[医学]病因学研究证据的评价
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第七章疾病病因的循证分析与评价
证据适用性的评价原则 1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否类似？ 2.你的患者发生疾病的危险性有多大？ 3.确定患者的喜好和希望解决的问题 4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
循证医学-五年制-7-病因证据的评价-2014
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
15
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR)
即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对 差值。 例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则绝对 危险降低率
ARR= |CER-EER| =15％一10％＝5％。
20
评价临床意义的效果指标
7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NNH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
NNH 1
1
ARI EER CER
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
21
评价临床意义的效果指标
8．相对危险度 (re1ative risk；RR) 用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率(如发
RAMBO: assessing bias
P
Recruitment bias
Allocation bias
E C Maintenance bias
T
O
Outcomes Measurement bias
2014/9/23
第三讲 EBM步骤（二）评价证据
13
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
P
Recruitment
Allocation
E
C
Maintenance
Blind or
O T
Objective outcomes measurement
RAMBO: assessing bias
‘strength of study’
病因研究及其评价
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
2.关联的时间顺序 3.逆转效应或终止效应 4.因素与疾病分布的一致性 5.关联的可重复性
第四节 因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准： 6.关联的剂量反应关系
肺癌死亡率（1 / 1 0 0 0 0 0 男性人年）
相对危险度
300
250
200
150
100
50 10
0 0
251
127 78
1-14
15-24
25+
每日吸烟支数
18 15.8 16
14
12
10.7
10
8
5.9
6
4.7
4
2
2
0 0
<5 5-9 10-14 15+
戒烟年数
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
7.关联的特异性 8.关联的生物学合理性 9.关联的类似性
因果关联的推断标准
病因推断
Causal inference
病因定义和病因模型
一、病因的定义
从流行病学的角度看，病因就是指那些能 使人群发病概率升高的因素。
流行病学中的病因一般称为危险因素(risk factor)，后者的含义就是使疾病发生的概率即 危险升高的因素。
二、病因模型
（一）生态学模型 1. 流行病学三角
宿主
病因研究的实例评价
幽门螺杆菌与十二指肠溃疡的关系 1.时间顺序的证据 队列研究显示，幽门螺杆菌感染在前，十二指肠 溃疡发生在后 2.关联强度的证据 OR超过10等 3.可重复性证据 4.合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随胃窦细胞 进入十二指肠，引起炎症，削弱黏膜 5.终止效应的证据 清楚幽门螺杆菌可促进溃疡愈合等
第八章-病因学研究证据的循证评价.
【案例】
该患者出现的无明显诱因心绞痛发作，是否 和近期布洛芬的服用有关？
病因学问题，如何回答？
第一节
基本概念
概 述
病因学研究证据评价的意义
病因概念的演变
鬼神、上帝、天意
人 水
迷信阶段
木 金
火 土
人
气
朴素唯物主义
活的传染物
人
生物学病因的萌芽
病原物
单病因学说
多病因学说
Lilienfeld的病因定义
（二）暴露因素与疾病间关联强度的精确度 如何？
除采用RR或OR值判断因果关联的强度外，还可采 用可信区间（confidence interval，CI）评价 关联强度的精确度，通常方法是计算RR或OR的 95%可信区间（95% CI），如果下限和上限值 不包括1.0，95%CI范围越窄，则其精确度高， 有统计学意义。
一、提出问题（PICO式问题）
P——patients or population（患者或人群）：首发心梗 的老年患者 I/E——intervention/exposure（干预措施/暴露因素） ：服用NSAIDs类药物（如布洛芬） C——comparison（对照）：未服用NSAIDs。 O——outcome（结局指标）：心梗复发或死亡的风险。
优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果多 因的探讨。 缺点：容易受到各类偏倚的影响。
实验性研究
实验性研究（Experimental study）是一种 可以施加干预措施，并可控制研究条件的 前瞻性的研究方法，通过比较给予不同干 预因素后实验组与对照组的结局，从而判 断干预措施对结局的影响。 随机对照试验（random controlled trials ，RCT）：研究对象随机分组 人为控制干预措施 ——因果关系论证强度最强
