临床思维和技能训练-腹部病变影像鉴别诊断
急腹症鉴别诊断和临床思维
主要内容
学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病 ，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内 科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会 造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。 因此，身处第一线的医师，责任非常重大， 必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌 握急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日 讨论以下三个问题。
此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区 别：
实质性脏器发炎可在持续性胀痛。
胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样 疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。
胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。
★
2．体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、听、触、叩”
婚育史：未婚未育。
家族史：兄弟、姐妹及子女均健康，无与患者类似疾病， 无高血压、糖尿病等家族史，无遗传疾病史。
26日5时入科急查
26日12时复查
1-27早晨
3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一 般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活 跃。
(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有 月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。
转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周 ，然后再转移至右下腹。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ★
（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴 别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及 持续性伴阵发加重三种： ➢ 持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎； ➢ 阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫； ➢ 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如
临床基本技能和临床思维能力考核评分标准
项目考核内容分值临床基本技能病史采集1、着装整洁、态度和善、礼貌，得1分；2、条理清晰，能运用技巧询问病人较敏感的问题，得2分；3、病史采集齐全，得7分。
主诉正确得2分，现病史清晰得2分；既往史、婚育史、个人史、月经史、家族史、过敏史等每一项叙述清晰得0.5分。
10体格检查1、动作轻柔、注意保护病人，得1分；2、查体动作规范，顺序得当，得2分；3、阳性体征能全部查出，得7分，缺项酌情扣分（根据该病人阳性体征多少及重要性酌情扣分）10操作考核根据情况选择胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、除颤器使用等：适应症明确，得3分;动作要领得当，得4分;禁忌症明确，得3分。
10临床思维能力病例分析1、能做出正确诊断,依据充分，得15分;若有并发症或伴发症者，主要诊断准确，得10分；并发症或伴发症诊断准确齐全，得5分，诊断不全酌情扣分;2、需鉴别诊断的病种叙述齐全，得5分，欠缺酌情扣分。
20治疗原则及方案1、能提出合理的综合治疗原则，得8分，不全者酌情扣分;2、治疗方案合理，得7分，不全者酌情扣分。
3、思路敏捷，逻辑性强。
15辅助检查结果分析1、三大常规结果分析：正确，得2分，漏项酌情扣分；2、X线片：正确读片，得3分，漏项酌情扣分；3、心电图：正确读图，得3分，漏项酌情扣分；4、特殊检查与理由（根据内科各专科情况选择）：分析正确，得7分，分析错误酌情扣分。
15相关知识与新进展1、相关基础知识和专业知识：熟悉，得10分；比较熟悉，得7－9分；一般了解，得4－6分；欠缺，0－3分。
