心力衰竭药物治疗进展

.
7
三、心力衰竭药物的分类及评价
目前，治疗心力衰竭的药物主要有以下5类。
（1）强心药
①强心苷（洋地黄类）： 洋地黄毒苷、地高辛、 毛花苷丙、毒毛花苷K及甲地高辛。甲地高辛用量 小、显效快、毒性低、安全性高，各项治疗指标 均优于目前其他强心苷类药物。强心苷类药物能 缓解和消除心力衰竭症状，提高生活质量，但不 能降低远期死亡率。
猝死。此外，高浓度的去甲肾上腺素尚可
直接导致心肌细胞凋亡、坏死，使病情恶
化。
.
6
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAwenku.baidu.comS） 激活 ：
心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS被激活， RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代 偿作用，长期的RAAS激活，使全身小动脉 强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮而 致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加 重CHF，RAAS的激活还有促进生长因子的 产生，从而引起心肌肥厚、心室重构。---心力衰竭的基本机制是心室重构。
.
5
二、充血性心力衰竭时神经内分泌变化
心衰时全身性、局部性神经一体液调节发 生一系列，主要表现在：
1、交感神经系统激活：心力衰竭时，心肌
收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系
统活性会反射性增高。这些变化在心衰早
期可起到一定的代偿作用，但长期的交感
神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量
增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至
收缩性心力衰竭者对正性肌力药物反应良 好。
.
3
少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性 心力衰竭，主要是心室的充盈异常，心室 舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心 搏出时减少，心室舒张末期压增高，体循 环及（或）肺循环淤血，舒张性心力衰竭 者射血分数（EF值）下降不明显甚至可维 持正常，用正性肌力药物疗效差。
血管神经性水肿等副作用。
③醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮。后者不 良反应小、耐受性好。
.
9
（3） 交感神经抑制药 ： 目前美国FDA批 准用于治疗心力衰竭的β-受体阻滞剂有比索 洛尔、美托洛尔和卡维地洛。卡维地洛优 于前者。
（4）利尿剂：托拉塞米优于氢氯噻嗪、呋 塞米。
（5）其他 目前用于治疗心力衰竭的药物 还有钙拮抗剂（仅限非洛地平、氨氯地 平）、钙增敏剂（左西孟旦）、内皮素受 体拮抗剂（波生坦、恩拉生坦）等。
心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被 动性充血，故又称充血性心力衰竭（con-gestive heart failure,CHF）。
.
2
一、充血性心力衰竭时心肌功能及结构变化
（一）心肌功能变化
充血性心力衰竭是各种心脏病导致的心肌 受损，表现为左心、右心或全心功能障碍。
心衰患者大多数以收缩性心力衰竭为主， 表现为：心肌收缩力减弱，心搏出量减少， 射血分数下降明显（LVEF＜50%），组织 器官灌流不足；
极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉 瘘等所致的心力衰竭，心搏出量并不减少 甚或增高，表现为高搏出量心力衰竭，该 类患者用常规的治疗心力衰竭的药物难于 奏效。
.
4
（二）心脏结构变化
充血性心力衰竭发病过程中，心肌处在长 期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌 细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌 细胞内Ca2+超载等病理生理改变引发心肌 细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基 质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏， 心肌组织纤维化等形态学改变称重构 （remodeling），表现为心肌肥厚、心腔扩 大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。
②磷酸二酯酶抑制剂 ： 氨力农、米力农及维司力 农等。米力农优于氨力农，维司力农临床应用时 间短，有待观察评价。此类药物虽可改善血流动 力学和临床症状，但长期应用可增加死亡率，不 宜长期应用。
③选择性β1-受体兴奋剂： 多巴胺、多巴酚丁胺。
主要用于急性或重度心力衰竭的短期治疗。后者
优于前者。此类药物长期应用也可增加死亡率
.
12
(1) 强心药 目前临床应用的强心药主要是 洋地黄类和磷酸二酯酶类抑制剂。
①洋地黄类强心药 如洋地黄毒苷、地高辛、 甲地高辛，长期以来一直广泛应用于心力 衰竭的治疗，但临床对其评价不一，20世 纪70年代以来屡有报道地高辛与安慰剂相 比并无更优疗效（可能与其适应证选择不 当有关）。但近年来的大规模、双盲临床 研究证实，地高辛能缓解和消除症状，改 善血流动力学，加强运动耐力，改善左室 功能，提高生活质量，但不能降低远期死 亡率。
心力衰竭药物治疗进展
.
1
概述
心力衰竭（heatr failure,HF）是各种心脏疾病导 致心功能不全的一种综合症，绝大多数情况下是 指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体 循环和（或）肺循环淤血的表现，即收缩性心力 衰竭。
少数情况下心肌收缩力尚可维持正常心排血量， 但由于异常增高的左心室充盈压，导致肺静脉回 流受阻，肺循环淤血，称舒张性心力衰竭，常见 于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原 发性肥厚型心肌病。
状，而且要逆转或延缓心衰病变的进展，治疗的
重点是调节已被过度激活的交感神经、肾素-血管
紧素-醛固酮系统（RAAS）的神经内分泌活性
（RAAS过度激活可促进心肌重塑肥厚与心肌细胞
凋亡），从而阻止心肌的损害，治疗的目标是逆
转心室重构。主要药物如ACEI、ARB、 β-受体阻
滞剂 等。
.
11
在循证医学的指导下，心衰的治疗模式 已由强心、利尿和改善血流动力学转变为 干预神经体液机制，改善患者预后、提高 生存率及生活质量的模式。当然，对晚期 和顽固性心衰患者的强心和减轻心脏负荷 的治疗仍是必不可少的措施。
.
10
四、心力衰竭药物治疗进展
心力衰竭是心肌损伤引起的心脏结构和功能的变 化，最终导致心室泵血功能的低下，是各种严重 心脏病终末阶段所表现的一种综合征，其病情复
杂，若治疗不当，预后不良。
以前对心力衰竭的治疗主要是强心和减轻心脏负 荷的对症治症。主要措施为强心、利尿、扩血管。
目前治疗心力衰竭的目的已不仅是减轻心衰的症
.
8
（2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑 制剂
①血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：目前美 国FDA批准用于治疗心力衰竭的有卡托普利、 依那普利、雷米普利、赖诺普利、福辛普利及 喹那普利等6种。是目前国内外评价最高和必须 长期应用的抗心力衰竭药物。
②血管紧张素II受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、 厄贝沙坦、坎地沙坦。此类药物对心力衰竭的 疗效相当于血管紧张素转换酶抑制剂，无咳嗽、