慢性心力衰竭患者的肾功能损害观察

慢性心力衰竭患者的肾功能损害观察
李国富1，田志2，梅霞2
1：重庆市铜梁县人民医院心内科（402560）
2：重庆市中山医院心内科（400013）
【摘要】目的观察慢性心力衰竭患者不同心功能阶段的肾功能损害情况。

方法将155例慢性心力衰竭患者分为心衰A-D阶段，A阶段为A组（78例），B阶段为B组（42例），C、D阶段为C组（35例），检测各组患者肾小球滤过率、尿蛋白/尿肌酐和24小时尿白蛋白含量。

结果B、C组肾小球滤过率较A组低（p＜0.01），B、C组24小时尿白蛋白含量和尿蛋白/尿肌酐较A组高（p＜0.01）；24h尿白蛋白含量与尿蛋白/尿肌酐（P/C）的相关性比较，r=0.561，p<0.05。

结论慢性心力衰竭患者早期阶段已出现肾功能损害，尿蛋白/尿肌酐比值能早期反映肾损害。

【关键词】心力衰竭；肾损伤；早期阶段
Comparison of renal function betwean different stages in chronic heart failure patients
【Abstract】Objective Observe renal function in different stages of chronic heart failure patients.Methods Divide 155 inpatients of cardiology department into A-D stages,A stage for A group,B stage for B group,C-D stage for C group,detect glomerular filtration rate(GFR) 、proteinuria/urine creatinine（P/C）and 24 hour urinary albumin.Results GFR of B、C group is lower than A group（p＜0.01）. 24 hour urinary albumin and P/C of B、C group is higher than A group(p＜0.01)；24 hour urinary albumin had positive correlation with P/C significantly（r=0.561，p<0.05）.Conclusions Renal injury exists in early stage of chronic heart failure, P/C can reflect renal injury in early stage.【Kew words】: Heart failure; Renal injury; early stage
慢性心力衰竭（CHF）作为一种临床综合征，不仅表现为心功能的减退，由于体内神经内分泌机制的激活，还常伴有其他器官的异常。

CHF病人中63%存在轻微肾功能受损，20%存在中等或严重的肾功能不全。

本研究通过检测CHF患者各阶段患者肾功能指标，观察心力衰竭各临床阶段的肾功能情况。

1对象与方法
１.１对象：
选择2009年10月至2010年10月在我院心内科住院患者共155例，其中男性86例，女性69例，年龄46岁～85岁，平均51±8.7岁。

其中冠心病85例，风湿性心脏病28例，老年性心瓣膜病35例，扩张性心肌病7例。

入选患者排除肾小球肾炎、间质性肾炎、梗阻性肾病、肾动脉狭窄、自身免疫性疾病、病毒性肝炎、全身感染性疾病、肿瘤、糖尿病等伴发疾病。

１.２分组及方法：
根据2001年美国ACC/AHA《成人慢性心衰诊疗指南》心衰阶段划分标准[1]，将患者从具有危险因素、心脏结构出现改变但没有临床症状、临床心衰到顽固性心衰发生发展的全过程，即A、B、C、D四个阶段，而既往对心力衰竭合并肾功能损伤的研究多基于纽约心功能分级，针对上述C、D阶段。

将155例患者分为A、B、C、D四阶段。

A阶段为A组（78例），B阶段为B组（42例），C、D阶段为C组（35例）。

入选患者行心电图、心脏彩超、胸片检查，肾功能指标检验肾小球滤过率(GFR)、24h 尿白蛋白含量以及随意尿测定尿蛋白/尿肌酐（P/C）。

测定尿蛋白及肾功能使用日本生产的Roche Modular全自动生化检测仪，试剂由公司提供。

肌酐测定为苦味酸法。

肾小球滤过率（GFR）计算公式为：GFR=175×血肌酐-1.234×年龄-0.179（女性×0.79）。

１.３统计学方法：
x 表示，P/C、24小时尿蛋白定量呈非正态数据用SPSS17.0软件分析，计量资料用s
分布，对原始数据取自然对数后进行方差分析，相关性分析采用pearson相关分析。

