中医骨伤学

合后，对肢体功能无明显影响者，称功能复位。

根据患者的年龄、职业和骨折部位的不同，功能复位的要求不同。

一般认为必须力争达到下列标准，或根据下列标准判断骨折是否需要重新进行手法复位或采用手术切开复位。

(1)对线标准：骨折部的旋转移位，分离移位必须完全纠正。

成角移位若与关节活动的方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矫正和适应。

①下肢骨折：向前或向后成角移位，成人不宜超过lO。

，儿童不宜超过15。

；侧方成角必须完全纠正。

②上肢骨折：肱骨干骨折允许15。

的成角；前臂双骨折不允许有成角畸形。

(2)对位标准：长骨干骨折，对位至少应达1／3左右。

千骺端骨折至少应达3／4左右。

(3)长度标准：下肢骨折短缩移位，成人不超过l cm，儿童不超过2 aID_。

肱骨骨折可放宽一些。

(二)复位的时机原则上主张复位愈早愈好。

伤后1枷小时内，肢体肿胀较轻，手法操作容易，复位效果较佳。

若延迟l—口天，软组织肿胀不严重，又无其他并发症，仍可用手法复位。

若伤肢肿胀严重，或局部皮肤有水泡、血泡时，可暂时不整复，先作临时固定或牵引，抬高患肢，处理水泡、血泡，待肢体肿胀消退，皮肤条件好转后，再行手法复位或切开复位。

(三)夏位方法1．手法复位应用手法使骨折复位，称为手法复位。

绝大多数骨折可采用手法复位，效果满意。

手法复位时要尽早、稳妥、准确、轻巧又不增加损伤。

手法复位以术者的两手操作为主，根据不同的情况，辅以身体的其他部位。

施行手法复位时，可采用综合复位，也可采用分解复位，力争1次完成。

(1)手法复位前准备：①术者和助手的准备：应对患者的全身和局部情况有充分的了解，结合病史、受伤机理、临床检查结果及X线摄片等，作出诊断，明确骨折的部位、类型、移位方向，分析归纳后决定手法复位的方法、步骤及防止发生意外的措施，明确工作人员的职责，准备好外固定器具，如夹板、压垫、扎带、牵引装置等。

②麻醉：骨折复位一般应采用麻醉止痛，使肌肉放松便于复位，也可减少病人的痛苦。

对于简单的骨折，手法熟练而完全有把握在短时间内获得满意复位者，也可以不用麻醉。

③伤肢置于适当位罩：伤肢应放置在肌群相对松弛和术者操作方便的位置。

(2)整复方法：正骨手法的名称繁多，操作手法各具特色。

目前，普遍多采用天津医院总结的正骨八法：手摸心会，拔伸牵引，旋转屈伸，端挤提按，摇摆触碰，夹挤分骨，折顶回旋，按摩推拿。

整复骨折时，多先将患肢置于肌肉松弛位作对抗牵引，以矫正成角与旋转畸形；然后，持续牵引数分钟，使肌肉进一步松弛，以矫正短缩畸形；再利用端提、捺正等手法，矫正侧方移位。