病因学研究证据的评价
03
病因学研究证据的评价标准
研究问题明确
总结词
病因学研究的前提是要明确研究问题。
详细描述
在进行病因学研究前，研究人员需要明确研究问题，包括研究的目的、重点和具体的研究内容。研究 问题的明确有助于保证研究的针对性和可操作性。
研究设计合理
总结词
合理的研究设计是病因学研究的基础。
详细描述
研究设计需根据研究问题和研究目标来制定，包括样本大小、研究方法、数据收集和分析方法等。研究人员需 要充分考虑各种因素，确保研究的科学性和可行性。
详细描述：研究终点是肺癌，需要确定研究过程中所涉 及到的肺癌类型和分期，以便更好地分析病因与疾病发 生发展的关系。
详细描述：在明确研究问题后，需要确定研究因素，即 与吸烟相关的各种因素，如吸烟年限、吸烟量、烟龄、 吸烟习惯等因素。
研究设计合理
总结词：设计合理
详细描述：针对这种病因学研究，需要采用多 种不同的研究设计和分析方法，以便更好地探 讨吸烟与肺癌之间的关系。
详细描述
可重复的研究结果意味着其他研究人员可以按照相同的方法和条件重复该研究，得到相同的结果。这是保证病 因学研究结果稳定性和可靠性的重要因素之一。
研究结果与现有知识相符合
总结词
符合现有知识体系的研究结果是病因学研究的必备要素。
详细描述
病因学研究结果应该与现有的知识体系相符合，否则就需要重新审视现有的理论和实践。同时，新的 研究成果也需要与现有的研究成果相互验证，促进知识的发展和进步。
实验性研究
包括临床试验和社区干预试验等，通过随机对 照试验等方法，控制潜在的混杂因素，明确因 果关系。
评价的目的和应用
评价目的
对病因学研究证据进行系统评价，以便更好地理解和应用这 些证据，为临床医学和公共卫生决策提供科学依据。
循证医学：第10章 病因和不良反应研究证据的评价与应用
是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联系的 强弱。例“吸烟与肺癌关系”
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
流行病学的评价标准
A1病因学研究证据的评价标准一、真实性1证据来自何种研究设计类型；2研究对象是否明确定义，组间可比性如何；3随访时间是否足够以至于结局得以出现，应答率高低；4研究结果是否满足病因推断标准。
（1）暴露是否先于结局存在；（2）关联是否存在剂量反应关系；（3）关联是否具有一致性；（4）关联是否具有可重复性（5）关联是否具有生物学合理性；（6）关联是否具有可逆性；（7）实验室证据（8）关联是否具有特异性。
二、重要性5关联的强度的大小；6关联强度的精确度高低。
三、适用性7自己关注的人群与证据中研究对象是否差异性；8自己关注的人群中该暴露因素的暴露比例。
A2循证医学对诊断性试验的评价原则一、诊断性试验是否具有真实性1是否用盲法将诊断性试验与金标准作过独立的对比研究2诊断性试验是否适当的疾病谱（spectrum）3诊断性试验的检测结果是否会影响到金标准的实施4若将该诊断性试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性二、诊断性试验是否具有重要性5通过该诊断性试验能否正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病6是否作了分层似然比的计算三、诊断性试验是否具有适用性7该诊断性试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测8我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率9检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理A3单个临床治疗性研究证据的评价一、真实性的分析与评价1.结果是否来自同期随机对照实验；2.研究对象的随访是否完全，并报告全部结果；3.随机分组的所有研究对象是否进行意向性治疗分析4.临床观察是否采用盲法；5.除研究因素外，组间的其他干预措施是否完全一致；二、重要性的分析与评价6.效应强度大小；7.效应精确大小；三、适用性的分析与评价8.自己的患者情况是否与研究证据中的患者情况相似；9. 自己所在机构是否具备获得该防治措施效果的医疗条件；10. 自己的患者应用该防治措施后是否利大于弊；11. 自己的患者对于该防治措施的价值取向与期望。
循证医学病因学及危险因素
25以上
吸烟与肺癌的剂量反应关系
3. 是否符合流行病学的规律？ 即：危险因素存在 该病的三间分布
例：反应停事件
▪ 时间：59年上市，60年销售量
60年底，61年初新生儿畸型 61年12月停售，62年下半年以后新 生儿畸型
▪ 地点：西德、 英国、
欧洲其他国家、美国
▪ 使用人群：医师、教师、工程师
4. 是否在不同的研究中反映出一致性？
本节重点
▪ 评价某一病因学研究是否符合因果关联的
判断标准主要有哪几条？
▪ 病因学研究中，因果关联的强度有哪些？
OR/RR/AR/NNH各代表什么意义？
▪ 医疗决策的依据有哪些？
▪ （四）判断因果关联的标准
1.因果效应的时向顺序是否正确？ 如：高血压和高血脂的因果关系 糖尿病和心血管疾病的因果关系
2. 剂量－效应关系是否存在？
随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾 病发生的危险性和严重程度亦相应增加。
251
死
亡
率
127
1/10
78
万
10
不吸烟 1~4
15~24
每日吸雪茄支数
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
循证医学
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
病因学研究设计与评价2016
密切关系，以及环境多样性和机体的遗传易感性。
生 机体 社
物
会
遗传内核
理化
2021/3/29 星期一
10
