安全系统工程__鱼刺图和作业危害分析
鱼骨图分析法(完整篇)
编号：SY-AQ-01646鱼骨图分析法(完整篇)Fishbone diagram analysis( 安全管理)单位：_____________________审批：_____________________日期：_____________________WORD文档/ A4打印/ 可编辑鱼骨图分析法(完整篇)导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。
在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。
鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。
现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。
鱼骨分析法简介鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
巧用“鱼骨图” 手术室安全管理无忧愁
巧用“鱼骨图”手术室安全管理无忧愁鱼骨图是在生产管理中常用的分析工具，由日本管理大师石川馨先生所发明。
因简洁实用，直观等特点，被广泛运用于质量管理中。
手术室安全管理的重要内容即是对手术相关的不良事件进行防范和控制。
运用鱼骨图，可以根据本科室安全隐患特点，对手术室发生的不良事件实施鱼骨图分析管理，将事件发生后的消极处理，变为事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素加强前馈控制。
认识鱼骨图鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它表示存在的问题与其潜在原因的关系，即表达和分析因果关系的一种定性分析工具，因此也被称为“因果图”。
问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现后果的影响程度列出产生问题的所有原因，这可以帮助管理者进行分析工作，做到无所遗漏、思路清晰。
在护理管理活动中，经常会发现一个不良事件的发生往往由多个因素引发，实际工作中，由于主观、客观方面的原因，对问题的原因分析、对策建议等往往会有所遗漏或过于片面。
鱼骨图分析法有助于分析者明确问题的实质内容，关注与产生不良事件的各种原因，而非把较大的注意力置于不良事件产生的后果及影响上。
同时也可以通过原因分析，预见性找到存在的安全隐患，从而找到更全面的防范控制措施。
通常，鱼骨图的类型有三种。
1、整理问题型鱼骨图在这类分析中，各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。
在手术室发生的医疗不良事件中包括了病人身份辨识错误、手术相关事件、基础护理事件、沟通错误等多种类别，根据科室情况可分析出发生频率较高的事件，从而可进一步为手术室护理安全管理提供基础指导，最为常用。
2、原因型鱼骨图在这类分析中，鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来描述；在不良事件发生后可采用此类型鱼骨图进行原因分析，更全面的获得不良事件发生的相关影响因素的信息。
3、对策型鱼骨图在这类分析中，鱼头在左，特性值通常以“如何提高或改善……”来描述。
鱼刺图和作业危害分析
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
5.信息传递
作业危害分析是消除和控制危害的一种行之 有效的方法，因此，应当将作业危害分析的 结果传递到所有从事该作业的人员
应用举例：
一 、1、清确理定罐储内罐的物的质内种类表，确面定在罐内的作业及存在的危险
2、选择和培训操作者 3、设置检修用设备 4、在罐内安放梯子 5、准备入罐 6、罐入口处安放设备 7、入罐 8、清洗储罐 9、清理
加强容器质量复检力度
压力容器建档工作
因无容器档案或档案不全面，造成 对容器的管理混乱
易发生压力容器操作使用 建立健全压力容器档案
事故
工作
压力容器登记发证
无《压力容器使用证》，违章使用 对压力容器安全状况不明
易发生压力容器操作使用 及时办证，及时了解容
事故
器安全状况
压力容器日常管理 压力容器的日常检查，检验不仔细 一些缺陷不能及时发现 加强日常检查执行
控制危害
当危害不能消除时，采取隔离、机器防护、工 作鞋等措施控制危害
4.确定相应的对策
修改作业程序
完善危险操作步骤的操作规程、改变操作步骤的顺序以 及增加一些操作程序（如锁定能源措施）
减少暴露
这是没有其他解决办法时的一种选择。减少暴露的一种 办法是减少在危害环境中暴露的时间，如完善设备以减 少维修时间、配戴合适的个体防护器材等。为了减少事 故的后果，设置一些应急设备如洗眼器等
