血栓与止血实验的临床应用(2006住院医)

增多
血小板减少 原发性 继发性
血小板功能缺陷 遗传性 获得性
某些凝血因子缺陷
血小板增多 原发性 反应性
血管性血友病 遗传性 获得性
低（无）纤维蛋白原症 遗传性 获得性
临床应用
一期止血缺陷的病例分析
病例1：消化 女性 61岁 消化性溃疡 大便出血量多 PLT 150×109/L TBT 16分 PT12秒、APTT53秒、TT17秒、FIB2.7g/L 进一步实验室检查： FVIII 60% vWF：Ag 10% vWF：CBA 明显减低 PAgT：瑞斯托霉素诱导不聚集 诊断： 诊断：vWD
活化 血小板 血栓 红色血栓
凝血系统
激活
血流缓慢
凝血酶产生
概述
血小板的止血功能
概述
血浆凝血系统的凝血机制
概述
血浆凝血系统的凝血机制
外源启动内源放大、强调组织因子的重要性、增加TFPI的抑制作用
概述
抗凝系统的抑制凝血作用： 抗凝系统 AT* PC 组成成分 AT HC II PC PS TM EPCR TFPI PZ&ZPI TFPI PZ ZPI 主要作用靶 FIIa,FXa/IXa/XIa/XIIa FIIa FVa,FVIIIa FVa,FVIIIa FIIa, FVa,FVIIIa PC,APC FXa,FVIIa/TF FXa FXa
（3）纤溶性疾病的筛检： FDP 、D-D
纤溶活 性正常
FDP(N) D-D(N) FDP(N) D-D(P) FDP(P) D-D(N) FDP(P) D-D(P))
临床应用
血栓 自发 性溶 解
原发性 纤溶
继发性纤溶 溶栓治疗
临床应用
纤溶系统异常的病例分析
病例1：
女性患者，29岁，临产初产妇，分娩前寒战，胸闷，胎盘、 胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患者呈休克状态， 皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。 血常规检查：WBC 23.5×109/L，中性分叶细胞83%、中性带 核细胞5%、淋巴细胞10%、单核细胞1%、嗜酸性粒细胞1%； HGB56g/L；PLT38×109/L。 凝血检查：PT20.8秒，INR2.0，APTT60秒，TT32秒,FIB0.9g/L， D-二聚体阳性，血浆FDP大于60mg/L。
临床应用
凝血因子缺乏和抗凝物质存在的筛检： PT和APTT及其纠正试验
若可被正常混合血浆（1：1）立即纠正且37℃孵育1小 时后测定不延长
凝血因子缺乏
若不能立即纠正，或37℃孵育1小时后测定较立即测定延 长
特异性抗体存在
临床应用
若不能立即纠正，且37℃孵育1小时后测定较立即测 定不延行
有非特异性抗凝物 质（如磷脂抗体或 副蛋白）存在 病理性抗凝物质的筛检： TT及鱼精蛋白或甲苯胺蓝纠正试验 可纠正为肝素类 抗凝物质存在
诊断： 诊断：肝硬化失代偿期 肝病性凝血障碍
临床应用
病例4：门诊 男性 12岁 左膝关节出血 PT 13.2秒、APTT110秒、TT19.5秒、FIB 4.6g/L
进一步检查：正常血浆可纠正APTT延长 FVIII：C 14% TBT：7秒 诊断： 诊断：血友病
临床应用
病例5：血液
男性 70岁 口腔粘膜出血
临床应用
病例3：血液 男性 60岁 左下肢体肿痛、皮肤瘀斑 PLT 1003×109/L TBT 14分 PT、APTT、TT、FIB 正常 进一步检查： PAgT ：ADP、肾上腺素、胶原诱导反应减弱 ADP 骨髓活检：巨核细胞增生为主 ，无明显病态造血 细胞 诊断： 诊断：原发性血小板增多症
ห้องสมุดไป่ตู้
临床应用
N：正常 A：异常
二期止血缺陷筛检试验的应用
临床应用
凝血障碍性疾病的筛检：
检测项目 临床意义及检查结果
Fg形成障碍 或异常抗凝物增多
内源性凝血活 外源性凝血活 凝血酶 酶形成障碍 酶形成障碍 形成障碍
APTT PT TT
延长 正常 正常
正常 延长 正常
延长 延长 正常
延长 延长 延长
*异常抗凝物增多不能纠正,其他可纠正 纠正试剂：正常血浆、吸附血浆、正常血清
进一步检查：与临床联系，血透后抽血
诊断： 诊断：血透时使用肝素 后，鱼精蛋白中和不足
临床应用