致病因素网：（web of causation)
疾病的发生受多种因素的影响 这些因素相互交错 各有前因后果 这种错综复杂的联系构成一个致病因素网
2021/3/29 星期一
11
直接病因或主因（ proximity of cause ）： 只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，具 有特异性。
③化学因素，如农药、化学药品、各种营养要素 等。
2021/3/29 星期一
19
（二）多病因概念 multiple-factorial etiology
一病多因(相乘、相加、拮抗), 一因多病, 多 因多病
弄清每个致病因素在致病中的作用强弱及 其相互关系,便于采取综合措施,打断病因链。 病因链Causal chain：一种疾病的发生常常 是多种致病因素先后或同时连续作用的结 果。
EF暴露组=
a/(a+b)
=(RR-1)/RR
其意义表示病因暴露组的这部分患者确为该病 因所致。
2021/3/29 星期一
36
4、总体的病因学分数：将病因暴露组的EF 乘以病因暴露组发病人数与患者总数之比 [a/(a+c)]所得的值，它表示在总体的发病 者中，这一部分患者确实与被研究的病因 有关。
2021/3/29 星期一
31
干预性研究：采取禁止生产、销售反应停， 教育孕妇停止服用反应停等措施，使海豹 肢畸形患儿发生率相应锐减。
基础试验研究：用小鼠、大鼠及猴子作动 物实验，结果均能发现致畸作用，而且猴 子的畸形综合症与人类相似。
2021/3/29 星期一
生 机体 社
物
会
遗传内核
理化
2021/3/29 星期一
10
致病因素网：（web of causation)
疾病的发生受多种因素的影响 这些因素相互交错 各有前因后果 这种错综复杂的联系构成一个致病因素网
2021/3/29 星期一
11
直接病因或主因（ proximity of cause ）： 只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，具 有特异性。
③化学因素，如农药、化学药品、各种营养要素 等。
2021/3/29 星期一
19
（二）多病因概念 multiple-factorial etiology
一病多因(相乘、相加、拮抗), 一因多病, 多 因多病
弄清每个致病因素在致病中的作用强弱及 其相互关系,便于采取综合措施,打断病因链。 病因链Causal chain：一种疾病的发生常常 是多种致病因素先后或同时连续作用的结 果。
EF暴露组=
a/(a+b)
=(RR-1)/RR
其意义表示病因暴露组的这部分患者确为该病 因所致。
2021/3/29 星期一
36
4、总体的病因学分数：将病因暴露组的EF 乘以病因暴露组发病人数与患者总数之比 [a/(a+c)]所得的值，它表示在总体的发病 者中，这一部分患者确实与被研究的病因 有关。
2021/3/29 星期一
31
干预性研究：采取禁止生产、销售反应停， 教育孕妇停止服用反应停等措施，使海豹 肢畸形患儿发生率相应锐减。
基础试验研究：用小鼠、大鼠及猴子作动 物实验，结果均能发现致畸作用，而且猴 子的畸形综合症与人类相似。
2021/3/29 星期一
病因学研究证据评价(例题)
1．因-果时相关系是否明确？
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
循证医学病因学研究证据的评价
通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
病因学及危险因素研究证据评价
通过定期评估病因和危险因素的 变化，公共卫生部门能够及时发 现健康状况的变化趋势，采取应 对措施。
在临床医学领域的应用
诊断和治疗方案制定
了解疾病的病因和危险因素有助于医生制定 更准确的诊断和个性化的治疗方案。
预防性医疗
通过对个体患者的病因和危险因素评估，医生可以 提供针对性的预防性医疗建议，降低患病风险。
引入先进的技术手段和设备，提高数据采集和分析的准确性和可靠性。
强化证据评价的规范化和标准化
制定和完善病因学及危险因素研究证据评价的标准和规范，确保评价结果的客观性和公正性。
加强评价人员的培训和资质认证，提高评价队伍的专业素质和水平。
THANKS
感谢您的观看
证据的评价标准
研究设计的合理性
评估研究设计是否科学、严谨， 是否能够得出可靠的结论。
偏倚风险的控制
评估研究过程中是否存在偏倚风 险，以及研究者是否采取措施控 制这些偏倚。
样本量和代表性
评估样本量是否足够大，研究人 群是否具有代表性，是否能够反 映目标人群的特征。
结局指标的可靠性
评估结局指标是否客观、准确、 可靠，是否能够反映研究目的。
促进个体健康
了解个体存在的危险因素，可以帮助个人采取健 康的生活方式和行为，降低患病风险。
Part
03
证据评价的方法和标准
证据的分级和分类
证据的分级
根据研究设计和结果质量，将证据分为不同级别，如一级证据为随机对照试验，二级证据为观察性研 究等。
证据的分类
将证据分为确定性、可靠性、有效性和安全性等方面，以便全面评估证据的质量。
Part
04
病因学及危险因素研究的应用
在公共卫生领域的应用
识别和评估健康问
在临床医学领域的应用
诊断和治疗方案制定
了解疾病的病因和危险因素有助于医生制定 更准确的诊断和个性化的治疗方案。
预防性医疗
通过对个体患者的病因和危险因素评估，医生可以 提供针对性的预防性医疗建议，降低患病风险。
引入先进的技术手段和设备，提高数据采集和分析的准确性和可靠性。
强化证据评价的规范化和标准化
制定和完善病因学及危险因素研究证据评价的标准和规范，确保评价结果的客观性和公正性。
加强评价人员的培训和资质认证，提高评价队伍的专业素质和水平。
THANKS
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证据的评价标准
研究设计的合理性
评估研究设计是否科学、严谨， 是否能够得出可靠的结论。
偏倚风险的控制
评估研究过程中是否存在偏倚风 险，以及研究者是否采取措施控 制这些偏倚。
样本量和代表性
评估样本量是否足够大，研究人 群是否具有代表性，是否能够反 映目标人群的特征。