2、本学科新进展：了解，得10分；比较了解，得7－9分；一般了解，得4－6分；欠缺，0－3分。
20 总分100项目考核内容分值临床基本技能病史采集1、着装整洁、态度和善、礼貌，得1分；2、条理清晰，能运用技巧询问病人较敏感的问题，得2分；3、病史采集齐全，得7分。
主诉正确得2分，现病史清晰得2分；既往史、婚育史、个人史、月经史、家族史、过敏史等每一项叙述清晰得0.5分。
急腹症影像诊断与鉴别诊断PPT课件
结合临床信息综合分析
不断学习和积累经验
加强与临床医生的沟通，了解患者病史、症 状等信息，综合分析影像表现，提高诊断准 确性。
通过参加学术会议、阅读专业文献等方式， 不断学习和积累急腹症影像诊断经验。
06
总结与展望
本次课程重点内容回顾
01
急腹症的常见病因及临床表现
详细介绍了急腹症的常见病因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊
急腹症影像诊断与鉴别诊断 PPT课件
目录
• 急腹症概述 • 影像诊断技术 • 常见急腹症的影像诊断 • 鉴别诊断思路与方法 • 误诊原因及防范措施 • 总结与展望
01
急腹症概述
定义与分类
01
02
定义
分类
急腹症是指以急性腹痛为主要临床表现的腹部急症，具有起病急、进 展快、病情重、需紧急处理等止排气排便等
影像学检查 X线、CT等
X线表现 肠管扩张、积气、积液，气液平面等
CT表现
肠管扩张、肠壁增厚、肠腔内高密度 影等
04
鉴别诊断思路与方法
病史询问与体格检查
详细了解患者病史
包括腹痛部位、性质、时 间、伴随症状等。
体格检查
观察患者腹部体征，如压 痛、反跳痛、腹肌紧张等。
初步判断
结合病史和体查，对急腹 症进行初步分类和诊断。
实验室检查辅助诊断
常规实验室检查
血常规、尿常规、便常规等，评估患 者全身状况。
特异性检查
如淀粉酶、脂肪酶等，针对特定疾病 进行辅助诊断。
生化检查
肝功能、肾功能、电解质等，了解重 要脏器功能。
影像学特征性表现分析
X线检查
腹部平片可观察膈下游离气体、肠 道积气积液等征象。
临床思维和技能训练-腹部病变影像鉴别诊断
多发肝癌
平扫示肝肿大，血管结构失 常，除1个呈低密度灶，余呈 等密度。 动脉期示肿块明显强化，主 要在左肝。 门脉期示肿块强化明显下降
肝癌时间－密度曲线
○18例 □8例 △4例
○3例 □1例 △6例
典型肝小血管瘤
平扫示与血池等密度病灶。 动脉期示病灶呈周边结节状强 化，与主动脉等密度。 门脉期示病灶强化扩展，与下 腔静脉等密度。
腹膜后肿瘤组织类型定性
肿瘤内的特征性成分: 脂肪成分存在可考虑脂肪瘤、分化较好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤 、畸胎瘤。 病灶内黏液样成分则考虑神经源性肿瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液 样恶性纤维组织细胞瘤。 实质肿瘤内有囊变,可考虑神经源性肿瘤。 钙化存在提示恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞肿瘤、畸胎瘤。
肿瘤的大小、有无不规则的边缘和钙化因 素有一定的预测意义。 肿瘤的密度与增强是否均匀帮助不大。 相邻组织与血管的侵犯, 远处器官和淋巴结 转移是诊断恶性肿瘤的依据。
神经节细胞瘤
神经外胚层瘤
腹膜后肿瘤组织类型定性
肿瘤生长特征和分布的部位:
如淋巴管血管瘤和神经节瘤沿着正常结构间隙与 血管周围间隙生长而不压迫管腔 副神经节瘤则倾向于沿着交感神经链生长并延 伸
肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不 清晰或消失，主要见于下腹部和盆腔肿瘤 瘤与腹腔内器官间脂肪间隙存在。
血管瘤
腹膜后肿瘤定位
起源于腹膜后器官：鸟嘴征，器官幻影（ 不可见）征，器官崁入征，明显供血动脉 征。
胰腺粘液囊腺癌
十二指肠间质瘤
腹膜后肿瘤良恶性定性
肝胆管细胞癌时间－密度曲线
○＋□18 例 △＋⊙24 例
○＋□＋ △ ＋⊙12例
典型肝局灶性结节增生
临床医学诊断学PPT课件急腹症鉴别诊断与临床思维
中山大学中山大学附属第一医院急诊科附属第一医院急诊科汪维生汪维生一、概述一、概述急腹症是临床上一组常见病。
病种多、起病急腹症是临床上一组常见病。
病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。
临急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。
临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
二、急腹症的概念及分类二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
