风湿病总论ly

2.慢作用抗风湿药 起效慢，临床症状明显 改善需1～6个月. 虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善 和延 缓病情进展的作用. 从疗效和费用考虑，首选甲氨蝶呤（MTX）
3. 糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿 胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、 眼和神经系统等器官受累的重症患者， 可给予短效激素. 原则：不需用大剂量时则用小剂量；短 期使用者，不长期使用；注意补充钙和 维生素以防止骨质疏松. 关节腔注射激素一年不宜超过3次. 4.雷公藤多甙:未婚未育者慎用
3. 金制剂 常用口服制剂金诺芬（商品名：瑞 得） 为烷磷化氢金烃基化合物，3mg每日2次， 不良反应少。 4.柳氮磺胺吡啶（SASP） 每日0．5g开始，至日服⒉0~⒊0g， 连用6月无效则应换药。
5.甲氨喋呤（MTX）抑制细胞内二氢叶酸 还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，每 周⒎5~20mg，疗程至少半年，主要副作 用肝损害和骨髓抑制。
（四）生物制剂 Remicade 嵌合人-鼠的抗TNFa
的但克隆抗体；etanercept 可
溶性TNFa与免疫球蛋白Fc的融
合蛋白
)
三、特殊治疗
1、血浆置换疗法
2、康复治疗 3、外科手术治疗
九、治疗：
缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施
一般治疗：休息、关节制动（急性期）、 关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法
药物治疗
1.NSAID:抑制环氧化酶（COX），减少前列腺 素的合成，具有消炎、止痛、退热、消肿.与保 护胃粘膜药合用.
环氧化酶有两种同功异构体COX-1和 COX-2 选择性抑制COX-2为主的NSAID（昔布类）可 减少胃肠道反应. 不宜联合运用，一种NSAID足量使用1～2周后 无效才更改为另一种. 必须和慢作用抗风湿药联用.
五、病理
关节炎的基本病理改变是滑膜炎. 滑膜增生显著绒毛，突向关节腔内或侵 入到软骨和软骨下的骨质关节破坏、畸 形、功能障碍. 关节以外的结缔组织可发生血管炎，累及 中、小动脉或静脉. 类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于 关节伸侧受压部位的皮下组织，也见于肺.
六、临床表现

起病缓慢而隐匿，在出现明显关节症状 前有数周的低热、乏力、全身不适、体 重下降等症状. 有关节和关节外的表现.
七.实验室检查
(一)血象:轻中度贫血象
(二)血沉和C反应蛋白:炎症活动时增高,非 特异性.
(三)类风湿因子(RF):常规检测IgM型,滴度>1:20 为阳性,70%患者为阳性 是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非 RA特有 正常人2%阳性，老年人可达5%阳性 多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM） 感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥 漫性肺纤维化，结节病等均可阳性 病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。 持续高滴度RF预示疾病严重，预后差
（三）手术治疗：关节置换术和滑膜切除 术
二、药物治疗：
（一）非甾体类抗炎药（对症治疗）
NSAIDs：
依抗炎、镇痛强度和药代动力学 不同，计量用法各异，其副反应 主要有胃肠刺激与间质性肾损害 。NSAIDs至少服两周方能判断 其疗效，同时服两种非甾体类抗 炎药疗效并不协同而副反应会增 加。
非甾体抗炎药（NSAIDs）

