脑外伤护理查房
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脑外伤护理查房【20页】
17
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散 大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位； ② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
7
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散 大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位； ② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
7
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
脑外伤患者护理查房
激发患者康复信心，鼓励其积极参与训练过程。
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式，定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生，为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划，增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性，需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力，如 穿衣、进食、洗漱等，以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置，帮助患者稀释痰 液，便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高，有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔，观 察两侧瞳孔的缩小反应， 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体，观察瞳孔的调节变化 ，以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化，及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式，定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生，为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划，增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性，需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力，如 穿衣、进食、洗漱等，以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置，帮助患者稀释痰 液，便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高，有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔，观 察两侧瞳孔的缩小反应， 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体，观察瞳孔的调节变化 ，以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化，及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
头部外伤护理查房ppt
合理安排患者饮食，保证营养物质的摄入，增强机体抵抗力。
并发症的预防与处理
1 2
颅内压增高
密切观察患者意识状态、瞳孔等变化，及时发 现颅内压增高的迹象，采取紧急处理措施。
感染
严格执行无菌操作，加强伤口护理，预防感染 的发生。
3
癫痫发作
观察患者有无癫痫发作先兆，及时采取预防措 施，避免癫痫发作对患者的伤害。
保持伤口敷料的清洁干燥，定期更换敷料，避免感染。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采取有效的止痛措施，如使用镇痛药物、物理治疗等。
特殊护理措施
01
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理疏导和支持，减轻焦虑和恐惧情绪。
02
康复训练
根据患者病情，制定康复训练计划，包括肢体活动、语言康复等，促
进患者康复。
03
营养支持
不同症状的护理措施有哪些？
患者康复期间的注意事项。
问题解析与解答技巧
头部外伤的并发症主要 包括颅内出血、脑水肿 、颅内感染等，护理时 需密切观察病情变化， 及时就医。
评估病情时，要关注患 者的意识状态、瞳孔大 小及对光反射等情况， 同时进行CT等影像学检 查。
针对不同的症状，如头 痛、呕吐、瞳孔改变等 ，要采取相应的护理措 施，如保持安静、降低 颅内压、局部冷敷等。
记忆力训练
利用记忆技巧进行训练，如联想、归纳等，改善记忆力。
思维训练
鼓励患者进行思考活动，提高思维能力，如解决问题的能力。
运动康复训练
01
床上运动
指导患者进行床上翻身、伸展等运动，预防肌肉萎缩和血栓形成。
02
站立与行走训练
根据病情适当进行站立和行走训练，增加肌肉力量和平衡能力。
脑外伤护理查房_【PPT课件】
病情介绍
▪ 患者因“高处坠落伤后意识不清1小时”入院 患者约1小 时前约从3米多高处坠落，具体受伤经过不详，伤后当即 意识不清，伴口鼻溢血，无呕吐，呼吸困难，无大汗淋漓， 无四肢抽搐等不适，被人送入我院。
▪ 查体：T36.5℃ P141次/分 R7次/分 Bp138/91mmHg GCS5 分，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D=4mm，光反射消失。左 侧眼周青紫肿胀、球结膜水肿明显，口鼻腔溢血明显。颈 软。双肺呼吸音粗，呼吸音偏Байду номын сангаас，未闻及明显啰音，心率 141次/分，心律齐，心音可。腹平软，肠鸣音可。四肢可 及散在擦挫伤，未见明显畸形。
▪ 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；
▪ 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般 每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺 部感染。
▪ 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和 尿路感染；
