特种设备作业人员考核申请表2013
特种设备作业人员资格申请表模板
姓名
性别
(照片)
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号工ຫໍສະໝຸດ 作简历相
关
资
料
□身份证明(复印件1份)
□学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用
人
单
位
意
见
(申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)：年月日
本人申明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备安全管理人员考核申请表参考模板范本
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
学历证明（毕业证复印件，1份）
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：1、“安全教育和培训证明”由培训机构提供；“实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
2、报考A5-起重机械、A8场内机动车辆安全管理专业还需提交体检报告。
市区街道
联系电×
是否委托考试机构办理取证手续：是否
工作简历
自20年月至20年月至今一直在从事特种设备安全管理相关辅助工作，并从事的实习操作。
安全教育培训和实习情况
20年月至20年月参加深圳市质量技术监督培训中心主办的特种设备安全管理员安全教育和培训，20年月至20年月在
从事安全备安全管理人员考核申请表
姓名
性别
通信地址
学历
邮政编码
照片
SF证号
移动电×
申请考核
作业种类
特种设备
安全管理
申请考核
作业项目
□A4-电梯 □A5-起重机械 □A8-场内机动车辆
□A3-锅炉压力容器压力管道安全管理（额定工作压力≥3.8MPa的蒸汽锅炉、长输压力管道除外）
用个人单位
单位联系人
单位地址
特种设备作业人员资格申请 表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
学历证明（毕业证复印件1份）
体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
特种设备作业人员资格申请表
特种设备作业人员资格申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。
特种设备作业人员考试申请表填写示例
年月日
需要提供
相关材料
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
XXXXXX
单位地址
.莆田市XXXXX县（区）XXXX镇XXXX村
是否委托考年至今莆田XXXXX公司。
培训情况
XXXX年——XXXX年参加XXX培训取得XX证书
用人单位或申请人意见（必须填）
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
申请人（签字）：日期：年月日
附 录 A
申请人姓名
XXXX
性别
男
二寸红底彩照
通信地址
.莆田市XXX县（区）XXX镇XXX村
文化程度
中专
邮政编码
362000
身份证号
XXXXXX
联系电话
（手机）
XXXXXXX
申请考核
作业种类
电梯管理人员
申请考核作业
项目及代号
A4
用人单位组织机构代码
XXXXXXX
单位
联系人
XXXXXX
联系电话
（手机）
特种设备焊接操作人员考试申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照
片）
申请考试性质
□首次考试口重新考试口补考口增项口抽考
身份证件号
文化程度
通讯地址
邮政编码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（如有，需填写）
用人单位地址
（如有，需Байду номын сангаас写）
单位联系人
（如有，需填
写）
联系电话
是否委托考试机构申请办理取证手续：口是口否
工作简历
相关资料
口身份证明（复印件1份）；
口学历证明（毕业证复印件1份）；
口医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（1份）；
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月曰
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员考试申请资料
欢迎阅读特种设备作业人员考试申请资料填写说明及样表一、申请表填写1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改；2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；2、身份证复印件需双面复印；3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
声明：本单位对该同志参加安全教育培训情况的真实性负责。
单位：（公章）2016年4月10日本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明实习证明李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本单位桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。
该同志实习期间熟练掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业的理论知识和实际操作技能。
本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员健康证明李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应的工作。
特此证明。
特此证明。
单位负责人：李红明联系电话：3333333声明：本单位对以上学历证明真实性负责。
学校：（公章）2016年4月10日本证明适用于复审人员工作未中断、无违章证明工作未中断、无违章证明李小明同志从2010年5月1日至今，一直在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故，无违章作业等不良记录。
特种设备作业人员考核申请表(盖公章)
□实习证明（1份）
□体检报告（申请场（厂）内专用机动车辆作业项目1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：（手写）年 月 日
特种设备作业人员考核申请表
姓历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
G2
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证明(复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张)
□学历证明（毕业证复印件，2份)
深圳特种设备作业人员考试申请表
□Q8-流动式起重机司机（正面吊）
□Q8-流动式起重机司机（汽车吊）
□Q8-流动式起重机司机（轮胎吊）
是否委托考试机构申请办理领证手续：是否
工作简历
年月至今在本单位从事起重机械作业相关实习工作。
安全教育培训和实习情况
申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历
深圳市特种设备作业人员考试申请表Fra bibliotek姓名性别
照片
2寸
白底彩照
通信地址
学历
邮政编码
518000
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械
作业
申请考核作业项目（代号）
□Q2-电气安装维修（安装除外）
□Q3-指挥
□Q4-桥门式起重机司机(岸桥除外)
□Q5-塔式起重机司机
□Q6-门座式起重机司机
□Q7-缆索式起重机司机
相关资料
身份证明（复印件，2份）
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
学历证明（毕业证复印件，2份）
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
体检报告（厂车、起重机械、锅炉水处理需提供相关医院报告1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备安全管理人员和作业人员资格认定申请表
安全教育培训
和实习情况
1.申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要。
2.申请人经过本单位安全教育和培训成绩合格。
3.申请人在本单位已有3个月以上申请项目的实习经历，现已具备独立操作能力。
（公章）
相关材料
□身份证（复印件:1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底、2张）
□毕业证书（复印件）或学历证明(原件）（1份）
特种设备安全管理人员和作业人员资格认定申请表
申请人姓名
性别
贴照片处
出生年月
文化程度
身体健康状况
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目（代号）
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托包头市特种设备检验所培训： □是 □否
是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否
工作简历
自年月至年月 在公司资料的真实性负责。
申请人（签字）: 日期:
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训成绩合格，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表填写示例
附录A特种设备作业人员考试申请表填写示例
是否委托考试机构办理取证手续：是□否
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
（公章）
年月日
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：年月日。
特种设备作业人员考核申请表(填写说明)
特种设备作业人员考核申请表（填写说明）报名须知1、本表自2013年6月1日实施，本表不适用于特种设备焊接作业。
2、《特种设备作业人员考核申请表》一份，附身份证明复印件、学历证明（毕业证复印件）、安全教育和培训证明原件、实习证明原件各1份、2寸正面免冠白底彩色照片2张，锅炉水处理人员（G4\G5）还需附医院出具的本年度能体现矫正视力正常、无色盲的体检报告原件1份。
3、安全教育和培训证明由用人单位或有关专业培训机构提供，安全教育和培训课时要符合考核大纲规定的课时，格式可参照附件《安全教育和培训证明》。
4、实习证明由用人单位或者有关专业培训机构提供，实习证明要符合考核大纲要求，与申请项目一致，格式可参照附件《实习证明》。
5、(一)申请取得叉车相应项目《特种设备作业人员证》的维修人员，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》；(二)申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》。
6、填表说明及证明材料格式仅供参考。
安全教育和培训证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求，具有相应的安全技术知识与技能，符合申请考核作业项目的考核大纲要求。
特此证明（公章）年月日实习证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
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姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作
简历
安全
教育
培训
和
实习
情况
(公章)
相关
材料
□身份证明（复印件，2份）
□照片（近期1寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历Байду номын сангаас明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。