结局指标的可靠性
评估结局指标是否客观、准确、 可靠，是否能够反映研究目的。
促进个体健康
了解个体存在的危险因素，可以帮助个人采取健 康的生活方式和行为，降低患病风险。
Part
03
证据评价的方法和标准
证据的分级和分类
证据的分级
根据研究设计和结果质量，将证据分为不同级别，如一级证据为随机对照试验，二级证据为观察性研 究等。
证据的分类
将证据分为确定性、可靠性、有效性和安全性等方面，以便全面评估证据的质量。
Part
04
病因学及危险因素研究的应用
在公共卫生领域的应用
识别和评估健康问
病因学研究证据的评价
xx年xx月xx日
病因学研究证据的评价
CATALOGUE
目录
引言系统评价和荟萃分析临床病例对照研究队列研究病例对照研究和队列研究的真实性和可靠性评价病因学研究证据的实际应用结论
01
引言
病因学研究的目的和意义
通过病因学研究，揭示疾病发生发展的原因和机制，为针对病因采取有效的干预措施提供科学依据，是疾病预防控制的基础和关键。
临床决策
病因学研究证据可以为临床决策提供依据，如诊断疾病、制定治疗方案和评估预后。以肿瘤为例，病因学研究证据可以帮助医生确定肿瘤的分期、扩散情况以及对特定治疗的反应，从而为制定个性化的治疗方案提供支持。
为预防和临床决策提供依据
VS
病因学研究证据可以揭示疾病的发病机制和关键病理过程，为新药研发提供潜在的靶点和作用机制。例如，针对肿瘤的病因学研究证据可以揭示特定基因突变或蛋白质作用异常在肿瘤发生发展中的作用，为开发新的抗癌药物提供靶点。
队列研究的优缺点
05
病例对照研究和队列研究的真实性和可靠性评价
病例对照研究的优点
病例对照研究的缺点
队列研究的优点
队列研究的缺点
研究设计类型对真实性和可靠性的影响
01
02
03
04
研究对象的纳入、排除和失访对真实性和可靠性的影响
研究对象的纳入
选择合适的纳入标准，保证研究对象的代表性。
研究对象的排除
病因学研究证据的评价方法和流程
02
系统评价和荟萃分析
系统评价
对某一特定问题的相关研究进行全面、系统的综述和评价，通常采用定量方法对研究结果进行综合分析和归纳。
荟萃分析
对已发表的研究结果进行再次统计分析，以获得更准确、全面的结论。
6第八章--病因与不良反应研究证据的评价与应用-1804
优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用， 有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
• 轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分
的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。 如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中
宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
生物 环境
社会 宿 环境 主
理化 环境 遗传内核
• 病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连 串相互连起来的因素构成病因链；
结核扩散
营养不 良心情 郁闷
卫生习惯不良
感染结核菌
机体抵抗力下降
患结核病
与病因相关的临床问题 • 例8-1：患者，女性78岁，以“跌倒1h”为主诉入院。患者
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
• 入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
近端病因 （proximal cause）
病因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
的风险？
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
• 轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分
的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。 如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中
宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
生物 环境
社会 宿 环境 主
理化 环境 遗传内核
• 病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连 串相互连起来的因素构成病因链；
结核扩散
营养不 良心情 郁闷
卫生习惯不良
感染结核菌
机体抵抗力下降
患结核病
与病因相关的临床问题 • 例8-1：患者，女性78岁，以“跌倒1h”为主诉入院。患者
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
• 入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
近端病因 （proximal cause）
病因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
的风险？
病因学研究证据的评价(例题)课件
该案例展示了如何对某疾病的病因研 究证据进行评价，包括研究设计的合 理性、样本的代表性、数据分析的准 确性等方面。
评估样本量是否足够大，样本是否具 有代表性，能否反映目标人群的特征 。
1. 研究设计
评价研究是否采用了恰当的设计，如 随机对照试验、队列研究或病例对照 研究，并考虑了研究目的和研究问题 的适应性。
案例二：某干预措施效果研究的证据评价
3. 对照组设置
4. 结局指标选择
分析对照组的设置是否合理，以及是否采 取了有效的控制措施。
评估结局指标的选择是否恰当，能否反映 干预措施的效果。
5. 数据收集与分析方法
6. 结果解释与结论