10月份护理查房
院ICU 何丹
查房目的
1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。
患者病历简介
▪ 患者 13床 俞明涛 男 30岁 住院号：231214 ▪ 入院时间：2014-9-27 17：28 ▪ 诊断：
多发伤：①Ⅲ级脑外伤，双侧额部硬膜下小血肿，左侧顶 部硬膜外小血肿，双侧额叶挫伤、小血肿，蛛网膜下腔出 血、脑肿胀，左侧额顶骨骨折，颅底骨折，头皮血肿。 ②胸部闭合性损伤，左肺挫伤，前纵隔血肿，双侧胸腔少 量积液，胸骨骨折。 ③多处软组织挫伤。
▪ 患者于9月27日18：30在全麻插管下行双侧去骨瓣减压+血 肿清除术。20：３５返回病房，至次日７时头皮下引流量 ７５０ｍｌ．
脑外伤护理查房
典型案例分享与讨论
案例选择
01
选择具有代表性的脑外伤患者案例，涉及不同病情、年龄、性
别等。
案例分享
02
详细介绍患者病情、护理措施、治疗效果等，提供相关图片、
视频等资料。
讨论环节
03
鼓励医护人员发表意见，针对案例中的难点、疑点进行深入探
讨。
护理查房效果评价与改进
评价标准
制定科学的评价标准，包括护理效果、患者满意度、团队协作等 方面。
密切监测患者的体温、脉搏、呼 吸、血压等指标，发现异常及时 处理。
80%
保持良好体位
根据患者的具体情况，采取适当 的体位，以减轻脑水肿和预防褥 疮。
病情观察与记录
观察意识状态
注意观察患者的意识状态，包 括是否清醒、嗜睡、昏迷等， 并记录。
观察瞳孔变化
观察患者瞳孔的大小、形状、 对光反射等，以及时发现颅内 压增高和脑疝等并发症。
调整方案
根据效果分析结果，调整康复方案，优化康复计 划，提高康复效果。
06
脑外伤护理查房实践与案例分析
查房实践流程与注意事项
查房前准备
确保查房工具齐全，了解患者病情和护理需求，通知相关医护人 员参加。
查房过程
按照规定的流程进行，包括观察患者情况、询问护理人员、检查护 理记录等。
注意事项
保持专业态度，尊重患者隐私，注意保护患者安全，避免交叉感染。
更多的关心和支持。
家属情绪管理
指导家属如何管理自己的情绪，避 免将焦虑、抑郁等情绪传递给患者。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的护理工作，了 解患者的心理需求，共同促进患者 的康复。
05
脑外伤患者的康复护理
康复评估与计划
脑外伤患者护理查房PPT课件(2024版)
于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关。 ❖ 7.活动无耐力：与长期卧床，身体虚弱有关。 ❖ 8.恐惧焦虑：与担心疾病预后、长久卧床活动受限有关。 ❖ 9.知识缺乏：与缺乏信息来源有关。 ❖ 10.潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。
• 一般护理
• 3.基础护理：鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液, 速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头-颈轴的一致,翻身时一人抱 稳头部,另一人帮助翻身,以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重 度颅脑外伤患者用刺激性小的硅胶导尿管留置导尿。
护理措施
• 1.病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示 颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。
•
（2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔
并发症
❖ 1.脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性 的损害（弥散性），不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位，局灶 性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状，而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
❖ 眼：无突眼，眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等 大，对光反射正常。
❖ 耳：外耳道无分泌物。
❖ 鼻：无鼻翼扇动，无分泌物，无副鼻窦压痛。
❖ 口腔：唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，扁桃体正常，咽正常。
• 一般护理
• 3.基础护理：鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液, 速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头-颈轴的一致,翻身时一人抱 稳头部,另一人帮助翻身,以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重 度颅脑外伤患者用刺激性小的硅胶导尿管留置导尿。
护理措施
• 1.病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示 颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。
•
（2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔
并发症
❖ 1.脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性 的损害（弥散性），不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位，局灶 性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状，而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
❖ 眼：无突眼，眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等 大，对光反射正常。
❖ 耳：外耳道无分泌物。
❖ 鼻：无鼻翼扇动，无分泌物，无副鼻窦压痛。
❖ 口腔：唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，扁桃体正常，咽正常。
脑外伤护理查房
02
言语治疗：针对语言障碍患者，进行言语训练和沟通技巧指导
04
心理治疗：针对心理障碍患者，进行心理疏导和情绪调节
5
护理措施
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点.
