2006 ADA EASD专家共识
ADA专家共识解读
ADA/EASD 共识声明
Diabetes Care 31:1-11,2008
2008年10月22日隆重公布
意义
糖尿病领域的重磅炸弹
不是指南
影响力不差于指南
对未来中国指南会产生重大影响 对各种治疗药物重新洗牌
目录
背景 血糖控制目标
抗高血糖药物的评价及选择
共识制定依据
临床研究
缺乏不同类别降糖药物或特定联
合治疗方案的直接对比
临床经验
药物的收益、风险、价格等
目录
背景 血糖控制目标 抗高血糖药物的评价及选择 初始治疗及方案调整路线图
总结
各学会推荐的HbA1c控制目标
HbA1c ADA EASD IDF 7.0% 6.5% 6.5%
HbA1c正常上限 6.1%（均值±标准差 5 ±2%） 7%超过非糖尿病者的均值4SD
控制目标共识
当HbA1c≥7.0%，应立即启动治疗
或改变治疗方案
目标值HbA1c<7.0%
考虑到患者的个体差异性（期望寿命、 低血糖、 CVD 等并发症问题），可以根 据个体化将HbA1c控制到7%以下。
血糖水平决定治疗方式选择
血糖水平较高（例如
HbA1c>8.5%）， 选择降糖作用强的口服药物或胰岛素
严重的或急性代谢紊乱需胰岛素治疗 新诊断的病人尽管存在代谢紊乱，往
往对口服药物反应良好。
目录
背景 血糖控制目标 抗高血糖治疗的评价及选择 初始治疗及方案调整路线图
总结
0.5-1.0
减轻体重
降糖措施总结表：其他治疗
中国2型糖尿病防治指南解读
中国2型糖尿病防治指南解读一、指南编写的背景及特点糖尿病已成为全球的流行性疾病，据国际糖尿病联盟(IDF)2006年统计，全球有糖尿病患者2.33亿，并每年新增700万。
为提醒全社会对糖尿病的高度关注，联合国大会于2006年12月通过决议，将每年11月14日的IDF国际糖尿病日确定为联合国糖尿病日(United Nation Day)，而作为单一疾病通过的联合国决议仅有糖尿病和艾滋病两项。
中国是糖尿病大国，据IDF估算2007年我国患者人数约为3980万，2025年将达到5930万，居世界第二位。
我国患者绝对数量巨大，患病率也在迅速增加。
1980年以后全国性流行病调查资料显示，过去20多年我国糖尿病患病率至少增长了4倍，并仍在快速增长。
最新资料显示北京等大城市和城镇的糖尿病患病率为10%左右。
因此，制定适合中国人群的糖尿病防治策略已成为我国糖尿病学界的迫切任务。
2004年以来各国际组织以循证医学和医学科学研究为依据，颁布了一系列针对不同人群的糖尿病防治指南，例如2005年IDF《2型糖尿病指南》，2005年国际糖尿病联盟–西太平洋区(IDF–WPR)《2型糖尿病实用目标与治疗》，2006年美国糖尿病学会–欧洲糖尿病研究会(ADA–EASD)《高血糖管理共识》，2007年欧洲心脏病学会–欧洲糖尿病研究会(ESC–EASD)《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》，2007年IDF《2型糖尿病预防共识》以及2007年IDF《餐后血糖管理指南》等。
这些指南达成了提倡综合管理、严格控制血糖可降低并发症风险、改善预后等共识。
但在具体问题上还存在诸多不同意见，例如正常空腹血糖值的界定、血糖控制的目标值、降糖药物的选择应用等。
2007年版《中国2型糖尿病防治指南》要求充分利用国际和国内最新糖尿病研究结果，以IDF–WPR《2型糖尿病实用目标与治疗》为基本模板，并且结合中国2型糖尿病患者的特点、防治现状、卫生资源和经济基础等。
二甲双胍在2型糖尿病治疗中的基石地位——2005 IDF糖尿病全球防治指南及2006 ADA／EASD共识声明的解读
１ ２０ Ｄ ２型糖 尿病全球治疗指南》 药物治疗要点 ０ ５Ｉ Ｆ《 ＩＦ是 全球性 著名糖 尿病学 术研究 及普及教育学 术组织 。 Ｄ ２０ ０ ５年 ，Ｉ Ｆ制定 了第一个 《 Ｄ ２型糖 尿病 全球治疗 指南》，该 指南 针对不同国家 的经济 、社会发展状况及糖尿病现状 ，制定
糖尿病是临床常见 、多发的慢性代谢性疾病 ，严重 危害着 人类 的健康与生命 。我 国 目前糖尿病 患者约 有 ４ ０ ０ ０万人 。社 会的进步与发展、经济 增长 、生活水平 提高 、生活方式 改 变、 人均 寿命延长、肥 胖 、人 口老龄化等均促进糖尿病患病人群 的
继续增加 。如何更经 济 、有效 的使 ２型糖尿病患者血糖 控 双胍是众 多 口服降糖药物中的一线用药 ，其他药物往往是在患
●１服降糖药标准治疗方 案 ：当单一的生活方式干预血糖 ： ３
控制失败时 ，应该依据 血糖 控 制水平开 始 １ 服 降血糖药 物治 ： ３
疗。药物治疗过程中依然保持 生活方式干预的措 施。使用每一