分析数据收集和分析方法是否科学可靠， 以及是否考虑了潜在的偏倚和混杂因素。
应用领域
病因学研究证据广泛应用于医学 、公共卫生、流行病学等领域， 为相关研究和决策提供科学依据 。
证据的局限性
偏倚与误差
病因学研究证据的收集和分析过程中可能存在偏倚和误差 ，如选择偏倚、信息偏倚和测量误差等，影响证据的真实 性和可靠性。
因果关系的推断难度
确定因果关系是病因学研究的难点之一，需要充分考虑时 间顺序、关联强度、一致性、生物合理性等因素，有时难 以得出确切结论。
定义与分类
定义
病因学研究证据是指通过科学方法收 集的关于疾病病因的信息，用于揭示 疾病发生、发展的原因和机制。
分类
病因学研究证据可以分为观察性研究 和实验性研究两类。观察性研究包括 横断面研究和队列研究，实验性研究 包括随机对照试验和类实验性研究。
证据的重要性与应用
重要性
病因学研究证据对于预防、诊断 和治疗疾病具有重要意义，有助 于制定公共卫生政策、临床指南 和个体化治疗方案。
循证医学-五年制-5-证据的评价-2010
研究结果的重要性
� 研究结果是否随时间改变 � 对预后估汁的精确性如何
研究结果的适用性
� 研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 � 研究结果是否能改变对患者的治疗决策
循证医学 证据的评价
教师 孙奕
五、评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分 析的基本原则
研究结果的真实性
� 是否根据随机对照试验进行的系统评价 � 在系统评价的“方法学”部分，是否描述了
研究结果的适用性
� 该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和 精确度如何
� 根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研 究，是否能判断你的患者的验前概率(pre-test probability)
� 研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 � 此研究证据是否可能改变你的患者患某种疾病的可能性
研究结果是否能改变你的患者的治疗
� 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致 研究结果不能应用
� 你的患者发生不良反应的危防性如何？从治疗中获得的利 益如何
� 你的患者对治疗措施的期望和选样如何？价值观如何是否 有备选的治疗措施
循证医学 证据的评价
教师 孙奕
二、评价诊断性试验研究证据的基本原则
第一节 概念
� 严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的鉴
别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可靠。如 果是真实可靠的话，要进一步评价临床医疗是否有重 要价值；如果既真实又有重要的临床价值，最后要看 这种(些)证据是否能适用于具体的临床实践，即是否 能应用于自己的病人的诊治实践以解决病坝实际问题。
循证医学 证据的评价
教师 孙奕
第二节 评价临床研究证据的重要性
一、评价临床证据的重要性 � 证据来源复杂 � 证据质量良莠不齐
� 研究结果是否随时间改变 � 对预后估汁的精确性如何
研究结果的适用性
� 研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 � 研究结果是否能改变对患者的治疗决策
循证医学 证据的评价
教师 孙奕
五、评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分 析的基本原则
研究结果的真实性
� 是否根据随机对照试验进行的系统评价 � 在系统评价的“方法学”部分，是否描述了
研究结果的适用性
� 该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和 精确度如何
� 根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研 究，是否能判断你的患者的验前概率(pre-test probability)
� 研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 � 此研究证据是否可能改变你的患者患某种疾病的可能性
研究结果是否能改变你的患者的治疗
� 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致 研究结果不能应用
� 你的患者发生不良反应的危防性如何？从治疗中获得的利 益如何
� 你的患者对治疗措施的期望和选样如何？价值观如何是否 有备选的治疗措施
循证医学 证据的评价
教师 孙奕
二、评价诊断性试验研究证据的基本原则
第一节 概念
� 严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的鉴
别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可靠。如 果是真实可靠的话，要进一步评价临床医疗是否有重 要价值；如果既真实又有重要的临床价值，最后要看 这种(些)证据是否能适用于具体的临床实践，即是否 能应用于自己的病人的诊治实践以解决病坝实际问题。
循证医学 证据的评价
教师 孙奕
第二节 评价临床研究证据的重要性
一、评价临床证据的重要性 � 证据来源复杂 � 证据质量良莠不齐
循证医学-证据评价的基本原则与方法-研
相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的，是否为你的患者所 关心的问题？对患者的健康有无直接的影响？ 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例 如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中患者 偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力； 但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢 体的肌力是否改善、能否活动，因此该研究提供的信息并不 是你的患者所关心的问题。