p＜0.05为统计学上有差异，p＜0.01为统计学上有显著差异。

2结果
2.1 各组间肾小球滤过率水平C组＜B组＜A组，24小时尿白蛋白含量和P/C 比较，C组＞B组＞A组，p＜0.01，见表1.
表1 组间GFR、P/C与24h尿白蛋白含量的比较
组别例数GFR(ml/min*1.73m2) 24h尿白蛋白含量（ug/ml）P/C(g/g·cr) C组3571.0±2.4 24.2±5.2 1.26±0.40 B组4280.2±4.310.2±3.2 1.03±0.45 A组78105.2±5.0 4.2±2.10.88±0.39 F值17.91512.05015.584
P值＜0.0010.002＜0.001
2.2 24h尿白蛋白含量与随意尿测定尿蛋白/尿肌酐（P/C）的相关性比较，r=0.561，p<0.05。

3 讨论
慢性心力衰竭患者因为心脏器质性疾病激活体内神经内分泌系统，进一步通过肾素血管
紧张素系统（RAS）使肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球系膜细胞增生，滤过孔径增加，使血浆蛋白随尿排出。

早期心衰阶段即可出现肾功能损害，而肾功能损害又可以进一步加重心衰的程度；肾功能不全已成为慢性心衰患者死亡的一个独立危险因子[2]。

微量白蛋白尿(MAU)是心血管疾病独立危险因素[3]，只有肾脏发生了亚临床的结构和功能改变，才会出现MAU，如不及早进行干预，进一步发展可加重器官损害。

正常人尿中的蛋白含量极其微量，尿蛋白持续增多通常是肾损害的标志。

24小时尿蛋白定量长期以来一直作为评估尿蛋白排泄量的金指标，但是收集24小时尿标本费时并且繁琐，美国K/DOQI推荐晨尿或随意尿P/C评估24小时尿蛋白定量[4]，尿蛋白和肌酐在水中溶解性很好，它们在尿中的稀释程度是相似的，如果一天中肌酐的排泄相对恒定，随机尿中的蛋白-肌酐比值将反映尿蛋白的排泄。

多位作者报道随意尿P/C比值与24小时尿蛋白测定有很高的相关性[5、6]。

本研究发现，慢性心力衰竭患者在B阶段，即心脏发生器质性改变但尚未出现明显临床症状时，就已经出现肾功能损伤，表现为GFR下降、以及24小时尿白蛋白含量和P/C升高。

随着心衰的进一步发展，在患者出现明显临床症状的C、D阶段，上述指标进一步恶化，A阶段相比有统计学意义。

这说明在器质性心脏病早期阶段，已开始出现肾脏损害，并且随着心力衰竭的发展，肾损害进一步加重。

而尿蛋白/尿肌酐（P/C）与24小时尿白蛋白含量测定比较，具有明显正相关，差异有统计学意义，与其他作者的临床报道符合，而前者具有简单、方便的优点。

因此，对于器质性心脏病患者，我们可以早期检测尿蛋白/尿肌酐（P/C）以发现早期肾损伤，为我们制定心脏病患者的治疗方案提供依据，同时它也可以作为随访指标方便医生了解患者的肾功能。

参考文献
[1] Hunt SA,Baker,DW,Chin ML,et al:Report of ACC/AHA Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult[J]. Circulation,2001,104:2996.
[2]黄君富,夏涵,府伟灵.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在慢性心力衰竭患者肾功能评估中的临床意义[J].重庆医学,2009年38(10)1193-1194
[3] Daniel E,Forman DE, Butler J, et a1.Predictors at Admission,and Impact of Worsening Renal Function Among Patients ospitalized With Heart Failure.Journal of the American College of Cardiology Vol. 2004;43, No. 1.
[4] Smith GL，Lichtman JH,Bracken MB,et aL.Renal impairment and outcomes in heart
failure:Systematic review and meta analysis.J Am Coll Cardiol 2006;47:1987-96.
[5] 夏邦俊,袁先琢,张祥宝 .慢性心力衰竭患者肝功能损伤、肾功能不全发生率及其与心力衰竭严重程度的关系[J].实用医学杂志,2009,25(4):580-581
[6] Ronco C, Haapio M, House AA, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-1539.。