安全环保分析鱼刺图ppt课件
危害因素描述与风险削减措施及对策
一、管理因素
（一）计量站层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神； 2、安全培训不到位；落实培训人员及时参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并及时向队干部反映情况； 4、安全技术资料管理不到位；认真填写各类安全环保基础资料；
（二）基层队层面: 1、部分职工安全意识淡漠；加强日常的安全教育； 2、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查； 4、基层单位管理人员执行力不强；提高认识，强化执行力。 5、部分职工有生理缺陷。尽量安排身体条件较差的员工从事风险度较小的工作，并要求有人监护； （三）油矿层面: 1、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 2、岗位员工和特种作业人员紧张；由矿劳资向上级有关部门进行反映； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查和考核； 4、基层单位管理人员执行力不强；由矿政工组加强基层队干部的思想教育，提高认识，加化执行力； （四）需要厂里解决问题: 岗位员工和特种作业人员紧张；根据实际情况合理定员，并及时进行培训取证。
5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；
（二）基层队层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神，并进行检查； 2、安全培训不到位；落实培训人员及时参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并及时向队油矿反映情况； 4、安全技术资料管理不到位；认真填写各类安全环保基础资料；并及时归档和进行妥善保管； 5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；加强培训，及时组织进行危害辩识 和制定安全措施； （三）油矿层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神，并进行检查； 2、安全培训不到位；及时组织和落实培训人员参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并加大考核力度； 4、安全技术资料管理不到位；加强日常的监督检查工作； 5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；加强培训，及时组织进行危害辩识 和落实制定安全措施； （四）需要厂里解决问题: 给基层单位配备必要的资料柜、文件盒、资料夹以及电脑、打印机、照象机等；
安全系统工程课件安全分析(2)
对系统造成 的影响 F2
对系统造成一个以上的重大影响 对系统无太大影响
点数 5.0 3.0 1.0 2.0 1.0 0.5
2）评点法 ——查表（续）
评点因素
内容
易于发生
故障发生的 概率 F3
能够发生 不太发生
不能
防止故障的 可能性 F4
能够防止 易于防止
相当新的内容设计
是否新设计 的工艺 F5
类似的设计 同一设计
▪ 表3-15 手 电 筒FMEA 一 览 表
零件或 故 障 No. 组合件 类 型
故障 原因
故障的影响
零件或组 合件
系统
检 测 危险 备 方 法 等级 注
影响透镜 功能
变形
功能不全 可能功能失灵 目 测 Ⅱ
1
环盖
脱落
螺纹磨耗 操作不注意
功能不全
功能失灵
目测 Ⅰ
断而变形 压 坏 功能不全 降低功能 目 测 Ⅱ
1）运行过程中的故障；2）过早地起动；3）规 定的时间内不能启动；4）规定的时间内不能停 车；5）运行能力降低、超量或受阻。
故障发生的原因
(1) 设计上的缺点。指设计所采取的原则错误、技 术路线选择不当、图纸不完善或有错误等。
(2) 制造上的缺点。加工方法不当或组装方面的失 误。
(3) 质量管理方面的缺点。检验不够或失误以及工 程管理不当等。ISO9000序列。
分析得深一些，不重要的分析得浅一些，甚至可 以不进行分析。
（3）详细说明分析的系统情况。包括系统说明(元件 的数目、用途、动作方式等 )和可靠性框图。
（4）列出所有故障类型并选出对系统有影响的故障 类型。
（5）对故障类型进行分析：故障的影响后果、故障 等级、应采取的措施和故障原因。
应用鱼骨图法分析影响该院科室质量与安全管理工作的因素
应用鱼骨图法分析影响该院科室质量与安全管理工作的因素目的通过对影响该院科室质量与安全管理工作的因素进行分析，提出改进科室质量与安全管理工作的建议，提高管理水平。