举例
原文题目：《肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎60例》，慢性 乙型肝炎病人随机分为两组，治疗组60例，接受肝炎灵与丹参注射液 联合治疗，对照组44例，接受肌苷、维生素C的治疗，两组在性别、 年龄、病程、病情等方面均无显著性差异。比较两组肝功能指标恢复 正常率，得出结论：两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作
分析：根据常识，动物的进食量对体重的增长具有重要作用，如 果不同组小鼠进食量不同，即使分析出各组小鼠体重增加量不同， 仍不能说明单是酒精的作用。 应在实验设计时，结合专业知识，考虑重要的非实验因素对 实验结果可能带来的影响，以免因考虑不周，到实验结束时无法 弥补而导致整个实验的失败。本资料在实验设计时，应考虑小鼠 进食量不同对体重增加量可能带来的影响，在实验时记录小鼠每 天的进食量，这样可通过协方差分析，消除各组小鼠进食量不同 所造成的影响，从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加 量的影响。
用。
从文中可以看出，原作者的目的是想通过两药合用看是否能增加 单用药的疗效，但对照组却选择了不相干的肌苷和维生素治疗。即使 通过分析治疗组比对照组疗效好，也不能得出两药合用比单用其中一 种药疗效好的结论，因为原作者对对照组的处理与实验设计的目的不 符，并没有用单用肝炎灵作为对照。结论仅是作者的主观臆断，是没 有说服力的。
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华
西 队列研究
泌 尿 UROHX
Yes Exposed to the
treatment
Calcium No
antagonist
Total
Adverse outcome cancer present absent Total
a
b
a+b
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+d+c
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华
西 队列研究
泌 尿
UROHX
病因致病效应的生物学依据是否充分？
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华 西 强度高的研究设 计方法？
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华 西 泌 尿
UROHX
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质
可行性
前瞻性
差
前瞻性
较好
回顾性
好
断面
好
前瞻/回顾 好
论证强度 ++++ +++ + + +/－
入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、 三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。
在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿 瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
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华 西 泌 尿
UROHX
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有 关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的抗高血 压药物？
病因学研究证据的评价
四川大学、华西医院 魏强
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1
华 西 泌 尿
UROHX
日常生活中人民经常会因为某些新事物的介入而 产生疑问，是否会对人体产生不良影响？
医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险 因素与患者的发病有关？
通常情况下，任何治疗都可能产生程度不同的不 良反应。有关治疗不良反应的研究其实质是病因 学研究。这时，“因”是指引起不良反应的治疗措 施，病因学研究称为“暴露”，“果”是指不良反应 造成的后果。
h
华
西 提出临床上需解决的问题
泌 尿
UROHX
吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？
问题词根：
吸烟+增加
疾病：
膀胱移行细胞癌
使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？
问题词根：
钙通道阻滞剂+增加
疾病：
癌症
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华
西 根据问题检索相关的最佳临床研究证据
泌 尿
UROHX
研究一： Tripathi A, Folsom AR, Anderson KE. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women. Cancer, 2002, 95:2316-2323
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华
西 主要内容
泌 尿
UROHX