一组疾病的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。
具有起病急、发展能紊乱、急性全身症状。
具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
1. 1. 按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症外科急腹症外科急腹症妇产科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症儿科急腹症22．按病变性质分类（六类）：．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病病（非真性急腹症）（非真性急腹症）三．腹痛的分类与临床特点三．腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
6医学理论与实验课教案腹部检查
医学理论与实验课教案腹部检查一、教学目标1. 知识目标：（1）掌握腹部检查的基本方法。
（2）了解腹部常见疾病的体征及鉴别诊断。
（3）熟悉腹部检查在临床诊断中的应用价值。
2. 技能目标：（1）能够独立进行腹部检查。
（2）能够分析腹部检查结果，提出初步诊断。
（3）能够运用腹部检查结果进行临床决策。
3. 情感目标：（1）培养学生的临床思维能力。
（2）提高学生对腹部检查的重视程度。
（3）培养学生严谨、细致的临床工作态度。
二、教学内容1. 腹部检查的基本方法：望诊、触诊、叩诊、听诊。
2. 腹部常见疾病的体征及鉴别诊断。
3. 腹部检查在临床诊断中的应用价值。
三、教学重点与难点1. 教学重点：（1）腹部检查的基本方法。
（2）腹部常见疾病的体征及鉴别诊断。
（3）腹部检查在临床诊断中的应用价值。
2. 教学难点：（1）腹部疾病的鉴别诊断。
（2）腹部检查结果的分析与运用。
四、教学方法1. 讲授法：讲解腹部检查的基本方法、腹部常见疾病的体征及鉴别诊断。
2. 演示法：示范腹部检查的操作步骤，让学生观看并模仿。
3. 实践操作：学生分组进行腹部检查操作，教师巡回指导。
4. 案例分析：分析实际病例，讨论腹部检查结果的解读及临床应用。
五、教学准备1. 教师准备：熟练掌握腹部检查的相关知识，准备实际病例进行分析。
2. 学生准备：预习腹部检查的相关内容，了解基本概念和操作方法。
3. 器材准备：腹部检查模型、听诊器、叩诊锤等。
六、教学过程1. 导入新课：简要回顾上节课的内容，引出本节课的主题——腹部检查。
2. 知识讲解：详细讲解腹部检查的基本方法、腹部常见疾病的体征及鉴别诊断。
3. 示范操作：教师演示腹部检查的操作步骤，让学生观看并模仿。
4. 实践操作：学生分组进行腹部检查操作，教师巡回指导。
5. 案例分析：分析实际病例，讨论腹部检查结果的解读及临床应用。
6. 课堂小结：总结本节课的主要内容，强调重点和难点。
七、课堂练习病例：男性，40岁，腹痛、发热、呕吐半天就诊。
急腹症临床诊断思维及程序经典
急性腹痛临床分类
腹部病变 梗阻性
炎症性 穿孔性
内脏破裂 缺血性
腹外病变 内科（腹外脏器） 真/假急性腹痛性 病变
单击此处添加正文，文字是 您思想的提炼，为了演示发 布的良好效果，请言简意赅
地阐述您的观点。
三、急腹症 的诊断
CONTENTS
01 Part
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”
饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感……
急腹症的诊断—— （一）病史
01
单击此处添加小标题
可表示腹内不同病变性质。对 腹内病变性质（炎症、出血、 梗阻、穿孔、缺血）诊断极
02 单 击 此 处 添 加 小 标 题
其关键。
03
单击此处添加小标题
持续钝痛或隐痛：炎症、出 血性病变刺激腹膜
04
单击此处添加小标题
○ 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 ○ 主编
二、对腹痛机制的认识
1. 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理
○ 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 ○ 反应的警戒信号。 ○ 腹内病变引起腹痛的五类刺激：
2. 肠道扩张或收缩
3. 脏器牵引、压迫、扭转
4. 脏器受牵拉
5. 化学物质刺激（如炎症介质）
腹部病变产生的三类腹痛
内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊
乱如恶心、呕吐、面色苍白。
躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。
放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的 感