病情观察
意识状态：观察患者意识是否清醒，有无意识障碍
生命体征：监测患者血压、呼吸、脉搏等生命体征是否稳定
意识模糊：患者对周围环境有部分认识，但反应迟钝
03
谵妄：患者意识清晰度下降，出现幻觉、妄想等精神症状
04
认知障碍：患者对时间、地点、人物等认知能力下降
05
运动障碍
运动迟缓：患者动作缓慢，反应迟钝
肌张力异常：患者肌肉紧张度异常，表现为僵硬或松弛
震颤：患者出现不自主、有节律的抖动
共济失调：患者平衡能力受损，表现为走路不稳、容易跌倒
202X
脑外伤护理查房
演讲人
目录
相关知识
01
临床表现
02
辅助检查
03
相关治疗
04
护理措施
05
健康宣教
06
1
相关知识
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脑外伤的定义
01
脑外伤：头部受到外力撞击或其他原因导致的脑部损伤
02
原因：交通事故、跌倒、暴力行为等
03
症状：意识障碍、头痛、呕吐、肢体无力等
04
严重程度：轻、中、重度，取决于损伤部位和程度
05
治疗：药物治疗、手术治疗、康复治疗等
脑外伤的分类
头皮损伤：头皮裂伤、头皮血肿、头皮下血肿
脑外伤护理查房-(1)共17页文档
❖ 查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的
❖
相关知识并能运用相关知识护
理患者
❖ 查房时间：2017-12-28
❖ 查房地点：急诊科观察室
❖ 主查人： 潘汝超
❖ 参加人员：急诊科全体护理人员
主要内容
案例介绍
护理问题和护理措施Βιβλιοθήκη 案例介绍1、基本资料
姓名：阮四娥 性别：女 年龄：55岁 婚姻状态：已婚 住院号：201954046 入院时间：2019-11-24 13:30 主诉：车祸伤致全身多处疼痛小时余
评价：患者在我科未发生压疮
护理问题
有失用综合征的危险
相关因素：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 护理目标：患者肢体活动改善。 护理措施：1、做好病人日常生活护理，如口腔护理、温水擦浴等。
2、大便后及时清洁肛周和会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人每2小时翻身、拍背一次。 5、意识、精神障碍病人，必要时使用床栏、约束带，专人看 护 6、严格掌握冰袋使用指征，严防冻伤。 7、做患侧肢体被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸 形。让患者健侧肢体做主动运动。
入院查体T36°C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ，平车推入 病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双 肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力，HR66次/分、律齐、无明显杂音； 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常； 病理征阴性 。
4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高 热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。
评价：患者在我科未发生脑疝
护理问题
潜在并发症：清理呼吸道无效
❖
相关知识并能运用相关知识护
理患者
❖ 查房时间：2017-12-28
❖ 查房地点：急诊科观察室
❖ 主查人： 潘汝超
❖ 参加人员：急诊科全体护理人员
主要内容
案例介绍
护理问题和护理措施Βιβλιοθήκη 案例介绍1、基本资料
姓名：阮四娥 性别：女 年龄：55岁 婚姻状态：已婚 住院号：201954046 入院时间：2019-11-24 13:30 主诉：车祸伤致全身多处疼痛小时余
评价：患者在我科未发生压疮
护理问题
有失用综合征的危险
相关因素：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 护理目标：患者肢体活动改善。 护理措施：1、做好病人日常生活护理，如口腔护理、温水擦浴等。
2、大便后及时清洁肛周和会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人每2小时翻身、拍背一次。 5、意识、精神障碍病人，必要时使用床栏、约束带，专人看 护 6、严格掌握冰袋使用指征，严防冻伤。 7、做患侧肢体被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸 形。让患者健侧肢体做主动运动。
