[医学]病因学研究证据的评价

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华 西 泌 尿
UROHX
文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问 题，即进行“循证医学”实践。
评价证据
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强调同时评价这些证据的 真实性、 重要性、 与患者的直接关联性。
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华
西例
泌 尿
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女性、64岁
以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院
患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙 通道阻滞剂控制血压。
混杂因素的调整 调整前： RR=1.4（P=0.032） 调整多项导致基线不同的因素后： RR=1.7 （P=0.0005）
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华
西 病例对照研究
泌 尿 UROHX
Yes Exposed to the
treatment
Calcium No
antagonist
Adverse outcome cancer present absent
病因致病效应的生物学依据是否充分？
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华 西 泌 尿
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1、病因学研究是否采用了论证强度高的研究设 计方法？
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设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质
可行性
前瞻性
差
前瞻性
较好
回顾性
好
断面
好
前瞻/回顾 好
论证强度 ++++ +++ + + +/－
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华
西 主要内容
泌 尿
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这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用 钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞 剂的451例患者（1549人年）中，发生47例癌症， 几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分 别为 3.03%和2.17%，相对危险度为1.4。
暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用 了盲法？
观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的 病例？
病因学研究因果效应的先后顺序是否合理？
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华 西 泌 尿
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危险因素和疾病的发生之间有否剂量效应关系？ 病因学研究的结果是否符合流行病学的规律？
病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出 一致性？
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华
西 队列研究
泌 尿 UROHX
Yes Exposed to the
treatment
Calcium No
antagonist
Total
Adverse outcome cancer present absent Total
a
b
a+b
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+d+c
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华
西 队列研究
泌 尿
UROHX
a
b
c
d
retrospe ctively
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华 西 泌 尿
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入院率不同造成的偏倚
接触暴露的研究对象的入院机率高于未接触暴露 的研究对象
例：输精管结扎与前列腺癌
病例和对照应有同样的机会接触暴露
例：钙通道阻滞剂与癌症的关系的研究以癌 症病人为病例组，如果对照组中排除了冠心病的 患者，则可造成偏倚。
病因学研究证据的评价
四川大学、华西医院 魏强
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华 西 泌 尿
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日常生活中人民经常会因为某些新事物的介入而 产生疑问，是否会对人体产生不良影响？
医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险 因素与患者的发病有关？
通常情况下，任何治疗都可能产生程度不同的不 良反应。有关治疗不良反应的研究其实质是病因 学研究。这时，“因”是指引起不良反应的治疗措 施，病因学研究称为“暴露”，“果”是指不良反应 造成的后果。
入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、 三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。
在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿 瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
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华 西 泌 尿
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出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有 关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的抗高血 压药物？
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华 西 泌 尿
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但在同期的杂志，还刊出了编者按、读者来信、 专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论， 对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。
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华 西 泌 尿
UROHX 评价病因学研究证据的真实性
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华
西 一、评价病因学研究结果真实性的原则
泌 尿
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病因学研究是否采用了论证强度高的研究设计方 法？
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华 西 泌 尿
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研究二、 Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al. Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet, 1996,348: 493-497
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华
西 提出临床上需解决的问题
泌 尿
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吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？
问题词根：
吸烟+增加
疾病：
膀胱移行细胞癌
使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？
问题词根：
钙通道阻滞剂+增加
疾病：
癌症
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华
西 根据问题检索相关的最佳临床研究证据
泌 尿
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Fra Baidu bibliotek
研究一： Tripathi A, Folsom AR, Anderson KE. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women. Cancer, 2002, 95:2316-2323
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华 西 泌 尿
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适用于少见病、有很长潜伏期疾病的研究 时间短、省钱省力 对病人无害
由于非随机，暴露组的某些重要特征与非暴露组 不同。
混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危 险性比正常人大，那么， 在有关钙通道阻滞剂 与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混 杂因素。
基线的描述和混杂因素的调整
研究者不能主动控制暴露
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华 西 泌 尿
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基线的描述 暴露组（各种原因服用钙通道阻滞剂）中患有 糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露 组（未用钙通道阻滞剂）
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华
西 主要研究内容
泌 尿
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为了解吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系，该研究 于1986年纳入37459名55-69岁妇女，随访至1998 年，共11年、437516人年。吸烟人群发生69例膀 胱癌（143232人年），而不吸烟人群发生42例膀 胱癌（293284人年）。吸烟的相对危险度为5.49 （现在吸烟的）和2.10（既往吸烟的）。