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用 钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞 剂的451例患者（1549人年）中，发生47例癌症， 几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分 别为 3.03%和2.17%，相对危险度为1.4。
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华 西 泌 尿
UROHX
但在同期的杂志，还刊出了编者按、读者来信、 专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论， 对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。
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华 西 泌 尿
UROHX 评价病因学研究证据的真实性
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华
西 一、评价病因学研究结果真实性的原则
泌 尿
UROHX
病因学研究是否采用了论证强度高的研究设计方 法？
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华
西 主要研究内容
泌 尿
UROHX
为了解吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系，该研究 于1986年纳入37459名55-69岁妇女，随访至1998 年，共11年、437516人年。吸烟人群发生69例膀 胱癌（143232人年），而不吸烟人群发生42例膀 胱癌（293284人年）。吸烟的相对危险度为5.49 （现在吸烟的）和2.10（既往吸烟的）。
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华 西 泌 尿
UROHX
适用于少见病、有很长潜伏期疾病的研究 时间短、省钱省力 对病人无害
混杂因素的调整 调整前： RR=1.4（P=0.032） 调整多项导致基线不同的因素后： RR=1.7 （P=0.0005）
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华
西 病例对照研究
泌 尿 UROHX
Yes Exposed to the
treatment
Calcium No
antagonist
Adverse outcome cancer present absent
暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用 了盲法？
观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的 病例？
病因学研究因果效应的先后顺序是否合理？
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华 西 泌 尿
UROHX
危险因素和疾病的发生之间有否剂量效应关系？ 病因学研究的结果是否符合流行病学的规律？
病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出 一致性？
由于非随机，暴露组的某些重要特征与非暴露组 不同。
混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危 险性比正常人大，那么， 在有关钙通道阻滞剂 与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混 杂因素。
基线的描述和混杂因素的调整
研究者不能主动控制暴露
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华 西 泌 尿
UROHX
基线的描述 暴露组（各种原因服用钙通道阻滞剂）中患有 糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露 组（未用钙通道阻滞剂）
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华 西 泌 尿
UROHX
文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问 题，即进行“循证医学”实践。
评价证据
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华 西 泌 尿
UROHX
强调同时评价这些证据的 真实性、 重要性、 与患者的直接关联性。
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华
西例
泌 尿
UROHX
女性、64岁
以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院
患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙 通道阻滞剂控制血压。
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华 西 泌 尿
UROHX
研究二、 Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al. Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet, 1996,348: 493-497
a
b
c
d
retrospe ctively
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华 西 泌 尿
UROHX
入院率不同造成的偏倚
接触暴露的研究对象的入院机率高于未接触暴露 的研究对象
例：输精管结扎与前列腺癌
病例和对照应有同样的机会接触暴露
例：钙通道阻滞剂与癌症的关系的研究以癌 症病人为病例组，如果对照组中排除了冠心病的 患者，则可造成偏倚。