杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

杭州市基本医疗保障违规行为处理办法第一条为保证基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内发生的违反基本医疗保障制度规定的行为，依照本办法处理。

本办法所称基本医疗保障制度，包括城镇职工基本医疗保险制度（含农民工医疗保险）、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和医疗困难救助制度。

第三条市劳动保障行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。

各区、县（市）劳动保障行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。

各级医保经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作。

卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品监管、教育、工商、审计、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

劳动保障行政部门可以委托本统筹地区的医保经办机构，对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保障服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保障制度规定的行为进行调查和处罚。

第四条参加基本医疗保障的单位（以下简称用人单位）伪造证明、提供虚假证明或虚报、重报医疗费的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门对用人单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款。

第五条基本医疗保障参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行
为之一的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款：
（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借给他人使用，或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的；
（二）伪造或冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊的；
（三）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的医疗服务的；
（四）变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的；
（五）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；
（六）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

第六条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并按其违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，扣除其当月申请拨付的医疗费外，情节严重的，由劳动保障行政部门对其法定代表人和直接责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款，情节特别严重的，由劳动保障行政部门并处取消其定点医疗机构资格：（一）诊治、记账时不校验基本医疗保障证（卡）的；
（二）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的；
（三）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；
（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；
（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；
（七）由于价格违法行为造成基本医疗保障基金损失的；
（八）不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；
（九）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；
（十）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；
（十一）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

定点医疗机构及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保障基金的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构资格。

第七条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并按其违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，扣除其当月申请拨付的医疗费外，情节严重的，由劳动保障行政部门对其法定代表人和直接责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款，情节特别严重的，由劳动保障行政部门并处取消其定点零售药店资格：（一）不校验基本医疗保障证（卡）的；
（二）不按处方规定配（售）药品、药械，或超剂量配（售）药品、药械的；
（三）将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的；
（四）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；
（五）不执行价格管理部门规定的药品、药械或医用材料价格，造成基本医疗保障基金损失的；
（六）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；
（七）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

定点零售药店及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保障基金的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店资格。

第八条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款，并依法给予行政处分：（一）未按规定将基本医疗保障费转入参保人员个人账户和相关基金（资金）账户的；
（二）擅自减免或未按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费的；
（三）擅自更改基本医疗保障标准或不按规定执行基本医疗保障基金支付标准的；
（四）故意延迟支付定点医疗机构、定点零售药店应拨款项的；
（五）利用职务和工作之便谋取私利的；
（六）因工作失职或违反纪律造成基本医疗保障基金损失的；
（七）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

第九条劳动保障行政部门和其他有关行政管理部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管部门、监察机关依法追究其行政责任。

第十条违反基本医疗保障制度规定的行为，涉及其他法律、法规规定的，由有关部门依法处理。

第十一条鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。

对举报属实且提供的线索未被主管部门掌握，并为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或个人，由劳动保障行政部门按有关规定给予奖励，并为其保密。

第十二条本办法自公布之日起施行。

杭州市人民政府2003年11月30日杭州市人民政府令第199号发布、2004年11月30日杭州市人民政府令第217号修改的《杭州市城镇基本医疗保险办法》同时废止。