(3)整复手法的注意点：手法整复动作必须轻柔，切忌使用暴力，以免增加骨膜和周围软组织的损伤。

应尽可能用手摸心会的方法按步骤矫正各种畸形。

复位后需检查骨折对位对线的情况。

先观察肢体的外形，抚摸骨折处的轮廓，与健肢对比，并测量患肢的长度，即了解大概的情况。

再作X线透视或摄片检查，以进一步验证复位的效果。

复位过程中不宜过多使用X线透视，以免放射性损害。

2.针拨复位采用钢针直接穿过皮肤，对手法不易整复的关节内骨折、关节邻近骨折和脱位，进行复位或配合固定的方法，称为针拨复位。

多适用于下列骨折、脱位：(1)骨折块位置较深，手法对骨块很难起作用的骨折，如肱骨小头冠状面纵行骨折。

(2)骨折块位置虽表浅，但手法不易整复的骨折，如跟骨内、外侧骨突骨折。

(3)某些塌陷骨折，手法复位难以满意的关节骨折或关节邻近骨折，如胫骨平台塌陷骨折、跟骨塌陷骨折。

(4)骨折块旋转或翻转，手法难以整复的骨折，如肱骨外髁骨折。

(5)骨折块受肌肉或韧带牵拉，不易保持复位的尺骨鹰嘴骨折、髌骨骨折等。

(6)关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者，如腕掌关节脱位交锁者。

(7)骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者。

(8)全身情况差，不宜作较大手术者。

(9)局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者。

针拨复位前，应根据患者的受伤史、临床检查和X线摄片的结果等资料，估计骨折块移位的情况，定出进针位置、方向和深度。

有些骨折尚须配合手法复位，效果更好。

针拨时应避免损伤重要的血管、神经，皮肤针孔应尽可能远离骨折间隙，以避免感染的发生。

一般在X线透视下进行操作，复位后拔出钢针，消毒纱布覆盖针孔。

若需配合内固定者，固定妥后宜截除多余的钢针，将残端埋入皮下。

复位或钢针固定后，可选用适当的外固定，并尽早练功。

3.切开复位切开复位法是施行手术，切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。

切开复位后，还需用对人体组织无不良反应的金属内固定物，如接骨板、髓内针等，常配合使用外固定。

多见于下列情况：(1)手法复位不能达到理想的复位或不能维持复位，以致影响骨折愈合和功能恢复者。

(2)关节内骨折需良好复位和早期练功，而手法复位后对位不好，影响关节功能者，如髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。

(3)多发性骨折，同一肢体多发骨折，或同一骨的多段骨折，闭合复位外固定不满意者，可行切开复位内固定。

(4)开放性骨折合并重要血管、神经损伤，需手术探查同时做内固定。

(5)骨折不愈合、畸形愈合以及陈旧性骨折，手法复位已不可能，并影响功能。

三、固定方法．．骨堑冬位后，窖须有效地、持续地固定在良好的位置，以防止骨折再移位，直至临床愈合塑些。

目前，常用的固定方法分为外固定和内固定两类。

外固定有夹板固定、石膏固定、藉续牵引和各种外固定支架，骨科复位外固定器及胶布、布兜、双圈固定等等。

’’一 1.夹板固定可用杉树皮、木板或竹片，扎，作局部外固定物。

夹板固定的指征是：加工制作成长短合适的小夹板，外用扎带捆(1)四肢闭合性管状骨骨折。

股骨骨折因大腿肌肉强健有力，常须较大的牵引力，多结合持续皮肤牵引或骨牵引。

(2)四肢开放性骨折，创面小或经处理后创口已闭合者。

(3)陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。

2．石膏绷带固定石膏绷带固定有很多优点，石膏绷带具有塑形性能高，能按任何体形或部位制成合适的石膏型。

石膏凝固后因不变形，固定可靠，易于照顾，便于运送等优点。

其缺点是无弹性，不能随肌肉的收缩而变形，不能调节松紧度，不适合于使用固定垫，且固定须超过骨折部的上下关节，长期固定之后易致关节僵硬。

故目前除某些开放性骨折或切开复位内固定后的骨折需用石膏绷带以外，多数骨折的固定已为小夹板所取代。

3．持续牵引持续牵引有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等。

其目的是为了矫正骨折的重叠或成角移位，或维持骨折良好的对位对线，以达到复位和固定的作用。

(1)皮肤牵引：将宽胶布贴在伤肢的皮肤上进行牵引，其重量通常不超过5～6kg。

皮肤有伤口者不宜使用。

通常用于12岁以下的股骨干骨折、老年病人的粗隆间骨折等。

(2)骨牵引：用不锈钢针穿过骨体通过牵引弓、牵引绳及滑轮，用铁砝码作牵引力进行牵引。

多用于开放性骨折或感染性骨折，尤其是成年人的股骨干骨折及移位明显的胫腓骨双骨折，已感染的开放性骨折等。

(3)布托牵引：利用厚布按局部体形制成各种布托，兜住患部，再用牵引绳通过滑轮连接布托和重锤进行重力牵引。

常用的有枕颌布托牵引和骨盆兜悬吊牵弓I。

(二)内固定手术切开复位后，可以用对人体组织无不良反应的金属内固定物(如接骨板、螺丝钉、髓内针、不锈钢丝与三翼钉等)，或用自体或异体植骨片，将骨折段固定，从而达到解剖复位和相对固定的要求。