种降糖 药物均应考虑其起始 剂量或剂量 的增加 ，并 在 ２— ６个
月内检测其反 应。２型糖 尿 病患 者除非 有 肾脏 损 害证据或 风
【 摘要 】 ２０ 年 国际糖尿病联盟 （Ｄ ）公布 了 《 型糖尿病 全球 治疗指南》 ２０ 年 美 国糖尿病学会 （ Ｄ ） ０５ ＩＦ ２ ， ０６ Ａ Ａ
和 欧洲糖尿病研 究学会 （ Ａ Ｄ）共同发布 了２型糖尿病治疗新共识 ：建议新 确诊 的糖尿病患者应 当在采取生活方 式干 ＥＳ
预的 同时应用二 甲双胍 。共识是在新 的循证 医学研究基础上 产生的治疗理念 的进步，值得 向广 大基 层临床 医生推 广和
二甲双胍50年用药历史
不良反应
• 1.常见的有：恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味。 • 2.有时有乏力、疲倦、头晕、皮疹。 • 3.乳酸性酸中毒虽然发生率很低，但应予注意。 临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍， 血液中乳酸浓度增加而不能用尿毒症、酮症酸中 毒或水杨酸中毒解释。 • 4.可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少， 产生巨红细胞贫血，也可引起吸收不良。
脂肪酸பைடு நூலகம்
甘油三酯
葡萄糖
二甲双胍具有胰岛素增敏作用 和类胰岛素作用
9
糖化血红蛋白 (HbA1C)
50
饮食
中位变化 (pmol/L)
25
血浆胰岛素
胰岛素 磺脲类
磺脲类 中位 % HbA 1C
8
二甲双胍
7
0
饮食
格华止
胰岛素
-25
6 0 2 4 6 8 10
-50
0
2
4
6
8
10
随机分组后时间 (年)
随机分组后时间 (年()
注意事项
9、患者应当了解二甲双胍片治疗的潜在危险和益处，以及 选择治疗的方式。他们也应知道同时控制饮食，规律运动 的重要性，以及规律检测血糖、糖化血红蛋白，肾脏功能 和血液学参数和重要性。 10、须向患者解释乳酸酸中毒的危险性，症状和容易发生乳 酸酸中毒的情况。当出现不能解释的过度呼气，肌痛、乏 力、嗜睡或其他非特异性的症状时，应立即停药，及时看 医生。在二甲胍治疗的初期常出现胃肠道症状，一旦患者 坚持某一剂量治疗后出现胃肠道症状，通常与药物本身无 关，随后出现的胃肠道症状可能是由于乳酸酸中毒或其他 严重的疾病造成的。
2型糖尿病乳酸酸中毒发生率
国家 二甲双胍治疗前 美国
年份
从ADAEASD共识看基础胰岛素在糖尿病治疗中的作用知识分享
300
200
100
0
6
6
10
14
18
22
2
血浆葡萄糖(mg/dL)
糖尿病 (未治疗)
正常
进餐
进餐
进餐
20
15
10
5
0
血浆葡萄糖(mmol/L)
空腹血糖升高进一步增高了餐后血糖的水平
空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”
Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
Diabetes care 2002;25(7):1247~8
空腹血糖与胰岛素快速分泌反应
79–89 90–99 100–114 115–149 150–349
N 24 20 7 3 12
800
600
400
200
0
-100
0
15
30
60
90
120
胰岛素快速分泌反应 (% increase)
时间 (min)
Diet and exercise
OAD combination
OAD + basal insulin
OAD uptitration
Duration of diabetes
OAD + multiple daily insulin injections
基础胰岛素联合口服药物 （国内外相关研究结果）
小 结
空腹高血糖的控制对糖尿病治疗意义重大 基础胰岛素是有效控制空腹高血糖的重要措施
常用胰岛素的不足
短效胰岛素： 餐后早期高血糖 吸收后低血糖 注射时间不方便 中效胰岛素： 基础胰岛素提供不完全 形成胰岛素峰导致低血糖 生物学利用度变异大
二甲双胍乳酸酸中毒
二甲双胍与乳酸酸中毒全网发布：2011-07-28 09:01 发表者：崔荣岗(访问人次：332)上世纪五十年代，双胍类降糖药物问世，并很快被应用于2型糖尿病的治疗。
50年来，它经历了大起大落。
由于苯乙双胍致乳酸酸中毒的几率较大（既往研究证明大于1/500），双胍类降糖药物自应用于临床之日起，就似乎总被作为乳酸酸中毒的代名词。
基于安全考虑，苯乙双胍相继被美国、英国等很多国家禁用，而二甲双胍也不幸被株连，长期被打入冷宫，无人问津。
