ICU精准镇静 ppt课件
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Individual to each patient
Harper, et al.,1991 [25]
Carson, et al.,2006 [22]
Ramsay (assessed hourly)
Ramsay Ramsay Ramsay score Ramsay Ramsay Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma) Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)
精准镇静
目录
1
2 3 4 目前镇痛镇静存在的争议 如何制定镇静目标---根据器官功能？ 选用哪些指标进行器官功能评估？ 如何实施精准镇静？
重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步
程序化 镇静
2006年第 一个国内 指南
1990-1999 萌
浅镇静
2013年iPAD 指南
精准 ？ 镇静
2015年精准 医学
镇静评估方法
Modified Ramsay Modified Ramsay Modified Ramsay Modified Ramsay
镇静目标
Equivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation) 3-4 (5-6 = oversedation) 1-4 Individual to each patient
百度文库
MacLaren, et al.,2000 [35] Payen, et al., 2007 [43]
Modified Ramsay Multiple: most Commonly Ramsay, RASS,Sedation-Agitation scale
SAS SAS SAS SAS
4 Over-sedation defined as Ramsay 5-6, RASS -5 or –4, Sedation-Agitation scale 1- 2
• 12小时内不同意入组
• 其他
5例
8例
Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
对排除细则分析发现： 被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重
要脏器中一种或多种功能衰竭。
被排除患者和最终入选患者之间 最大的不同——器官功能不同
那被排除的患者镇静目标应该是什么？
目前已有研究采用了器官功能相关指标决定 镇静目标
文献来源
Critical Care 2014, 18:R122
SAS 4 with no or mild pain 4 1-3 3-4
Chinachoti, et al.,2002 [40] 2-3 (plus subjective nurse assessment) Karabinis, et al.,2004 [39] MacLaren, et al.,2007 [42]
2-5
2-3 Individual to each patient 4-5 2-4 / Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13 Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13
Anis, et al., 2002 [31], Hall, et al.,2001 [60]
MacLaren, et al.,2007 [42] Shehabi, et al.,2004 [2 Tallgren, et al.,2006 [3] Carrasco, et al.,1993 [26]
McCollam, et al.,1999 [23]
文献出处
Sandiumenge, et al., 2000 [36] Barr, et al., 2001 [34] Finfer, et al., 1999 [33] Richman, et al.,2006 [37]
到底如何制定镇静目标？
何时该深，何时该浅
一项以浅镇静为目标的相关研究
设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。 患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组
镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）
结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物 和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。
• 不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。 • 其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%
Crit Care. 2009;13(6):R204.
镇静观念不同导致镇静目标的差异很大
文献出处
Martin, et al.,2006 [30]
镇静评估方法
Ramsay scale
镇静目标
75%患者因各种原因被排除
入选标准：过去12h内插 管，预计机械通气超过 24h，需立即和持续镇静 主要排除标准： • 脑创伤 • 持续衰弱 • 肝功能衰竭 • 预期无法存活 • 药物过量 • 心率＜55次/分 • 平均动脉压＜55mmHg 55例 10例 11例 9例 8例 3例 4例
• 预期需要非去极化肌松药 4例
芽状态，美
国指南制定. 2003年 SARS .
2013年iPAD
指南
2015年
捆绑式 治疗
镇痛为先 的镇静
分层 镇静
一项镇痛镇静不当发生率的系统评价
该系统评价发现，各 研究中的“最佳镇静” 的定义差异很大，同 时评估方法差异也很 大。
Crit Care. 2009;13(6):R204.