内固定后常配合使用外固定物。

；四、药物治疗中医治疗骨折，根据“局部与整体并重”，“外伤与内损兼顾”的原则，主张给予必要的内外用药。

实践证明，合理地使用内服和外用药物治疗骨折，对改善患者的全身和局部症状、加速骨折的愈合有着重要的意义。

临床上应用中药治疗骨折的基本法则，一般是按初、中、后三期辨证用药。

初期以“消”为主，多内服活血化瘀、行气通络、消肿止痛的药物，外用药一般用药膏摊于纱布或油纸上，在夹板固定前平整地敷于骨折部以消肿止痛。

中期以“和”为主，内服药可用接骨散等。

后期以“补’为主，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，兼温经通络。

外用药可选用熏洗、熨药或治伤药液外用揉擦，配合功能锻炼，以迅速恢复关节的功能。

五、练功疗法练功疗法是骨折治疗的重要组成部分。

骨折经整复固定后，必须尽早地进行练功活动。

把固定与活动紧密地结合起来。

固定是从恢复肢体功能活动的目标出发，而活动又以不影响骨折部的固定为限度。

合理的活动不但能保持住骨折断端在整复后的良好位置．同时对于骨折断端间残余的成角及侧方移位，还可在固定中逐渐得到矫正。

功能锻炼，由于有关节的活动和肌肉的收缩，因此能加速局部和全身的血液循环，促进骨折愈合，尽快地恢复伤肢肌肉、关节等的功能。

因此，练功活动应贯穿骨折治疗的全过程。

练功以主动活动为主，被动活动为辅。

练功早期的目的是促进肿胀消退、防止肌肉萎缩、预防关节粘连，主要是使患肢肌肉收缩，如上肢握拳，下肢踝部屈伸活动等。

练功中期的目的是加强去瘀生新、和营续骨的能力，防止局部肌肉萎缩，关节僵硬以及全身的并发症。

主要是进行主动性的关节屈伸活动，适当地辅以被动活动，先做单一关节的屈伸活动，而后慢慢地做几个关节的协同锻炼。

骨折后期练功的目的是为了伤肢肌力和关节功能尽快恢复，达到筋骨强劲，关节滑利。

上肢着重各种功能的练习，下肢着重行走负重训练，如肩关节屈伸、旋转，肘关节屈伸，前臂旋转，髋关节、膝关节进行蹲坐练习等等。

下肢骨折病人在进行上坡、下坡锻炼时，最好扶拐或用手杖保护，直至骨折骨性愈合。

第八节骨折的整复方法骨折整复的目的在于使移位的骨折端恢复正常或接近正常的解剖位置，为重建骨骼的支架作用创造条件。

骨折整复的方法有两类，即闭合复位和切开复位。

闭合复位又可分为手法复位和持续牵引复位。

持续牵引既有复位作用，又有固定作用。

一、手法复位《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。

但伤有轻重，而手法各有所宜。

其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。

盖一身之骨体，即非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同。

故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。

或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙，则骨之截断、碎断、斜断，筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情。

法之所施，使患者不知其苦，方称手法也。

况所伤之处，多有关于性命者，如七窍上通脑髓，膈近心君，四末受伤，痛苦入心者，即或其人元气素壮，败血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可乱施。

若元气素弱，一旦被伤，势已难支，设手法再误，则万难挽回矣，此所以尤当审慎者也。

盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用手法，然后治自多效。

诚以手本血肉之体，其宛转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐。

轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折与情志之苦欲也。