然而近年来随着多个循证医学研究结果的揭晓，人们逐渐认识到二甲双胍具有多种其它降糖药物无法比拟的益处，且因为它与苯乙双胍存在结构及作用机制的不同，所致的乳酸酸中毒的几率远远低于苯乙双胍1。
于是大家为其平反，开始重新认识二甲双胍，并将其广泛应用，使很多2型糖尿病患者受益匪浅。
但由于二甲双胍应用存在诸多禁忌症，并且可能导致乳酸酸中毒,使不少临床医生对其望而生畏，对其临床应用顾虑重重，甚至使不少原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。
然而，二甲双胍能否增加乳酸酸中毒风险仍是一个备受争议的问题。
笔者阅读大量相关文献，试图将二甲双胍与乳酸酸中毒的关系做一梳理。
一、乳酸的产生、代谢、排泄葡萄糖在缺氧状态下进行糖酵解产生乳酸，乳酸可在肝脏及肾脏通过糖异生而转化为葡萄糖提供能量，此过程中所产生的氢离子可被机体血液缓冲系统中和及通过肾脏、肺脏排泄2。
缺氧时乳酸产生增多或肝肾功能不全时对乳酸代谢、清除下降均可造成血乳酸浓度上升。
机体血液缓冲系统、肺脏、肾脏、细胞内外离子交换会将所产生的多余的酸中和、排泄掉，借以维持内环境的稳态。
若乳酸生成过多超过了机体酸碱平衡代偿能力而使血PH值下降即发展为乳酸酸中毒3。
二、二甲双胍对乳酸代谢的影响二甲双胍的降糖机制目前尚不明了，机制之一可能为抑制肝脏糖异生，即抑制乳酸异生为葡萄糖，从而起到降糖作用。
然而在这一过程中可致乳酸堆积，这可能是二甲双胍引起血乳酸水平上升进而发展为乳酸酸中毒的主要原因。
二甲双胍中国专家共识
• 二甲双胍不仅是超重或肥胖2型 糖尿病患者的首选用药，也适 用于非超重 /肥胖的2型糖尿病 人群，且疗效和不良反应与患 者的BMI无关 A
• 二甲双胍能够有效降低糖尿病 前期人群发生 2 型糖尿病的风 险，但是预防糖尿病尚不是二 甲双胍的适应证 C
6
3、剂量与临床疗效
二甲双胍起效最小剂量500mg/d; 最佳有效剂量 2000mg/d; 成人最大推荐剂2550mg/d; 二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应;
二甲双胍临床应用中国专家 共识解读
1
一、二甲双胍近期历史
证实 ‘抗高血糖’ 非 ‘致低血糖’作用
多个治疗指南支持 二甲双胍作为2型糖尿病 和前糖尿病 的基础治疗药物 (IDF, ADA/EASD，CSE)
首次应用于 T2DM
心血管保护作用 (UKPDS 34)
1957 1960
1980s 1995
1、作用机制 2、临床使用时机和时间 3、剂量与临床疗效 4、特殊人群用药 5、安全性 6、心血管益处 7、降糖外益处
A：强力推荐，证据肯定，能改善 健康结局，利大于弊； B：推荐，有较好证据，能够改善 健康结局，利大于弊； C：不作为常规推荐，有证据能够 改善健康结局，但无法明确风险获 益比； D：不推荐，证据不足或对健康结 局弊大于利
•
二甲双胍具有可靠的降糖疗效，可 使 HbA1c 下降 1%~2%( 去除安 慰剂效应后 ) A 二甲双胍可与胰岛素联合治疗1型 糖尿病 A 二甲双胍可与其他任何非胰岛素类 降糖药物联合应用，单用二甲双胍 血糖控制不佳的患者，加用其他降 糖药后可进一步获得明显的血糖改 善 A
• •
在患者可以耐受的情况下，建议逐渐 加量至最佳有效剂量 (2000mg/d) 以使 患者血糖达标并得到长期良好控制 •
二甲双胍
HbA1c (%)
8 ACTION POINT:
7
HbA1c = 7%
HbA1c = 6.5% 6
Duration of diabetes
*OAD = oral antidiabetic
DCCT: 高血糖的控制以低血糖增加为代价
并发症 低血糖
5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 HbA1c (%)
与其他降糖药比较， 无证据证明二甲双胍与 提高乳酸酸中毒的风险 相关
194项研究荟萃分析
Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With Metformin Use in Type 2 Diabetes Mellitus
Systematic review and meta-analysis
格华止全面而安全的降糖机制
格华止改善 细胞功能
胰腺
减少游离脂肪酸，降低脂毒性
格华止降低肝糖异生 肝脏
脂肪组织
肌肉
格华止增加外 周糖的利用
格华止改善胰岛素抵抗 直击产生2型糖尿病的双重病因
英国(NICE)2型糖尿病临床指南 （2002年版）
BMI > 25的患者，二甲双胍是常规一线降糖药物 BMI < 25的患者，二甲双胍也可以作为一线降糖药物