觉或痛觉过敏带（Head’s zones）， 定
位较准确。
C纤维
脊髓后角 背角细胞
放射（感应、反
临床思维方法和诊断步骤
9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2021/8/232021/8/23Monday, August 23, 2021 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2021/8/232021/8/232021/8/238/23/2021 1:58:17 AM 11、只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2021/8/232021/8/232021/8/23Aug-2123-Aug-21 12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2021/8/232021/8/232021/8/23Monday, August 23, 2021
③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据；
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、
转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以 表现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
诊断思维的基本原则
住院医师规范化培训结业技能考试大纲(超声科2021)
住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准方案（2021版）（超声医学科）一、考核形式及考站设置超声科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核采用国际通行的客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）方式。
共设3个考站：超声临床思维站、超声操作技能站以及临床人文沟通站。
（1）超声临床思维站：下设4个亚站，分别为：腹部超声临床思维站、浅表器官及外周血管超声临床思维站、心脏超声临床思维站、妇产超声临床思维站。
（2）超声操作技能站：下设3个亚站，分别为腹部超声技能站、浅表器官及外周血管超声技能站、心脏超声技能站。
（3）临床人文沟通站：不设亚站。
实测时，考生可滚动安排入站顺序。
二、各考站设置具体要求（一）第1考站：超声临床思维站1．考核内容：超声读片、图像分析、诊断及鉴别诊断、回答问题。
2．考核形式：面试。
考生根据考题的PPT，对超声以及影像图片以口头报告形式进行规范描述，总结病例特点，并进行诊断以及鉴别诊断，然后回答考官提问。
评分细则、评分表及试题范例见附表1-1、附表2-1和附件3-1。
3．考核考题：来源于临床的腹部疾病、浅表器官或外周血管疾病、心脏疾病、妇科或产科疾病患者的病例资料，包括主诉、病史、体格检查、影像资料等详细介绍的PPT考题，每半天一套考题，各批次之间不得重复。
4．考核时长：每亚站5分钟，总计20分钟。
5．考核人员：每亚站安排2名考官，由具有高级职称的超声医师担任考官。
每考站安排2名考核秘书。
6．场地设备：需根据考生数量配备足够的考试房间，房间数量为（4×n）间，n≥1。
每个考间配备3个平板电脑（2个供考官使用，1个供考生使用）或大屏幕投影机+1台电脑、1个计时器及1桌3椅。
考官需配备考题答案、评分细则及评分表、签字笔、备用纸。
考生配备考题。
7．考核评分：每亚站由2名考官根据评分细则在评分表上进行独立评分，取2名考官的平均分。
临床医学情境模拟实训报告
一、引言随着我国医疗卫生事业的快速发展，临床医学教育也在不断改革与创新。
为了提高医学生的临床实践能力，培养具有扎实理论基础和丰富临床经验的医学人才，我院开展了临床医学情境模拟实训。
本次实训旨在通过模拟真实临床情境，让学生在实践中掌握临床诊疗技能，提高临床思维能力和沟通能力。
以下是本次实训的详细报告。
二、实训背景本次实训是在我国临床医学教育改革的大背景下进行的，旨在提高医学生的临床实践能力。
实训过程中，我们选取了常见病、多发病以及疑难杂症等临床病例，通过模拟真实临床情境，让学生在实训中积累临床经验，提高临床诊疗水平。
三、实训内容与方法1. 实训内容本次实训主要包括以下内容：（1）病史采集与体格检查：通过模拟患者病情，让学生学会如何进行病史采集和体格检查，提高临床诊断能力。
（2）临床思维训练：通过分析病例，让学生学会如何运用临床思维进行疾病诊断和鉴别诊断。
（3）临床诊疗技能训练：通过模拟临床诊疗过程，让学生掌握临床诊疗技能，提高临床操作水平。
（4）医患沟通能力训练：通过模拟医患沟通场景，让学生学会如何与患者沟通，提高医患沟通能力。