入院查体T36°C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ，平车推入 病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双 肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力，HR66次/分、律齐、无明显杂音； 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常； 病理征阴性 。
4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高 热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。
评价：患者在我科未发生脑疝
护理问题
潜在并发症：清理呼吸道无效
脑外伤术后-护理查房
CT报告：两肺上叶及下叶感染性病灶较前增多；左侧额颞顶部颅骨 修补术后，两侧脑室内少量积血较前大部分吸收，左侧侧脑室扩大。
护 理诊断 嘉定区中心医院重症监护室
一 意识障碍 与脑外伤术后，脑积水有关 二 肺部感染 与肺部炎症及长期卧床四肢无活动机体抵抗力下降有关 三 水电解质紊乱 与进食不足有关 四 清理呼吸道无效 与痰液粘稠无力咳痰有关 五 躯体活动障碍 与颅脑外伤有关 六 营养失调 低于机体需要量 与消化功能下降 进食量少有关 七 进食模式的改变 留置胃管有关 八 排便异常 与长期卧床，肠蠕动减少有关 九肾功能不全 与创伤后容量不足有关 十 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，肢体无活动有关 十一 泌尿系统感染的可能 与留置尿管有关 十二 有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床，肢体无活动有关 十三 废用综合症 与四肢无活动有关
CVVHDF (HDF)
血液灌流
原理
补充液体
清除物质
对流为主
置换液（分前， 小，中，大分
压力梯度（TMP）后稀释法）
子物质（水溶
为驱动力
性）
弥散为主
浓度梯度为驱 动力
透析液（同置 换液成分）
小分子物质 （水溶性）
对流＋弥散
透析液 置换液
小，中，大分 子物质清除能 力＞CVVHD＋ CVVH
吸附
血液透析观察及护理措施
严格控制引流速度
1.严格控制引流速度，避免引流过量，防止
继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压等
2.引流量为200-300ml/d,约10ml/h
3.根据引流量调节引流袋的高度或开关
4.密切观察引流液的颜色，如脑脊液有清亮
变浑浊、有沉淀物或出现血性
脑脊液时应及时汇报医生
嘉定区中心医院重症监护室
护 理诊断 嘉定区中心医院重症监护室
一 意识障碍 与脑外伤术后，脑积水有关 二 肺部感染 与肺部炎症及长期卧床四肢无活动机体抵抗力下降有关 三 水电解质紊乱 与进食不足有关 四 清理呼吸道无效 与痰液粘稠无力咳痰有关 五 躯体活动障碍 与颅脑外伤有关 六 营养失调 低于机体需要量 与消化功能下降 进食量少有关 七 进食模式的改变 留置胃管有关 八 排便异常 与长期卧床，肠蠕动减少有关 九肾功能不全 与创伤后容量不足有关 十 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，肢体无活动有关 十一 泌尿系统感染的可能 与留置尿管有关 十二 有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床，肢体无活动有关 十三 废用综合症 与四肢无活动有关
CVVHDF (HDF)
血液灌流
原理
补充液体
清除物质
对流为主
置换液（分前， 小，中，大分
压力梯度（TMP）后稀释法）
子物质（水溶
为驱动力
性）
弥散为主
浓度梯度为驱 动力
透析液（同置 换液成分）
小分子物质 （水溶性）
对流＋弥散
透析液 置换液
小，中，大分 子物质清除能 力＞CVVHD＋ CVVH
吸附
血液透析观察及护理措施
严格控制引流速度
1.严格控制引流速度，避免引流过量，防止
继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压等