饮食治疗 磺脲类 胰岛素 胰岛素 磺脲类
研究结果
降低 降低心血 控制 胰岛素 HbA1c 管事件 体重 增敏
√
未分析
√
√
√
√
√
√
未分析
√
未分析 未分析
Cochrane
5259 2型糖尿病 安慰剂
共识
大量研究证实，严格控制血糖可以减少2型糖尿病(T2DM)患者慢性并发症的发生。
因此，如何有效控制血糖已成为临床医生们密切关注的问题，但目前并没有一个明确的血糖控制方法可循。
基于此，在循证医学原则的指导下，ADA和EASD就如何控制T2DM患者的血糖达成了共识，希望给临床医生以切实的指导和帮助，以下简要介绍该共识的主要内容。
1、高血糖的控制目标共识推荐将糖化血红蛋白(HbAlc)<7％作为T2DM患者的血糖总体控制目标。
但就个体而言，HbAlc≥7％即应开始治疗或调整治疗策略，在没有明显低血糖的情况下，使HbAlc尽可能接近正常范围(<6％)，至少应<7％。
国际糖尿病联盟欧洲联合体(EU．IDF)设定的HbAlc目标是<6.5％。
共识也同时指出，该血糖控制目标对某些患者来说可能并不合适，对于这些患者应该个体化，权衡利弊，特别是要考虑强化治疗时的低血糖风险，然后作出综合判断。
2、选择不同降糖干预措施的原则不同干预措施其降糖作用及特点不同。
其选择的首要原则是能够达到和维持血糖控制目标。
在这方面，研究显示强化治疗优于常规治疗。
另外，糖尿病控制与并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)研究结果证实HbAlc的长期控制水平与T2DM患者肾脏病变、视网膜病变的发展显著相关。
因此共识认为，选择某个特定降糖措施时应考虑其是否可以达到目标HbAlc控制水平，同时考虑其耐受性和治疗费用。
另外，应考虑降压、改善血脂等非降糖效应。
3、在T2DM治疗过程中选择不同的干预措施对于T2DM患者，早期诊断和治疗可以获得长期良好的血糖控制，并使慢性并发症的发生率下降。
如何选择和改变治疗药物和方案，关键在于血糖控制水平。
当血糖水平较高时(如HbA1c>8.5％)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗。
反之，当血糖水平较低而接近目标水平时(如HbAlc<7.5％)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物。
二甲双胍在2型糖尿病治疗上研究进展
二甲双胍在2型糖尿病治疗上研究进展河北科技大学化工学院，河北省石家庄市摘要：二甲双胍在ADA/EASD专家共识中被作为2型糖尿病临床治疗唯一的一线口服药物并且贯穿全程,与其较强的降糖作用及独立于降糖之外的心血管保护作用密切相关。
二甲双胍剂不良反应少,可在临床广泛应用。
二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物ADA/EASD共识在2型糖尿病治疗的第一步即明确指出:对于新诊断的2型糖尿病患者,在没有禁忌证时,应立刻和生活干预同时使用二甲双胍治疗，将二甲双胍作为一线治疗2型糖尿病的药物。
本文综述写作了二甲双胍对2型糖尿病治疗的机理与临床应用现状。
关键词：二甲双胍2型糖尿病临床应用二甲双胍在2型糖尿病治疗研究简史2000 邓晓初, 磺脲类药与二甲双胍联合治疗Ⅱ型糖尿病31例陈伟明, 用拜糖平治疗糖适平合并二甲双胍失效的老年Ⅱ型糖尿病2001 钟绍, 二甲双胍对非消瘦的2型糖尿病疗效的观察崔新河, 二甲双胍对汉族Ⅱ型糖尿病作用机制的探讨2002 侯凤英; 李红; 胡淑国; 贾志国; 高拴庄; 小剂量二甲双胍对肥胖糖耐量低减患者的干预治疗的研究郑志雄; 二甲双胍改善2型糖尿病患者的内皮功能2003李洪梅; 杜澎; 孙焱, 二甲双胍治疗肥胖性2型糖尿病30例临床分析朱文华; 胰岛素或加二甲双胍治疗2型糖尿病磺脲类继发性失效35例观察2004 殷淑娟; 卡托普利、二甲双胍联合治疗2型糖尿病合并高血压降压疗效观察饶高峰; 陈恩福; 马永松; 林海洋; 周仁芳; 二甲双胍对2型糖尿病患者高脂血症疗效观察2005 胡春青; 二甲双胍治疗2型糖尿病40例疗效观察赵林双; 乐岭; 戚本玲; 夏邦顺; 蒋文; 侯洁; 二甲双胍对高血压合并Ⅱ型糖尿病患者降压作用临床观察2006 熊璞; 唐炜立; 李华珠; 格列美脲、格列吡嗪合用二甲双胍对2型糖尿病患者胰岛素抵抗的影响吴坚; 竺春玲; 王黎霞; 邵筱红; 邹大进; 二甲双胍治疗2型糖尿病并非酒精性脂肪肝的疗效观察2007 李华珠; 张驰; 王敏; 刘湘华; 二甲双胍和文迪雅对2型糖尿病患者血脂代谢的影响杨清莲; 胰岛素联用二甲双胍治疗初发2型糖尿病的疗效观察2008 黄强; 罗格列酮合用二甲双胍治疗2型糖尿病陈华; 胰岛素泵合用二甲双胍治疗初诊2型糖尿病临床观察2009 郑骄阳; 汤晔华; 邹俊杰; 张兰予; 刘志民; 盐酸二甲双胍缓释片治疗2型糖尿病的疗效及安全性分析贾宁; 赵鹏台; 钟成福; 刘晓宗; 刘颖; 二甲双胍致2型糖尿病老年患者低血糖昏迷2010 侯志梅; 任凤英; 二甲双胍联合吡格列酮治疗2型糖尿病疗效观察强桂芬; 张莉; 宣琪; 杨秀颖; 时丽丽; 张恒艾; 陈柏年; 杜冠华; 二甲双胍对2型糖尿病大鼠肝纤维化形成的影响2011 冯建华; 盐酸二甲双胍对2型糖尿病中肥胖患者血浆胰高血糖素样肽-1和抵抗素水平的影响韩峰; 罗格列酮与二甲双胍联合治疗2型糖尿病56例。