方法通过个人访谈和文献查阅收集资料，运用鱼骨图分析法，对于该院科室质量与安全管理工作的影响因素进行分析。
结果影响科室质量与安全管理的影响因素有思想因素、技术因素、环境因素、制度因素49部分。
结论为进一步加强科室质量与安全管理工作，质控办要加强对科室质控员的培训，规范科室质量与安全管理的相关制度及职能科室的协调机制，各职能科室要加强督导检查，抓住重点环节、重点对象，同时各科室应加强对科室质控员的管理。
标签：科室质量与安全管理;质控员;鱼骨图Analysis of Influence Factors of Department Quality and Safety Management Work in our Hospital by Using the Fishbone DiagramYU Fei，WANG Wen-xinQuality Control Office，Chifeng Hospital of Inner Mongolia，Chifeng，Inner Mongolia，024000 China[Abstract] Objective To analyze the influence factors of department quality and safety management work in our hospital and put forwards the improvement measures of department quality and safety management to improve the management level. Methods The data were collected by the personal interview and literature searching，and the influence factors of department quality and safety management work in our hospital were analyzed by the fishbone diagram. Results The influence factors of department quality and safety management were ideal factor，technical factor，environment factor and system factor. Conclusion In order to further enhance the department quality and safety management work，the quality control office needs to enhance the training of department quality control staff，standardize the related systems of department quality and safety management and coordination mechanism of functional department，and various functional departments need to enhance the supervision and examination，catch the key links and key objects and enhance the management of quality control staff in various departments.[Key words] Department quality and safety management; Quality control staff; Fishbone diagram科室质量与安全管理是医院管理的基础要素，是医院三级质控体系中最重要的层级。
安全系统工程__鱼刺图和作业危害分析
应用举例
《安全系统工程》
道路交通安全与否是人、车、路、管理、环 境等多方面因素综合作用的结果，这些因素 与交通安全的关系相当复杂，它们彼此之间 也存在着错综复杂的关系
分析发生交通事故的原因时，可以将各种原 因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现 出来，即采用鱼刺图法进行分析
翻车事故的鱼刺图
《安全系统工程》
《安全系统工程》
鱼骨图分析法的步骤:
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
《安全系统工程》
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析法的步骤:
《安全系统工程》
