对侧乳房菱形皮瓣修复乳腺癌术后局部复发一例报道

对侧乳房菱形皮瓣修复乳腺癌术后局部复发一例报道
作者：梁志徐立成巩立国臧红艳李淑艳郝经光
来源：《中国美容医学》2013年第02期
乳癌术后局部复发病灶常需要手术切除，对于术后较大胸壁缺损，往往深达肋骨表面，关闭切口有一定困难。

我科于2012年7月对1例乳癌术后胸壁局部复发患者，施行病灶清除术后，应用对侧乳房局部菱形皮瓣转位，修复胸壁缺损，获得了满意效果，现报道如下。

1 资料和方法
1.1临床资料：某女，57岁，右乳腺癌术后4年余，右胸壁复发伴破溃半个月入住我科。

既往高血压病史10年，糖尿病史5年。

该患者4年余前行右乳癌改良根治术，术后切口延迟愈合，切口近胸骨端出现切口瘢痕。

瘢痕逐渐生长，突出皮肤表面，范围逐渐扩大。

近半年来，右胸壁瘢痕处出现牵涉痛，平卧位时明显。

近半个月瘢痕中心处局部破溃，破溃、结痂反复出现，查体：右乳房缺如，右胸壁可见斜行手术切痕，近胸骨端可见瘢痕疙瘩，中央结痂，范围约5cm×7cm，与胸壁固定。

左乳房下垂，未及明显肿块。

全身辅助检查未见远处转移。

临床诊断：右乳腺癌术后局部复发。

1.2术前设计：胸壁复发灶较大（5cm×7cm），切除还应包括周围1～2cm正常皮肤，以防切缘肿瘤细胞残留。

术前画线，拟切除范围呈菱形（9cm×7cm），胸壁缺损范围大，切缘皮肤无法直接拉拢缝合，由于对侧乳房下垂，皮肤松弛且移动度好，故应用对侧乳房局部菱形皮瓣转移，修补术后的胸壁缺损。

各点分别标记为AA'BB'。

1.3手术操作：①患者仰卧位，全身麻醉，常规消毒、铺巾；②按术前画线切开皮肤、皮下组织，从周围向中心剥离瘢痕组织，中心处瘢痕与胸壁深层肋软骨粘连，在骨膜浅面切除之，仔细止血；在左乳房皮肤设计V形转移皮瓣，蒂部位于左乳内上象限，蒂部宽度与皮瓣长度比例为1：2，保证转移皮瓣血供，切开转移皮瓣；③掀起皮瓣并进行修整，保持皮瓣厚度1～1.5cm，皮下血管网完整。

将皮瓣转移至胸壁缺损处；④低位放置引流，经皮戮孔引出，固定引流管。

清点纱布器械无误后，转移皮瓣与胸壁缺损皮肤边缘逐层缝合，供区皮肤直接拉拢缝合。

1.4术后情况：术后换药见转移皮瓣血运良好，创面愈合满意，于术后第8天拔除引流管。

切口愈合情况，除B'-A'连线近B'端局部皮缘缺血致切口裂开外，其余切口愈合良好，切口裂开处经换药、控制血糖后愈合。

术后病理报告：送检皮肤组织、皮下组织中见癌组织浸润，结合临床考虑来自乳腺，局灶累及皮肤，切缘未见明显癌组织。

2 讨论
乳腺癌局部复发指手术治疗后胸壁和/或区域淋巴结复发，发生率5%～30%。

对乳癌局部复发的治疗使用手术切除、放射治疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗[1]。

生存期治疗组比未治疗组显著延长[2]。

对于复发灶孤立包块型且无远处转移患者适合病灶清除，切除应包括周围1～2cm正常皮肤，以防切缘肿瘤细胞残留。

此病例病灶广泛切除，病理回报皮肤切缘未见明显癌组织，说明切除范围足够大。

胸壁缺损的修复有多种方法，局部创面直接拉拢缝合、植皮、周围局部皮瓣转移、胸三角岛状皮瓣转移以及肌皮瓣转移覆盖等[3-5]。

局部皮瓣修复的特点就是颜色、质地和功能均与原部位组织相近，术后外形满意度高[6]。

该例患者对侧乳房下垂，皮肤松弛且移动度好，应用局部皮瓣转移，修补切除后胸壁缺损简便易行、安全可靠，同时可以改善对侧乳房下垂，故采用局部菱形皮瓣转移修补胸壁缺损。

菱形皮瓣（rhomboid skin flap）首先由原苏联学者林伯格（Limberg AA，1946）提出，即在梭形或菱形缺损的一边设计一个菱形皮瓣，正好可转移至菱形缺损区。

后经Dufourmental进行改良，使所需转移的角度变小，转移后的张力也减小，适用于局部缺损的修补[3]。

为保证皮瓣血运，蒂部宽度与皮瓣长度比例为1：2，且保持皮瓣厚度1～1.5cm，保证皮下血管网完整，术后皮瓣血供良好。

该病例术后局部皮缘坏死、切口裂开与糖尿病因素、切口张力略高以及在近B'处附加切除原引流管口处瘢痕，影响局部皮瓣血运等因素有关，经换药、控制血糖后愈合。

综上所述，对于胸壁缺损的修复，应用对侧乳房局部菱形皮瓣转移是一种有效的方法，术前应精确设计手术切口，保证转移后皮瓣张力足够小，而且术前应充分考虑患者各种因素，以保证局部皮瓣转移成功、术后顺利愈合。

[参考文献]
[1]Grown JP，Gordon N.H，Antunez A.R，et al.Local-regional breast cancer recurrence following mastectomy[J]. Arch Surg，1991，126：429-432.
[2]陈尔东，朱崇太.乳腺癌复发和预后[J]. 中国肿瘤临床，1990，17（3）：167-168.
[3]王伟.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：79-851.
[4]李小静，宁金龙，张林，等.应用对侧胸三角岛状皮瓣即期修复胸壁乳腺癌术后再发病灶[J].中华显微外科杂志，2004，27（3）：221-222.
[5]胡寅，马来祥.背阔肌（肌）皮瓣在胸壁缺损畸形修复中的应用[J].南京医科大学学报，2006，26（7）：598-599.
[6]王燕，李强，李森恺，等.局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面[J].中国美容医学，2010，19（5）：629-631.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-10-29 编辑/何志斌。