从国际指南和中国指南
ADA&EASD共识——尽早启用基础胰岛素 基础胰岛素控制目标——甘精胰岛素——理想的 基础胰岛素
UKPDS: 细胞功能随时间进行性衰退
细胞功能%
100
80
HbA1c(%)
9 8 7
60
40 20 0
-12-10 -8 -6 -4 -2 0 2
6
0
4
6 8 10 12
诊断时间 (年)
Ref: Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(suppl):S21-S25
中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.
2007年中国2型糖尿病防治指南建议： 口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗
病例 3：
治疗
• 饮食控制和运动 • 长秀霖 10U/d • 格华止1.5g/d
随访
• • • • • • • 1wk后，FBG 6.8mmol/L 2wks后，FBG 4.5-5.2mmol/L， 2hPBG 8.2mmol/L 4wks后：FBG 5.5mmol/L， 2hPBG 6.8mmol/L 遂减量长秀霖 8U/d 无低血糖反应
2006年ADA/EASD：关于2型糖尿病治疗流程的共识 第一步
生活方式干预和二甲双胍
如果 HbA1c 7%*
第二步
加基础胰岛素 (最有效)
加磺脲类 (最便宜)
如果HbA1c 7%
加TZD (无低血糖)
强化胰岛素
加TZD
加基础胰岛素
如果HbA1c 7%
加磺脲类**
第三步
加基础或强化胰岛素
强化胰岛素 + 二甲双胍 +/− TZD
病例 1:门诊患者(OAD failure)
EASDADA《成人糖尿病患者高血糖危象管理专家共识》更新要点 EASD 2023
EASD/ADA《成人糖尿病患者高血糖危象管理专家共识》更新要点EASD2023高血糖危象是糖尿病患者的急性并发症，是由于高血糖导致的严重的急性损伤，需及时识别和处理，主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）。
在本届EASD大会上，美国埃默里大学医学院Gui11ermoUmpierrez教授等为我们提前透露了新版《成人糖尿病患者高血糖危象专家共识》（简称〃共识〃）的更新要点，该共识由EASD/美国糖尿病协会（ADA）联合发布。
截止到2015年美国和欧洲1型糖尿病（T1DM厢2型糖尿病T2DM）成人高血糖急性并发症的发生率有增无减，反复发作是重要特点。
超过一半的新诊断的非裔美国人和西班牙裔成年人DKA患者患有T2DM（称为〃酮症易感型糖尿病〃b适当的治疗使DKA的死亡率降至＜1%。
然而，DKA患者死亡率仍较HHS高5~10倍。
2023年DiabetesCare杂志发表的一项研究，对1211例因急性高血糖事件入院的病因分析发现，DKA、HHS和DKA合并HHS分别占38%、35%、27%⑴。
根据意大利的一项调查研究，2006~2015年因DKA住院的T2DM患者比率逐年上升，且男性高于女性⑵。
近些年的研究显示钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制齐*SG1T2i 的使用也增加了T1DM或T2DM患者DKA的发生风险⑶式T1DM合并DKA患者30天再入院率高达19.4%⑸。
总体医疗成本呈增加趋势，T2DM患者的费用高于T1DM患者;住院时间(1OS)缩短，英国的1OS比美国长。
在死亡率方面，DKA死亡率在过去10年中基本趋于平稳；DKA死亡率从T1DM的0.20%到T2DM的1.04%不等，HHS死亡率从2008年的1.44%降至2018年的0.77%。
据报道，日本DKA和HHS的死亡率均较高；低收入和中等收入国家DKA和HHS 的死亡率高达41.3%gι叫来自伦敦帝国理工学院的ShivaniMiSra博士则从临床表现、实验室、鉴别诊断方面阐述了诊断相关问题。
1-中国糖尿病流行病学和防治指南