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
分析过程
《安全系统工程》
1.分析作业的选择
《安全系统工程》
事故频率和后果 频繁发生或不经常发生但可导致灾难性后果的
严重的职业伤害或职业病 事故后果严重、危险的作业条件或经常暴露在有害物质中
新增加的作业 由于经验缺乏，明显存在危害或危害难以预料
变更的作业 可能会由于作业程序的变化而带来新的危险
优点
《安全系统工程》
由有经验的人员参与危害分析，确定更好的操作程序。 开展作业危害分析能够辨识原来未知的危害，增加职业
安全健康方面的知识，促进操作人员与管理者之间的信 息交流，有助于得到更为合理的安全操作规程。 作为操作人员的培训资料，并为不经常进行该项作业的 人员提供指导。 作业危害分析的结果可以作为职业安全健康检查的标准， 并协助进行事故调查。
10、阅读一切好书如同和过去最杰出 的人谈 话。09 :57:5 809:5 7:580 9:577 /5/20 21 9:57:58 AM
安全鱼骨图
管业务必须管安全
签订责任书
人 领导层牵头 制度
协作 管理前置 各部门安全职责 部门定位
各部门 安全责任制
配齐 法人 省区 细化规则 风险风险和评估
安全员 层层落实 体系文件
提高安全技能 培训覆盖率 管理制度
省区资产岗 资金计划 提取使用
资质准入 宣教 执行 安全奖励 文件编写
供应商（车主） 资金投入
提高意识 技能培训 参与度 应急预案 演练 事故处理
人档“三证”审核 驾驶员 应急处理
车辆基础信息 年审违章提醒 脱审措施 年审前置 风险系数
下线、罚款 上线前 保险拒赔
车务系统 年审
全面推广 智能防御 事故调查 代处理 罚款 提交黑名单 一车一 档档建立
ADAS
研发 线上培训签到 违章
抖音、快手 周期维护 车况检测 车辆维护档案 培训app
维修保养
灭火器 安全带 反光条
安全设施设备
科技 车辆 资产与安全管理部。
(安全管理理论)鱼骨图分析法
鱼骨图分析法鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。
现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。
鱼骨分析法简介鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
运用鱼骨图分析方法分析钻井施工高处坠落事故
运用鱼骨图分析方法分析钻井施工高处坠落事故钻井施工作业是石油行业中的高危作业，特别是高处作业更是钻井施工作业中事故高发作业，违章和事故时有发生，高处坠落事故是钻井施工作业的主要事故类别之一。
本文运用鱼骨图分析方法对高处坠落违章和事故的原因分析，提出有针对性的预防措施和实际有效的具体做法。
标签：高处坠落；鱼骨图分析；预防措施0 前言钻井施工高处作业频繁，高处坠落事故时有发生，据历年来伤亡事故统计分析资料显示，高处坠落事故仍然是钻井施工的主要事故类别之一。
为此，消除和避免高处坠落事故已成为石油工程企业进行劳动保护，保障生产安全的主要问题；鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，在事件分析中运用较多，其特点是简捷实用，深入直观。
它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外，在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，说明各个原因之间是如何相互影响的，安全分析一般是从“人、机、环、管”这四个方面来进行分析。
本文根据数起事故调查分析和多年的HSE管理经验，运用鱼骨图分析方法分析多来来发生高处坠落事故及违章，就其事故原因和预防措施谈几点看法。
1 高处坠落事故的原因分析高处坠落的伤害方式有三种：跌落、滑落、翻落，在钻井施工现场安装井架作业、二层台操作、处理井架附件作业等主要是坠落；在生活区域活动房结构上坠落事故的伤害方式主的要是滑落；在臨边作业循环罐、泵房作业、机房坠落事故的伤害方式主要是跌落。
笔者组织安全方面的相关人员通过头脑风暴法，参考国家相关标准找出了影响高处作业四大因素，导致坠落的原因，并对其原因进行分析，其主要原因可归纳以下几方面：缺乏安全防护措施，装备安全性能差，施工人员疏忽及操作技能差，安全检查不到位，管理缺失等，根据其原因分析制作出了安全分析鱼骨图（见图1）。
根据GB/T6441-86《企业职工伤亡事故分类》违章和事故产生的原因分为：人的不安全行为，物的不安全状态、环境因素及管理因素。
安全环保分析鱼刺图ppt课件