病例3：传染 男性 53岁 皮肤黄染 PT23秒、APTT67秒、TT29秒、FIB 1.4g/L PLT 56×109/L 进一步检查： PT、APTT、TT可被正常血浆纠正不被鱼精 蛋白纠正。FDP阳性、D-D阴性
PZ、ZPI 、
TFPI
纤维蛋白溶解系统的纤溶作用：
概述
二、血栓与止血实验室所涉及的主要实验 室诊断内容：
止血与凝血调节 抗凝与纤溶的调节
概述
血管与内皮
血流变学
出血
血小板 血流凝固系统
血栓
纤溶系统 抗凝系统
概述
主要的实验室诊断
☆血管及血管内皮细胞的止血功能 ☆血小板的止凝血功能 ☆血液凝固系统的成分及功能 ☆抗凝系统的成分及功能 ☆纤溶系统 的成分及功能 ☆血液流变学
相关实验
纤溶系统活化的分子标志物 D-二聚体、纤维蛋白肽B （免疫法、HPLC） 纤溶酶-抗纤溶酶复物（PAP）（免疫法）
血流变学的检查：
全血及血浆粘度检测 红细胞变形性检测
血栓与止血实验的临床应用 1．血栓与止血的实验室常规筛检试验 血管壁及内皮细胞功能筛检———— BT 血小板数量和质量筛检———— PLT、BT、CRT 凝血系统筛检———— PT、APTT、TT 病理性抗凝物质筛检————TT、复钙交叉试验 APTT纠正试验 纤溶亢进筛检————3P、 FDP、D-dimer
相关实验
病理性抗凝物质的检测 肝素及LMWH检测（发色底物法） 凝血因子抑制物（凝固法） 狼疮抗凝物质（凝固法） 抗凝系统的分子标志物 凝血酶抗凝血酶复合物（ELISA）
相关实验
纤溶系统的检查：
纤溶系统活性的评价 PLG、PL活性及抗原性（发色底物法、ELISA） FM、FDP （3P试验、ELISA） 纤溶亢进/高凝、血栓性疾病的检测 纤溶酶原激活剂活性及抗原性检测（发色底物法、ELISA） 纤溶酶原激活物抑制物（发色底物法、ELISA） α2-AP活性和抗原性检测（发色底物法、ELISA）
相关实验
血液凝固系统的检查
血栓与止血功能的常规筛检 CT、APTT、PT、TT （凝固法） 凝血因子缺陷的筛检及确诊 STGT及纠正实验 （凝固法） 凝血因子促凝活性及抗原性测定（凝固法、ELISA）
XII XI IX VIII
VII TF
APTT
Xa, Va Ca2+, PL
PT
Factor II
血栓与止血检验的临床应用
四川大学华西医院实验医学科/检验系 江 虹
主要讲授内容
一、血栓与止血检测的概述 二、血栓与止血的相关实验简介 三、血栓与止血实验的临床应用
血栓与止血检测的概述 一、止凝血的生理机制 正常血管及内皮的止血功能
神经调节 体液因素
概述
血管损伤
组织因子 胶原 暴露
血管 收缩
血小板
（2）二期止血缺陷的筛检：PT、APTT、TT
二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血 功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理 性抗凝物质所致出血，临床上常称为凝血障碍-抗凝 物质型出血。
临床应用
因子VII缺陷症
VIII,IX,XI缺陷症
（遗传性，获得性） （遗传性，获得性） 外源途径缺陷 有出血症状
相关实验
血小板相关的血栓与止血检查：
血小板一般性功能筛检 PLT 、BT、CRT、快速血小板功能分析 血小板功能检测 血小板粘附实验 血小板聚集实验（比浊法、全血聚集） 血小板活化 β-TG、PF4 （ELISA） DM-TXB2、11-DH-TXB2（ELISA）
相关实验 血小板膜糖蛋白异常检测 血小板膜糖蛋白（GP）（ELISA或FCM） 血小板破坏增加检测 P-选择素 （ELISA） 血小板相关免疫球蛋白 （ELISA、FCM）
临床应用
病例2：脑外 男性 61岁 冠心病 脑肿瘤切除术后伤 口渗血 进一步检查： PAgT ：ADP、肾上腺素、胶原诱导反应减弱 ADP 花生四烯酸诱导无聚集 用药史：长期服用阿司匹林 诊断： 诊断：阿司匹林诱导的 血小板聚集功能障碍 PLT 153×109/L TBT 18分 PT、APTT、TT、FIB 正常
抗凝物质异常的检测 抗凝血酶（AT）活性和抗原性检测 （发色底物法、免疫法） PC、PS的活性和抗原性检测（凝固法、免疫法） 蛋白Z及ZPI检测（ELISA） TFPI检测（ELISA） 病理性抗凝物质的筛检 复钙交叉试验及纠正试验（凝固法） TT及其纠正实验 （凝固法） APTT/PT纠正试验（凝固法）