重视预防，规范管理 突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级、二级、三级预防提出了明确的目标和措施 重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理 治疗策略更符合中国2型糖尿病的发病特点 血糖控制目标更为严格 在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（HbA1c、空腹及餐后血糖）降至接近正常 强调早期达标的重要性 强调血糖、血压、血脂的全面管理
13.96
25.27
1.85
3.6
8.56
30.01
23.83
23.59
17.37
24
15.24
0
5
10
15
20
25
30
35
20-
30-
40-
50-
60-
>=70
年 龄
患病率
(%)
全体
n=44732
男性
n=17607
女性
n=27125
不同年龄性别的IGR患病率
不同年龄的 DM和IGR患病率
30-64 25-64 30-64 30-64 Age-standardised Age-standardised >40 Age-standardised Age-standardised
1.6 2.5 3.2 3.63 7.7 8.9 9.0 11.0 8.1
1993 1994 1993 1992 1990 1995 1994 1995 1992
DM、IGR患病率升高迅速,特别是在大城市 DM、IGR患病率随年龄的升高而升高，在30-50岁尤为明显 DM知晓率提高 DM治疗达标率低
中国糖尿病流行病学特点
中国糖尿病流行病学调查现状 07中国2型糖尿病防治指南
重要指南的历史变迁和意义
重要指南的历史变迁和意义重要糖尿病指南的历史变迁及意义CV-1305-Saxagliptin-0216提⾼⽣活质量和寿命制定指南的意义制定规划化的诊疗指导减少糖尿病并发症及死亡率减少社会的经济负担CV-1305-Saxagliptin-0216制定指南的基础是循证医学指南的制定循证医学CV-1305-Saxagliptin-0216SlideNo.4??DCCT/UKPDS/KUMAMOTO:强化降糖减少⾎管并发症ACCORD/ADVANCEVADT/UKPDS10FOLLOWUP2005ADA指南、IDF指南强调强化降糖循证医学引起指南的制定和更新EDIC：早期强化降糖明显获益2004CDS指南强调强化降糖ADA指南：强化降糖，个体化降糖199319982000200220042006200820102012IDF、CDS：⾎糖控制范围放宽DECODE：餐后⾎糖的意义DECODA餐后⾎糖的意义IDF：餐后⾎糖指南NICESugar强化降糖的风险ADA与EASD共识：强化降糖，个体化降CV-1305-Saxagliptin-0216指南概览Author|00MonthYear5Setareadescriptor|Sublevel1 USAandEuropeADAADA与EASD共识ACE/AACEInternationalIDF糖尿病防治指南IDF餐后⾎糖管理指南ChinaCDS：2004CDS：2007CDS：2010CV-1305-Saxagliptin-0216指南概览Author|00MonthYear6Setareadescriptor|Sublevel1 USAandEuropeADAADA与EASD共识ACE/AACEInternationalIDF糖尿病防治指南IDF餐后⾎糖管理指南ChinaCDS：2004CDS：2007CDS：2010CV-1305-Saxagliptin-0216AmericanandEuropeGuideline?ADA-成⽴于1940年，糖尿病领域⾮常有影响⼒的组织之⼀-⼝号：mitment.（治疗、关怀、社会承诺）-⽬标：?预防并积极治疗糖尿病，提⾼糖尿病患者的⽣活质量。
糖尿病诊断和治疗质量控制标准(胰岛素治疗)
在亚洲人群中的研究同样显示：
空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关
3000
血糖曲线下面积（mg · hr/dL）
2500
2000 1500
空腹血糖面积
1000
500
餐后血糖面积
0
-500 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A1C(%)
日本研究：当HbA1C≥8％，基础高血糖血糖对HbA1C的贡 献更明显。该研究方法同Monnier研究
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.