镇静过度和镇静不足的发生率都很高
决定镇静目标的因素
深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60， FiO2≤50%，PEEP≤10 cmH2O；血流动力学稳 定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多 巴酚丁胺≤5μ g/kg/min或去甲肾上腺素 ≤2μ g/min） 深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼 吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg 停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞ 7.34，每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次 /min，Fio2＜0.5，PEEP＜6 cmH2O 呼吸和循环系 统功能
Harper, et al.,1991 [25]
Carson, et al.,2006 [22]
Ramsay (assessed hourly)
Ramsay Ramsay Ramsay score Ramsay Ramsay Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma) Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)
精准镇静
目录
1
2 3 4 目前镇痛镇静存在的争议 如何制定镇静目标---根据器官功能？ 选用哪些指标进行器官功能评估？ 如何实施精准镇静？
重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步
程序化 镇静
2006年第 一个国内 指南
1990-1999 萌
浅镇静
2013年iPAD 指南
精准 ？ 镇静
2015年精准 医学
镇静评估方法
Modified Ramsay Modified Ramsay Modified Ramsay Modified Ramsay
镇静目标
Equivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation) 3-4 (5-6 = oversedation) 1-4 Individual to each patient
百度文库
MacLaren, et al.,2000 [35] Payen, et al., 2007 [43]
Modified Ramsay Multiple: most Commonly Ramsay, RASS,Sedation-Agitation scale
SAS SAS SAS SAS
4 Over-sedation defined as Ramsay 5-6, RASS -5 or –4, Sedation-Agitation scale 1- 2
• 12小时内不同意入组
• 其他
5例
8例
Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
对排除细则分析发现： 被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重
要脏器中一种或多种功能衰竭。
被排除患者和最终入选患者之间 最大的不同——器官功能不同
那被排除的患者镇静目标应该是什么？
目前已有研究采用了器官功能相关指标决定 镇静目标
文献来源
Critical Care 2014, 18:R122
SAS 4 with no or mild pain 4 1-3 3-4
Chinachoti, et al.,2002 [40] 2-3 (plus subjective nurse assessment) Karabinis, et al.,2004 [39] MacLaren, et al.,2007 [42]
2-5
2-3 Individual to each patient 4-5 2-4 / Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13 Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13
Anis, et al., 2002 [31], Hall, et al.,2001 [60]
MacLaren, et al.,2007 [42] Shehabi, et al.,2004 [2 Tallgren, et al.,2006 [3] Carrasco, et al.,1993 [26]
McCollam, et al.,1999 [23]
文献出处
Sandiumenge, et al., 2000 [36] Barr, et al., 2001 [34] Finfer, et al., 1999 [33] Richman, et al.,2006 [37]
到底如何制定镇静目标？
何时该深，何时该浅
一项以浅镇静为目标的相关研究
设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。 患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组
镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）
结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物 和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。
• 不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。 • 其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%
Crit Care. 2009;13(6):R204.
镇静观念不同导致镇静目标的差异很大
文献出处
Martin, et al.,2006 [30]
镇静评估方法
Ramsay scale
镇静目标
75%患者因各种原因被排除
入选标准：过去12h内插 管，预计机械通气超过 24h，需立即和持续镇静 主要排除标准： • 脑创伤 • 持续衰弱 • 肝功能衰竭 • 预期无法存活 • 药物过量 • 心率＜55次/分 • 平均动脉压＜55mmHg 55例 10例 11例 9例 8例 3例 4例
• 预期需要非去极化肌松药 4例
芽状态，美
国指南制定. 2003年 SARS .
2013年iPAD
指南
2015年
捆绑式 治疗
镇痛为先 的镇静
分层 镇静
一项镇痛镇静不当发生率的系统评价
该系统评价发现，各 研究中的“最佳镇静” 的定义差异很大，同 时评估方法差异也很 大。
Crit Care. 2009;13(6):R204.
镇静过度和镇静不足的发生率都很高
决定镇静目标的因素
深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60， FiO2≤50%，PEEP≤10 cmH2O；血流动力学稳 定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多 巴酚丁胺≤5μ g/kg/min或去甲肾上腺素 ≤2μ g/min） 深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼 吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg 停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞ 7.34，每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次 /min，Fio2＜0.5，PEEP＜6 cmH2O 呼吸和循环系 统功能