2. 实训方法（1）模拟患者：本次实训中，我们邀请专业演员扮演患者，模拟真实临床情境。
（2）分组实训：将学生分成若干小组，每组由一名指导教师负责指导。
（3）角色扮演：学生在实训过程中扮演医生、护士、患者等角色，进行临床诊疗。
（4）案例分析：通过分析典型病例，让学生学会如何运用临床思维进行疾病诊断和鉴别诊断。
四、实训过程与成果1. 实训过程（1）实训初期，学生普遍存在病史采集和体格检查不规范、临床思维不清晰等问题。
（2）在指导教师的指导下，学生逐渐掌握了病史采集和体格检查的技巧，临床思维能力得到提高。
（3）实训过程中，学生积极参与，勇于提问，相互学习，共同进步。
2. 实训成果（1）学生临床诊疗技能得到提高，病史采集和体格检查规范，临床思维清晰。
（2）学生医患沟通能力得到提高，能够更好地与患者沟通，提高患者满意度。
全科临床思维训练记录范文
全科临床思维训练记录范文一、基本信息。
日期：[具体日期]地点：[医院名称]全科诊室。
训练者：我（[姓名]）、带教老师（[姓名]）二、病例情况。
# （一）患者资料。
1. 基本情况。
患者是一位45岁的男性，体型偏胖，看起来有点油腻大叔的感觉（这是我心里偷偷想的哈）。
他走进诊室的时候，表情有点痛苦，捂着肚子。
2. 病史陈述。
他说：“大夫啊，我这肚子疼了好几天了，一阵一阵的，有时候疼得我直冒汗。
”我就问他：“大叔，这疼是在哪个位置呀？是像刀割一样疼，还是隐隐作痛呢？”他指了指自己的右上腹，说：“就这儿，感觉像有东西在里面搅一样的疼。
”接着我又问他：“那这种疼在什么时候会加重或者减轻呢？比如说吃饭前后啊，或者晚上睡觉的时候。
”他想了想说：“吃饭后好像更疼些，特别是吃了那些油腻的东西。
”再问他以前有没有过类似的情况，他说：“有过几次，但是没这么严重，自己吃点药就好了，这次怎么都不行。
”我继续追问他的病史，像有没有高血压、糖尿病之类的。
他说没有，不过他平时抽烟比较多，一天能抽一包呢，还经常喝酒，特别是和朋友聚会的时候。
# （二）体格检查。
1. 初步检查。
我先给他量了体温，37.5℃，有点低热。
然后检查了他的腹部，一按他右上腹，他就“哎呀”一声，疼得很明显，我感觉那里的肌肉有点紧张。
我看了看他的眼睛，没有明显的黄疸，但是舌苔比较厚腻，口气也有点重，估计是消化不太好。
2. 带教老师的补充检查。
带教老师过来后，又仔细地检查了一遍。
他用听诊器听了听腹部的肠鸣音，发现肠鸣音有点活跃。
然后他还做了一个墨菲氏征，一按下去，患者疼得更厉害了。
老师说：“这个墨菲氏征阳性，很可能是胆囊方面的问题。
”# （三）初步诊断思路。
1. 我的想法。
我当时就想，他右上腹疼痛，吃饭后加重，特别是吃油腻食物后，还有低热，会不会是胆囊炎呢？但是我又有点犹豫，因为我还想到了其他可能，像十二指肠溃疡也有可能出现这种疼痛，不过十二指肠溃疡一般是空腹疼痛比较明显，他是饭后疼，不太像。
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– 副神经节瘤则倾向于沿着交感神经链生长并延伸
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤组织类型定性
• 肿瘤内的特征性成分:
– 脂肪成分存在可考虑脂肪瘤、分化较好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、 畸胎瘤。
– 病灶内黏液样成分则考虑神经源性肿瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液 样恶性纤维组织细胞瘤。
• 平扫示与血池等密度病灶。 • 动脉期示病灶呈周边结节状强化，与主
动脉等密度。 • 门脉期示病灶强化扩展，与下腔静脉等
密度。
浙医二院放射科
不典型肝小血管瘤
• 动脉期和门脉期示病灶均匀强化，与主 动脉和肝静脉等密度。
浙医二院放射科
不典型肝小血管瘤
• 平扫示右肝病灶与血液等密度。 • 动脉期示病灶均匀强化，与血管等密度。 • 门脉期示病灶保持与血管等密度。 • 在这种情况下，没有其它检查或活检不能明确是血管瘤。
• 动脉期示病灶明显均匀强化，除了中心疤痕 和细分隔。病灶位于包膜下。下一层面可见 扩张的供血血管。
• 门脉期示病灶整体呈等密度。
• 延迟期（10分钟）示病灶呈等密度，疤痕呈 高密度。
浙医二院放射科
FNH的CT特征性表现
CT表现 表面光滑 边缘不清 包膜下分布 CT 密度 平扫密度均匀
平扫等密度
门脉期等密度
肾癌的CT扫描技术
• 平扫：多数为实质性病灶，CT值＞20HU。＞3CM的肾癌密度
均匀。30%有钙化。
• 皮髓期：注射造影剂后25－70秒。可有假阴性（富血供小肾癌）
和假阳性（不均匀的髓质强化）。但动静脉显示佳，对分期有用 （静脉侵犯、肝脾转移）。
• 实质期：注射后80－180秒。显示肿块最佳，肾癌在此期强化最
浙医二院放射科
不典型肝局灶性结节增生