各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐
1. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2. 2. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93. 4. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5. Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011 7. 2010版中国2型糖尿病防治指南
或基础胰岛素
或预混胰岛素
二甲双胍+ DPP-4 抑制剂
+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素
二甲双胍+ GLP-1激 动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素
一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物
（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）
口服药控制不佳起始基础胰岛素---文本资料
晚餐前血糖高，早餐前加NPH， 或午餐前加速效胰岛素
睡前血糖高， 晚餐 前加速效胰岛素
首先达到空腹血糖的目标，只 有空腹血糖达标而A1C未达标 时，才考虑针对餐后血糖的调 整治疗
否
3个月后，A1C≥7%
是
重复测餐前血糖，如血糖仍不达标，需另加一针；如果A1C仍未达标，测餐后2h血糖， 以调整餐前速效胰岛素剂量
6
Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9
空腹血糖正常化 –全天血糖控制的基础
来得时®降低空腹血糖的同时降低餐后血糖
血 浆 葡 萄 300 糖 (mg/dl)
进餐 进餐 进餐
400
2型糖尿病 (治疗后)
浆 葡 15 萄 糖 (mmol/L)
一天中的时间
Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
基础胰岛素模拟胰岛素生理分泌模式更好的避 免了餐前和夜间低血糖
餐时
50 胰岛素水平(mU/L) 40 30 20 10
餐时
餐时
餐时胰岛素需求
基础胰岛素需求
0 2 4 6 8 10 12 时间(h)
400
300
进餐相关的高血糖
200
首先用来得300 时 控制基础（空腹） 高血糖
200
基础（空腹）高血糖
100
100
正常血糖
0600 B 1000 L 1400 1800 D 2200 0200 0600
正常血糖
0600 B 1000 L 1400 1800 D 2200 0200 0600
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
到最大效果的剂量
DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-1969
二甲双胍的价格便宜
二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻 易获得的双胍类药物 基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的 第一选择 在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需 服用1次
DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,1969
60
40 20 0 -12 -10 -8
-6 -4 -2
0
2
4
6
确诊时
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998
进行性的β细胞功能下降和血糖控制
强化治疗，平均 HbA1c 7.0% 常规治疗，平均 HbA1c 7.9%
注射，低血糖， 监测，体重增加 体重增加 ,低血糖 体重增加，水钠 潴留，昂贵 胃肠反应，昂贵 每日三次用药,昂贵 注射,胃肠反应,昂贵 胃肠反应,昂贵,经验少
其他药物 α 糖苷酶抑制剂 格列奈类 Exenatide 普兰林肽
0.5-0.8 1-1.5 0.5-1.0 0.5-1.0
对体重无影响 作用时间短 减轻体重 减轻体重
DIABETES CARE.2006; 29(8):1964
主要内容
ADA/EASD专家共识的背景 血糖达标的要求 降糖药物的选择 控制高血糖的规则和步骤
2型糖尿病在全球呈现流行的趋势，血糖控制 达标能够减少死亡率的认识使糖尿病的治疗进入了 一个新的阶段。与2型糖尿病相关的代谢异常，如 血脂异常、高血压、高凝、肥胖、胰岛素抵抗等成 为糖尿病的治疗中心。 降糖药的选择取决于降糖作用、奖糖以外的减 少并发症的作用、安全性、耐收性和经济费用。除 了对血糖的影响不同外，目前缺乏足够的证据支持 某种药物或药物联合对并发症的作用更优。
D. M. Nathan & J. B. Buse & M. B. Davidson &R. J. Heine & R. R. Holman & R. Sherwin & B. Zinman
DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972
Why
两大权威学会ADA /EASD 联合发表 关于高血糖治疗的共识 细致指导高血糖的每一步治疗
二甲双胍 磺脲类
1.5 1.5
格列奈类
TZDs
α -糖苷酶抑制剂 胰岛素 Exenatide 普兰林肽
1-1.5
0.5-1.4 0.5-0.8
1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-1.0
DIABETES CARE.2006; 29(8):1964
单个干预措施的优缺点
干预措施 生活方式干预 二甲双胍 磺脲类 格列奈类 TZDs α -糖苷酶 抑制剂 胰岛素 有利 低费用，多获益 对体重无影响、便宜 便宜 疗程短 改善血脂谱 对体重无影响 不利 第1年大部分失败 胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒 低血糖，体重增加 一天3次，昂贵 水潴留、体重增加、昂贵 较多胃肠道副作用，一天3次， 昂贵
DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972
主要内容
ADA/EASD专家共识的背景 血糖达标的要求 降糖药物的选择 控制高血糖的规则和步骤
HbA1c< 7%
高血糖的控制目标?