2.引流量为200-300ml/d,约10ml/h
3.根据引流量调节引流袋的高度或开关
4.密切观察引流液的颜色，如脑脊液有清亮
变浑浊、有沉淀物或出现血性
脑脊液时应及时汇报医生
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脑外伤护理查房(2024版)
临床诊断
• 急性闭合性颅脑损伤 • 左额颞叶脑挫裂伤 • 左侧额叶血肿 • 左侧额颞部硬膜下出血 • 蛛网膜下腔出血 • 右侧颞骨骨折 • 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 • 全身多处软组织损伤 • 脑疝
护理体检
• 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg
• 姓名： • 性别：女性 • 年龄：22岁 • 住院时间：2016-06-07 • 住院号： • 床号：405-16
病情简介
病史
• 主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时 • 家族史：无 • 现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由
120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。 • 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认 外伤、手术史，无过敏史。 • 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。
• 6.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量，根据病情合理安排输液顺序及速 度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物， 并认真观察用药后的不良反应及副作用， 每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量 ，并检测电解质情况，密切观察患者用药 前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲， 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有 关
5. 营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于 高代谢状态，需要量增加有关
6. 活动无耐力：与长期卧床有关
7. 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡
脑外伤护理查房
4颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半 小时以内。
• 中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半 小时以上或6小时以内。
• 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6 小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
• 该患者属于轻度
5意识状态的判断
• （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合 检查，是意识障碍的早期表现。
示。 D分：平素有言语障碍史，以D（dysphasic）表示。
肢体运动 遵命动作：按指令完成2次不同的动作。 定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激 以压眶上神经为金标准。 肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈去皮质 强直状态 异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈去大脑 强直状态
运动反应
• 自动睁眼4 回答正确5
遵命动作6
• 呼唤睁眼3 回答错误4
定痛动作5
• 刺激睁眼2 吐词不清3
肢体回缩4
• 无反应1
有音无语2
•
•
不能反应1
•
•
• 该患者会诊评分15分
•
异常屈曲3 异常伸直2 无动作1