（一）关节表现
早期仅表现为滑膜炎的症状，晚期出现关节破坏. 以小关节受累为主，对称性，最常见腕关节、掌 指关节、近端指间关节. 1.晨僵：受累关节在夜间静止不动后出现较长时 间（>1小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉.持续 时间和关节炎症程度成正比. 2.疼痛与压痛：出现最早的症状，酸痛胀痛，多 呈对称性、持续性，但时轻时重,伴有压痛.受累 关节的皮肤出现褐色色素沉着. 3.肿胀：多因关节腔积液或关节周围软组织炎症 引起，病程较长者因滑膜增生肥厚而肿胀
6.环磷酰胺（CTX）日服100mg或间日静 注200mg，重者可用⒈0g静脉冲击，3-4周 一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应， 大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。 7.来氟米特（leflunomide) 20mg-10mg/d 雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。
8.其它药物
雷公藤、硫唑嘌呤和 环孢菌素A等。
组织、 肌肉、骨出现的慢性疼痛。
弥漫性结缔组织病简பைடு நூலகம்结缔组织病（connective
tissue disease,CTD）是风湿病中的一大类，除有 风湿病的慢性病病程、肌关节病变外，尚有以下
特点:
一、属自身免疫病，曾称胶原病 发病因素：环境；遗传；隐蔽抗原暴露； 性别；其它 二、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变 为基础
三、病变累及多个系统，临床个体差异大 、 四、对糖皮质激素的治疗有一定反应 五、由于诊治恰当，近年来生成率明显延长
风湿性疾病的分类
一、弥漫性结缔组织病 1、类风湿关节炎 （rheumatoid arthritis,RA) 2、系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE)
风湿病总论
风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿病) 是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。 包括：弥漫性结缔组织病（diffuse connective
tissue disease)及各种病因引起的关节和关节周
围软组织—肌肉、肌腱、滑囊、韧带等的疾病。
风湿（rheumatism)一词指关节、关节周围软
3、银屑病关节炎 4、炎性肠病关节炎
三、退行性变 骨关节炎（OA) 四、痛风、假性痛风 五、感染因子相关性
反应性关节炎、风湿热
六、其它 纤维肌痛、骨质疏松等
较高的患病率
RA
0.32~0.36% AS 0.25% SLE 0.07% PSS 0.30% OA 50%
病理变化：炎症性反应；血管病变
(四)影像学检查: 1.X线摄片:双手指及腕关节的X线片最有 价值. I.周围组织肿胀,关节骨质疏松 II.关节间隙变窄 III.关节面虫蚀样改变 IV.关节脱位或半脱位或关节强直 2.CT和MRI (五)关节滑液 (六)类风湿结节的活检
八 诊断和鉴别诊断
诊断标准: 1.晨僵持续至少1小时,>=6周 2.3个或3个以上关节肿>=6周 3.腕关节或掌指关节或近端指间关节肿>=6周 4.对称性关节肿>=6周 5.类风湿皮下结节 6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄) 7.类风湿因子阳性(滴度>1:20) 以上符合4项就可诊断该病
4. 关节畸形：晚期关节骨质破坏或肌腱、韧带受 损关节脱位或半脱位 如：尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花 5.关节功能障碍： 风湿病学会分级： I.照常工作生活 II.活动受限 III.仅能生活自理，不能参加活动 IV.生活不能自理
（二）关节外表现
1.类风湿结节：较特异的表现，多位于关节隆突部及受压 部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、跟腱处.大小 不等，直径由数毫米至数厘米，质硬、无压痛、对称性 分布.它的存在表示本病的活动性. 2.类风湿血管炎：可出现在患者任何系统，查体可见指 甲下或指端出现小血管炎，少数引起局部组织的缺血性 坏死.在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力. 3.肺： 肺间质病变最常见 结节样改变类风湿结节，有时液化，咳出后形成空洞. 胸膜炎
作用机制
抑制环氧化酶减少花生四烯酸转 变为前列腺素、前列环素、血栓
素等炎性介质而能减轻、消除关
节炎症。分为COX-1与COX-2.
（二） 糖皮质激素
肾上腺皮质激素
有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：
1、需用大量时（ 如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。
但要先除外感染。
2、不需用大量时，尽量用小量。
如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施， 或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。 3、能短期使用者尽量不长期使用。 4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐
减量至维持量。
（三）慢作用药（改善病情药）
病情缓解药（DMARDs）或慢作 用抗风湿药（SAARDs）
1.磷酸氯喹：250mg 1次/日 羟化氯喹： 200mg-400mg 1次/日
2.青霉胺：125mg 1-2次/日渐增加至 750mg/日
病情缓解药（DMARDs）或慢 作用抗风湿药（SAARDs）
3、硬皮病 (systemic sclerosis,SSc) 4、多肌炎、皮肌炎 (polymyositis,PM;dermatomyos itis,DM) 5 、血管炎 (vasculitis)
6、干燥综合征 (sjogren’syndrome,pSS)
二、血清阴性脊柱关节病
1、强直性脊柱炎（AS) 2、赖特（Reiter）综合征
类风湿关节炎
一、概念 类风湿关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的 多系统性炎症性的自身免疫病. 其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性 炎性病变.
二、流行病学
呈全球性分布，我国的患病率为0.32%~0.36%,低 于欧美国家白人的1％，是造成我国人群丧失劳动 力和致残的主要病因之一. 任何年龄都可发病，80％发病于35～50岁.女性患 者约3倍于男性.
四、发病机制
抗原(不清楚)诱导自身免疫反应产生抗体，其中 包括类风湿因子（ Rheumatoid Factor RF）. 类风湿因子:抗人或动物的IgG的FC片段抗体。 其本身是免疫球蛋白，因此，RF有IgG、IgM、 IgA型等。RF无种族和种属特异性。
免疫复合物沉积于滑膜激活单核吞噬细胞、 CD4+T淋巴细胞IL-1等引起一系列的炎症反 应关节骨质破坏
三、病因：尚不清楚
（一）遗传因素： 流行病学调查显示，RA的家族及同卵双胞 胎中RA 的发病率约15％,说明有一定遗传倾 向.
（二）感染因素：尚无被证实有导致本病 的直接感染因子.但是有一些病毒、支原体、 细菌都可能通过某些途径影响病情.如EB病 毒等