既往或其他指南的血糖控制目标
HbA1C
中国糖尿病防治 指南2005年版 CDA2003
DIABETES CARE.2006; 29(8):1965
减重
减重始终可以改善血糖控制
减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和 脂质异常 以促进减重和增加活动为主要内容的生活方 式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分
DIABETES CARE.2006; 29(8):1965
生活方式干预不能长期有效 地控制血糖
抗糖尿病单一疗法
干预
第一步 初始 生活方式干预 二甲双胍
降低HbA1c(%)
优点
缺点
1-2 1.5
低费用，较多益处 不影响体重，价格 便宜
多数第一年失效 胃肠反应，少数 乳酸中毒
第二步 联合治疗 胰岛素 磺脲类 TZDs
1.5-2.5 1.5 05-1.4
无剂量限制，价格 便宜，改善血脂 价格便宜 改善血脂异常
主要内容
ADA/EASD专家共识的背景 血糖达标的要求 降糖药物的选择 控制高血糖的规则和步骤
2006ADA 和EASD： 指导高血糖治疗的每一步
诊断
第一步
否
生活方式干预+二甲双胍 生活方式干预+二甲双胍
A1C≥7% HbA1c≥7% 是*
加基础胰岛素 加基础胰岛素 －最有效 -最有效
否 A1C≥7% HbA1c≥7% 是* 否
体重的重新增加限制了生活方式干预长期有 效地控制血糖 生活方式干预，除了长期坚持存在困难外， 也会带来一些不良作用 β细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰 退，ห้องสมุดไป่ตู้多数病人需要增加药物治疗
DIABETES CARE.2006; 29(8):1965
膳食和行为干预对减重的没有长期作用
体重 5 变化 (kg) 0 -5 10 15
9
虚线表示随访10年的病人， 实线表示研究入选的所有病人
平均 HbA1c (%)
7 6 0 0 3 6 9 12 15
β细胞功能
8
胰岛素 口服药物 饮食和运动
从随机化开始计算年
Adapted from: UKPDS Study Group 1998
推荐：口服药物（二甲双胍）与生活 方式干预一起作为起始治疗
极低热能膳食 膳食调节 + 行为治疗 极低热能膳食 + 行为治疗
20
干预
1
2
3
干预之后的年数
4
5
Adapted from Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission
UKPDS研究发现β细胞功能 在进行性衰退
100 80
细胞 功能
在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1c接 近正常(6%)
Diabetes Care , 2006; 29 (Suppl. 1):S4–42
2006ADA /EASD专家共识: HbA1c< 7% ？
将HbA1c≥7% 作为开始和改变治疗的界限， 而将HbA1c水平 尽可能地接近非糖尿病范围为目标，至少， 需要将HbA1C降低到＜7%
加磺脲类 -最便宜
HbA1c≥7% A1C≥7%
加格列酮类 -没有低血糖 是* 否 A1C≥7% HbA1c≥7% 是*
胰岛素强化
加格列酮类
加基础胰岛素
加磺脲类
第 二 步
否
HbA1c≥7% A1C≥7%
是*
否
HbA1c≥7% A1C≥7%
是*
加基础胰岛素或胰岛素强化 加用基础胰岛素或胰岛素强化
第三步
P＝0.002
-4.0
-2.0
0
4.0 利于对照治疗
利于二甲双胍®
Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966
目前临床医生没有一个明确的可以参照的方法
2006ADA /EASD专家共识
充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如 何联合治疗
血糖控制目标 选择降糖药物的原则
降糖效力 药物降糖外的作用
特定治疗的评价和比较
生活方式干预 药物治疗
如何开始和调整治疗 特殊的联合治疗的合理性 特殊的考虑和特殊的病人
Exenatide （GLP-1) 普兰林肽 降低体重 （pramlintide).
无剂量限制，便宜， 改善血脂谱 降低体重
注射，监测，低血糖，体重增加
注射，较多胃肠道副作用，昂贵， 应用经验少
注射，一天3次，较多胃肠道副 作用，昂贵，应用经验少
DIABETES CARE.2006; 29(8):1964
对药物降糖外作用的要求
控制心血管病危险因素
高血压
脂代谢紊乱 体重指数 胰岛素抵抗 胰岛素分泌能力
预防心血管并发症
DIABETES CARE.2006; 29(8):1964-1965
Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压
标准均差（95%CI）
P值
-1.45 [ -2.02, -0.88 ] 二甲双胍® v胰岛素
2006ADA /EASD专家共识
2型糖尿病中高血糖的治疗
主要内容
ADA/EASD专家共识的背景 血糖达标的要求 降糖药物的选择 控制高血糖的规则和步骤
第一次两大权威学会联合发表可明确 参照的高血糖治疗共识
ADA和EASD将公认的方法做了改进，于2006 年8月公布了2型糖尿病血糖控制初始和调整治 疗法则共识，以帮助医生选择最佳的2型糖尿病 治疗方法。 共识强调达到和保持血糖在最接近正常的 范围是首要目标。
餐前
4.4-6.1 mmol/L 4-7mmol/L 90-130
餐后2小时
4.4-8.0 mmol/L 5-10mmol/L <180mg/dl <8.0mmol/L <145mg/dl
<6.5% <7% <7% <6.5%
ADA2004