• 平扫示不规则疤痕中见局灶钙化。 • 动脉期示病灶呈明显强化，但呈少
见的分叶状和厚的不规则疤痕。 • 门脉期示病灶呈稍低密度。 • 延迟期示明显的假包膜。 • 不典型肝局灶性结节增生类似板层
肝细胞肝癌。
浙医二院放射科
肝腺瘤
• 女，44岁。 • 平扫示肿块几乎呈等密度。 • 动脉期示肿块呈轻度不均匀高密度，明显比血
管低。
• 门脉期示肿块强化更均匀，边缘清晰无分叶。 • 延迟期（10分钟）示均匀强化，包膜呈高密度。
浙医二院放射科
CT增强表现
检查 二期 CT (n = 11)
动脉期 高密度 (n = 11)
三期 CT (n = 16) 高密度 (n = 16)
门脉期 高密度 (n = 1 [9%]) 等密度 (n = 7 [64%]) 低密度 (n = 3 [27%]) 高密度 (n = 5 [31%])
HCH
浙医二院放射科
肝实质富血供肿瘤的鉴别诊断
• 常见
– 肝癌 Hepatocellular Carcinoma – 肝血管瘤 Hepatic Hemangiomas
• 少见
– 肝胆管细胞癌 Intrahepatic Cholangiocarcinoma – 肝局灶性结节增生 Focal Nodular Hyperplasia – 肝腺瘤 Hepatocellular Adenoma
大病灶 (>3cm) (n=62) 47 of 62 (76) 49 of 62 (79) 53 of 62 (85)
49 of 62 (79)
22 of 55 (40)
32 of 62 (52)
37 of 43 (86)
44 of 44 (100)
40 of 62 (65) 40 of 62 (65)
浙医二院放射科
膈上腔静脉扩散（T4b）
示意图示左肾癌癌栓伸至膈上腔静脉和右房。增强皮髓期示右肾巨 大富血供肿瘤 。可见粗大的侧支血管和下腔静脉癌栓。并见癌栓 一直延伸至膈上。
浙医二院放射科
局部淋巴结转移（T N1-N3）
示意图示左肾癌，肾门、主动脉旁及静脉旁多发淋巴结转移。 增强实质期示左肾不均匀强化肿块，主动脉旁肿大淋巴结。
腹部病变 影像诊断与鉴别
浙医二院放射科 杨光钊
CASE 1
• 男，46岁。发现乙肝20余年，时好时坏。 • B超示右肝多个肿块。 • AFP正常。
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CT表现
• 平扫示肝内多个退变结节呈小的高密度影，使肝轮廓 及实质变形。肝右后叶大肿块边缘部分与下腔静脉等 密度。小肿块与肝相比呈低密度，与下腔静脉相比呈 高密度。
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多发肝癌
• 平扫示肝肿大，血管结构失常，除1个 呈低密度灶，余呈等密度。
• 动脉期示肿块明显强化，主要在左肝。
• 门脉期示肿块强化明显下降，呈等密 度。
• 延迟期示肿块强化进一步明显下降。
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肝癌时间－密度曲线
○18例 □8例 △4例
○3例 □1例 △6例
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典型肝小血管瘤
胰腺粘液囊腺癌
十二指肠间质瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤良恶性定性
• 肿瘤的大小、有无不规则的边缘和钙化因素有一定的 预测意义。
• 肿瘤的密度与增强是否均匀帮助不大。 • 相邻组织与血管的侵犯, 远处器官和淋巴结转移是诊断
恶性肿瘤的依据。
神经节细胞瘤
神经外胚层瘤
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腹膜后肿瘤组织类型定性
• 肿瘤生长特征和分布的部位:
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远处转移（M1a-d）
• 肾癌转移至肝和骨 增强皮髓期示左肾癌突破肾包膜，伴肝多发 转移 、主动脉旁淋巴结转移和骶骨转移。
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谢谢参与 望有所收获
延迟期等密度
动脉期高密度
中心疤痕 瘤周血管
小病灶 (≤ 3cm) (n=62) 62 of 62 (100) 40 of 62 (64) 48 of 62 (77)
62 of 62 (100)
44 of 62 (71)
57 of 62 (92)
45 of 46 (98)
62 of 62 (100)
22 of 62 (35) 2 of 62 (3)
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肝胆管细胞癌
• 平扫示右肝边缘不清的低密度肿块。 • 动脉期示肿块呈边缘强化。 • 门脉期示肿块强化相对减弱 • 延迟期示肿块强化相对增加，并向中心弥散。