睁眼反应 自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接 触患者。 刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如
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生活
图标元素
医疗
图标元素
同建立有效的支持系统 • 知识缺乏：向病人做好疾病知识的介绍，做好健康宣
教 • 躯体移动障碍：协助病人翻身及大小便的护理 • 保持皮肤完整性：保持床单位清洁，整齐，保证足够
头部外伤护理查房
误诊的发生。
02
优化护理流程
针对现有护理流程中的不足，医护人员将不断优化改进。未来头部外
伤的护理查房将更加注重患者全面评估，包括心理、社会等多方面的
需求，以提供更加个性化的护理服务。
03
加强医护人员培训
随着新技术的引入和护理流程的优化，将对医护人员的专业能力和素
质提出更高的要求。未来将加强对医护人员的培训和教育，提高他们
头部外伤的常见原因
1 2
交通事故
是头部外伤最常见的原因之一，多见于车祸、 撞击等事故中。
跌倒和摔伤
老年人和小儿多见，由于头部着地或受到外力 撞击，导致头部外伤。
3
打击和暴力
打击和暴力行为也是头部外伤的常见原因，如 打架斗殴、家庭暴力等。
头部外伤的流行病学情况
发病率
01
头部外伤在各个年龄段均可发生，但以儿童和老年人为主。
3
并发症处理
针对并发症，采取相应的治疗措施，如抗感染 、抗癫痫等。
护理措施及注意事项
观察病情
预防感染
密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命 体征等指标。
保持伤口清洁，避免用手触摸伤口，遵循医 嘱使用抗生素。
疼痛缓解
心理护理
头部外伤往往伴随着剧烈的疼痛，需适当给 予患者止痛药以缓解疼痛。
头部外伤往往伴随着恐惧、焦虑等心理反应 ，需要给予患者心理支持，帮助其度过难关 。
物理治疗
通过按摩、理疗等手段，促进血液循环 ，改善肌肉张力。
认知疗法
针对认知功能受损的患者，实施认知康 复训练，提高患者认知能力。
效果评估
根据患者病情定期评估康复治疗效果， 及时调整康复计划。
患者及家属的健康教育
健康教育内容
头部外伤护理查房
护理方案。
加强预防措施
加强交通安全、运动保护等方 面的宣传和教育，减少头部外
伤的发生。
THANKS
感谢观看
现场急救注意事项
保持呼吸道通畅
注意观察病情变化
在急救过程中要确保伤者呼吸道畅通，以免 发生窒息。
头部外伤可能引发颅内出血、脑震荡等严重 后果，因此要密切观察伤者病情变化。
避免摇晃和移动
配合医生治疗
在急救过程中要避免摇晃和移动伤者头部， 以免加重伤情。
在送往医院的过程中，要简要向医生说明伤 者病史、受伤部位和伤势情况，并配合医生 进行急救治疗。
3
意识状态观察
注意观察患者的意识状态，包括是否出现昏迷 、嗜睡、谵妄等情况，及时记录并报告医生。
特殊护理措施
头部固定与制动
01
对于有意识障碍的患者，可使用头部固定装置，避免头部剧烈
晃动，同时保持患者安静，避免不必要的搬动。
呼吸道通畅维护
02
对于有呕吐症状的患者，应注意保持呼吸道通畅，避免呕吐物
阻塞呼吸道引起窒息。
确定受伤部位和性质。
根据伤情选择合适的治疗方法，如药物治疗、手术治 疗等。
判断伤情严重程度，包括是否出现意识障碍、瞳孔变 化、颅内高压等。
制定护理计划，包括病情观察、并发症预防等。
鉴别诊断
脑震荡
脑挫裂伤
伤后出现短暂意识障碍，无神经系统阳性体 征。
伤后出现意识障碍，伴有神经系统阳性体征 。
颅内血肿
头皮血肿
头部外伤护理查房
xx年xx月xx日
contents
目录
• 头部外伤概述 • 头部外伤的评估与诊断 • 头部外伤的护理措施 • 头部外伤患者的教育及心理护理 • 头部外伤的预防及急救护理 • 头部外伤护理研究进展与发展趋势
加强预防措施
加强交通安全、运动保护等方 面的宣传和教育，减少头部外
伤的发生。
THANKS
感谢观看
现场急救注意事项
保持呼吸道通畅
注意观察病情变化
在急救过程中要确保伤者呼吸道畅通，以免 发生窒息。
头部外伤可能引发颅内出血、脑震荡等严重 后果，因此要密切观察伤者病情变化。
避免摇晃和移动
配合医生治疗
在急救过程中要避免摇晃和移动伤者头部， 以免加重伤情。
在送往医院的过程中，要简要向医生说明伤 者病史、受伤部位和伤势情况，并配合医生 进行急救治疗。
3
意识状态观察
注意观察患者的意识状态，包括是否出现昏迷 、嗜睡、谵妄等情况，及时记录并报告医生。
特殊护理措施
头部固定与制动
01
对于有意识障碍的患者，可使用头部固定装置，避免头部剧烈