临床应用
该患者最应诊断为何病 A．DIC B．血友病乙 C．生理性抗凝物质增多 D．原发性纤溶亢进症
最应考虑此病
PT、TT异常基本排除 D-D、FDP阳 性基本排除 D-D阳性基本排 除 此病例为多因子消耗性 缺乏不能诊断本病
E．依赖维生素K凝血因子缺乏症
临床应用
病例2：泌尿 男性 75岁 前列腺癌切除术后伤口反复 渗血不止 PT 15秒、APTT34秒、TT20秒、FIB 1.9g/L FDP阳性 D-D 阴性
临床应用
二期止血缺陷的病例分析
病例1：普外 男性 43岁 胆结石 血常规正常 PT 100秒、APTT192秒、TT＞120秒、FIB 4.5g/L 进一步检查： 重抽血复查
诊断： 诊断：标本采集问题
临床应用
病例2：肾内 女性 29岁 尿毒症 PLT正常 PT 23秒、APTT62秒、TT113秒、FIB 2.4g/L
PT ：14.1秒、APTT176秒、TT20秒、FIB3.2g/L 进一步检查：加正常血浆APTT不纠正 FVIII：C 14% FIX：C 11% 吸附血浆/正常血清孵前部分纠正， 孵后不纠正 凝血因子VIII抑制物测定显示阳性结果 （不同比例稀释） 诊断：获得性 诊断：获得性VIII抑制物 抑制物
血栓与止血的相关实验简介
相关实验
血管及内皮血栓止血功能的实验室检查： 血管的止凝血功能筛检
出血时间测定（blooding time）（TBT法） 血管性血友病因子（vWF：Ag）（免疫法）
血管内皮受损的检测
6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PG F1α ）（ELISA） 血栓调节蛋白（TM）（发色底物法） 内皮素-1（ET-1）（ELISA）
临床应用
2．出血性疾病的实验室筛检 （1）一期止血缺陷的筛检： BT、PLT 、
一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的 止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、 脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。 临床上称为毛细血管-血小板型出血
临床应用 一期止血缺陷筛检试验的应用
BT延长，血小板计数 减少 正常
FIB
Thrombin
Fibrin
TT
相关实验
凝血系统激活的检测 组织因子活性及含量测定（发色底物法、ELISA） 凝血酶原片段1+2 （F1+2） （ELISA） 凝血酶活性增强的检测 纤维蛋白肽A（FPA）（ELISA） 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）（免疫法）
相关实验
血液凝固调节系统的检查：
XIII缺 陷症 （遗传 性，获 得性）
APTT(N) PT(A)
XIII定 性试验 阳性
APTT(N) PT(N) APTT(A) PT(N) APTT(A) PT(A)
共同途径缺陷 XII,PK,HMWK缺陷症 （遗传性，获得性） 内源途 径缺陷 无出血症状
X,V,II,I缺陷症
（遗传性，获得性）
进一步检查：t-PA 增加 u-PA增加 诊断： 诊断：原发性纤溶亢进
3. 血栓性疾病的实验诊断 （1）血栓前状态： 一般筛选指标 : PT、APTT 可能缩短 PagT 增强 FIB 增加 血液粘度 增加
临床应用
特异性指标 : 血栓前状态的特异性分子标志物
临床应用 血栓前状态的分子标志物检测： 血栓前状态的分子标志物检测： 一级指标 二级指标 反应血管内皮细胞受损 vWF：Ag(↑) TM(↑)、ET-1(↑) ： 、 反映PLT激活 反映 激活 β-TG(↑) P-selectin(↑),DH-TXB2(↑)反 反 映凝血酶生成增多 FPA(↑) F1+2(↑) TAT(↑) PCP(↑) 反映生理性抗凝物减弱 AT(↓) PC(↓)、APC-R(+) 、 反映纤溶系统活性 t-PA(↓) Bβ1~42(↑)Bβ15~42(↑) PAI(↑) PAP(↑) tPA/PAI↓(参考值 参考值0.36±0.09) 参考值 ± FDP(↑),D-dimer(↑)