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肝胆管细胞癌时间－密度曲线
○＋□18例 △＋⊙24例
○＋□＋ △ ＋⊙12例
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典型肝局灶性结节增生
• 平扫示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。
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肾癌概况
• 最常见的肾恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。2000年 美国肾癌新病例31200人，死亡11900人。
• 最有效的治疗方法是手术。 • 近20年由于影像学的发展，近一半偶然发现，且多数
为早期。随之改变了手术方式：保肾上腺的根治性肾 切、腹腔镜下肾切、保肾单元的肾切。
浙医二院放射科
• 动脉期示大肿块周边呈结节状强化，与主动脉等密度。 小肿块部分较肝呈高密度。
• 门静脉期示大肿块进一步强化，与下腔静脉等密度。 小肿块环状强化，低于下腔静脉。
• 延迟期示大肿块向中心强化，与下腔静脉等密度。小 肿块密度较肝和下腔静脉低 。
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最后诊断
• 肝硬化 • 肝血管瘤（大肿块） • 肝细胞癌（小肿块）
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大肝癌
• 男，78岁。反复腹部隐痛2月伴 下肢肿胀5天。
• 平扫示左肝巨大低密度肿块。
• 增强动脉期示肿块不均匀强化。
• 增强门脉期 示肿块强化减退，门 静脉左支栓塞。
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小肝癌
• 平扫示肝内未见明确病灶。 • 动脉期示左肝结节状高密度强化病灶，但比主动脉密度低。 • 门脉期示结切节病灶与肝实质呈等密度 。
淋巴瘤
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腹膜后肿瘤定位
• 肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不清晰或消失， 主要见于下腹部和盆腔肿瘤。
原始神经外胚层瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 肿瘤与腹腔内器官间脂肪间隙存在。
血管瘤
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腹膜后肿瘤定位
• 起源于腹膜后器官：鸟嘴征，器官幻影（不可见）征， 器官崁入征，明显供血动脉征。
等密度(n = 7 [44%])
低密度 (n = 4 [25%])
延迟期 ... ... ...
高密度 n = 1 [6%]) 等密度 (n = 4 [25%]) 等密度 (n = 4 [25%]) 低密度(n = 3 [19%]) 等密度 (n = 1 [6%]) 低密度(n = 3 [19%])
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CASE 2
• 男，34岁。腹部隐痛3月余，近日加重。查体上腹正中 轻压痛。B超发现腹部肿块。
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最后诊断
• 腹膜后恶性神经鞘瘤。
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腹膜后肿瘤定位
• 腹膜后器官如胰腺、肾脏、肾上腺甚至结肠及胃受压 前移。
脂肪肉瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 腹膜后大血管及其分支前移或侧移,部分有包裹征象。
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肾静脉扩散（T3b）
示意图示左肾癌直接侵入左肾静脉，下腔静脉正常。 肾癌T3b 皮髓 期冠状面重建示左肾被浸润性肿瘤代替，左肾静脉扩张充满癌栓。
浙医二院放射科
膈下腔静脉扩散（T3c）
示意图示左肾癌侵犯左肾静脉和膈下下腔静脉。 肾癌 T3c N1 皮髓 期示直径4CM的右肾癌，低密度的癌栓从右肾静脉延伸至膈下下 腔静脉。增强皮髓期冠状面重建示癌栓一直延伸到下腔静脉肝段， 肾门结节包绕右肾动脉。
– 实质肿瘤内有囊变,可考虑神经源性肿瘤。 – 钙化存在提示恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞肿瘤、畸胎瘤。