晃动，同时保持患者安静，避免不必要的搬动。
呼吸道通畅维护
02
对于有呕吐症状的患者，应注意保持呼吸道通畅，避免呕吐物
阻塞呼吸道引起窒息。
确定受伤部位和性质。
根据伤情选择合适的治疗方法，如药物治疗、手术治 疗等。
判断伤情严重程度，包括是否出现意识障碍、瞳孔变 化、颅内高压等。
制定护理计划，包括病情观察、并发症预防等。
鉴别诊断
脑震荡
脑挫裂伤
伤后出现短暂意识障碍，无神经系统阳性体 征。
伤后出现意识障碍，伴有神经系统阳性体征 。
颅内血肿
头皮血肿
头部外伤护理查房
xx年xx月xx日
contents
目录
• 头部外伤概述 • 头部外伤的评估与诊断 • 头部外伤的护理措施 • 头部外伤患者的教育及心理护理 • 头部外伤的预防及急救护理 • 头部外伤护理研究进展与发展趋势
头部外伤护理查房
头部外伤的急救措施及护理要点
急救措施
对于头部外伤患者，应首先观察病情，如出现呼吸、循环不稳定等情况，应立即 进行心肺复苏等急救措施。同时，应保持患者呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物 ，防止窒息。
护理要点
对于头部外伤患者，应加强基础护理，保持床单位整洁、干燥，定期翻身、拍背 ，预防压疮等并发症的发生。同时，应密切观察病情变化，如出现意识障碍、呕 吐等症状，应及时报告医生并协助处理。
重点一：如何做好伤口护理
总结词
定期检查，保持清洁
详细描述
伤口护理是头部外伤护理的重点之一。为了确保伤口愈合良好，防止感染等 并发症的发生，护理人员需要定期检查伤口情况，保持伤口清洁，严格按照 无菌技术操作规程进行伤口换药等。
重点二：如何进行康复训练
总结词
早期介入，全面评估
详细描述
头部外伤患者往往需要接受康复训练，以促进神经功能恢复、提高生活质量。为了达到良好的康复效果，护理 人员需要在早期介入，全面评估患者的病情和康复需求，制定个性化的康复计划，并协助患者进行适当的锻炼 和训练。同时，护理人员还需要关注患者的心理状况，提供必要的支持和帮助。
03
护理措施
常规护理措施
保持呼吸道通畅
监测病人的呼吸、血压、心率等生 命体征，确保呼吸道畅通，必要时 需吸氧或使用呼吸机。
密切观察病情
留意病人的神志、瞳孔、肢体活动 等情况，及时发现并处理颅内压增 高等危险情况。
限制液体入量
根据医生指示，控制病人的液体入 量，以防止脑水肿等并发症。
预防感染
保持伤口清洁干燥，避免外界细菌 入侵，预防颅内感染。
。
提高医护之间的信任和合作 精神，共同为患者提供更好
的医疗服务。
头部创伤护理查房
头部创伤护理查房1. 引言头部创伤是指头颈部遭受外力作用后引起的组织损伤，常见于交通事故、跌落、工伤等情况。
头部创伤的护理是一项综合性的工作，包括了伤者的评估、处理、监测以及预防并发症等方面。
本文将介绍头部创伤护理的查房内容。
2. 评估2.1 意识状态评估头部创伤常伴有昏迷、头痛、恶心等症状，因此首要任务是评估伤者的意识状态。
查房时应观察伤者的明显意识水平、对外界刺激的反应以及语言能力等情况，并记录在护理记录中。
2.2 神经系统评估头部创伤后，伤者可能出现神经系统损伤的症状，如肢体无力、感觉异常等。
查房时需要评估伤者的肢体活动度、脑神经功能、瞳孔大小等，及时发现并记录出现的异常情况。
2.3 头部伤口评估头部创伤伴有皮肤破裂伤口的情况时，查房时需评估伤口的大小、深度以及有无感染迹象。
要注意伤口的清洁和护理，防止感染并采取适当的处理措施。
3. 处理3.1 血液止血头部创伤往往伴有大量出血，查房时需要评估伤者的出血情况，及时进行止血处理。
可以采取压迫止血、冰敷等措施，确保伤口不再继续出血。
3.2 头颈部固定头部创伤时，颈椎可能受到损伤，因此查房时需评估颈椎的稳定性。
如果发现颈椎有损伤的症状，应及时进行头颈部固定，以避免进一步的损害。
3.3 缓解疼痛头部创伤伴随着剧烈疼痛，影响伤者的舒适度和恢复。
查房时需评估伤者的疼痛程度，并给予适当的缓解疼痛的治疗，如镇痛药物等。
4. 监测4.1 生命体征监测头部创伤可能导致伤者生命体征的改变，如呼吸、心率、血压等。
查房时应监测伤者的生命体征，及时发现异常情况并采取相应的护理干预。
4.2 瞳孔反应监测头部创伤常伴有瞳孔异常，如大小不等或光反射迟钝等。
查房时需监测伤者的瞳孔反应情况，及时发现并记录异常情况，以便及时处理。
5. 预防并发症5.1 预防脑水肿头部创伤后，可能出现脑水肿等并发症。
查房时需密切观察伤者的神经状态、头痛程度等，及时发现脑水肿的早期症状，并采取相应的处理措施。
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