（二）基层队层面: 1、部分职工安全意识淡漠；加强日常的安全教育； 2、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查； 4、基层单位管理人员执行力不强；提高认识，强化执行力。 5、部分职工有生理缺陷。尽量安排身体条件较差的员工从事风险度较小的工作，并要求有人监护； （三）油矿层面: 1、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 2、岗位员工和特种作业人员紧张；由矿劳资向上级有关部门进行反映； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查和考核； 4、基层单位管理人员执行力不强；由矿政工组加强基层队干部的思想教育，提高认识，加化执行力； （四）需要厂里解决问题: 岗位员工和特种作业人员紧张；根据实际情况合理定员，并及时进行培训取证。
安全隐患原因分析及预防措施(鱼刺法及措施表)
材料 电气设备、电气材料不符合规范 要求，假冒伪劣，以次充好
人 总分包安全失控 思想麻痹大意 安全员检查不严不紧 电线磨损破皮、老化绝缘不好 照顾亲朋当电工，无证上岗 照明线用花线或 塑料胶质线 电工操作时不穿戴所 发的劳动保护用品 突遇大风、雷雨恶劣天气 电气设备和装置的 金属部分绝缘损坏 机电设备的电气开关无 防雨、防潮设施 与户外高压线距离太近， 又未设置保护网 工作场所有大量蒸汽、粉尘、 或有爆炸危险的气体或粉尘 绝缘、检验工具无专人保管 不定期检查、校验、失灵 新工人上岗示经 三级教育培训 安全交底不清 可 能 发 生 触 电 事 故 的 原 因 分 析
人
避 免 和 消 除 发 生 高 空 坠 落 事 故 对 策 表
机具 设备
材 料
所有质量不好或不符合规范要求的“三宝” 、围护杆、架杆、扣件、 梯材一律清理更新，并在下 施
学习安全知识，认识“三宝”重要性和学会正确使用方法 加强教育，对操作人员批评处罚，严禁违章作业 重新验收签字后，方可使用 学习、培训、考核、持证上岗 对操作人员和所乘人员违章处罚教育，严禁违章作业 洞口、临边加设防护 重新搭设、经验查批准后再用 重新搭设工作台 加强安全教育，对违章人员批评处罚 整修梯子、垫实防滑、补挡、不准梯脚步垫高使用 认真检查，一律消灭空头板 加强安全教育，学习安全技能知识，严禁违章作业 学习安全技术规程，加强安全技术交底，严格按安全技术操作规程作业 暂停施工，若实在不能停工，必须加强各方面的安全检查和安全工作
混凝土未达到规定强度 模板过早拆除
地质情况异常，采取措施不及时
安全技术措施
环境
消除坍塌伤害事故措施表
项目 可能发生事故的因素 采取对策及执行的措施 执行部 门或人 建设方 项目经理 安全员 安全员 技术负责人 安全员 政府委托的 安监站
消防事故 鱼骨图分析
消防事故鱼骨图分析
背景
消防事故是指发生在建筑物、车辆、设备或其他场所的火灾或爆炸等意外事件。
这些事故可能对生命财产安全造成严重威胁，因此对消防事故进行分析和预防非常重要。
鱼骨图分析方法
鱼骨图（也称为因果图或石膏图）是一种用于发现问题根本原因的思维工具。
它通过将问题分解为不同的因素或工作流程，以便进行更深入的分析。
鱼骨图的结构
鱼骨图以一个中心直线开始，线两侧分支出多条倒三角形。
这些倒三角形表示不同的因素，通常是人、机器、方法、材料、环境和管理。
每个因素下面可以进一步细分出更具体的子因素。
分析步骤
使用鱼骨图进行消防事故分析的步骤如下：
1.定义问题：明确要解决的问题，例如某起消防事故的原因。
2.确定主要因素：根据经验和知识，确定可能与问题相关的主
要因素。
3.细分因素：将主要因素细分成更具体的子因素。
4.分析关系：通过细分因素的关系，确定它们之间的因果关系。
5.发现原因：在细分因素的基础上，确定导致问题的根本原因。
6.制定解决方案：根据发现的原因，提出相应的解决方案。
示例
下面是一个简单的消防事故鱼骨图的示例：
鱼骨图示例](fishbone_diagram.png)
在这个示例中，主要因素被细分为人、机器、方法和环境。
通
过分析这些因素之间的关系，可以找出导致消防事故的根本原因。
结论
消防事故鱼骨图分析是一种简单但有效的方法，用于发现问题的根本原因。
在消防事故预防和处理过程中，使用鱼骨图可以帮助我们深入分析并采取相应的措施，以确保人员和财产的安全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本含义
《安全系统工程》
选定作业活动 将作业活动分解为若干个相连的工作步骤
对每个工作步骤，识别危害因素 危害因素汇总
定期检查和回顾
作业
《安全系统工程》
所谓的“作业”（有时也称“任务”）是指 特定的工作安排，如“操作研磨机”、“使 用高压水灭火器”等
1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
应用举例
《安全系统工程》
道路交通安全与否是人、车、路、管理、环 境等多方面因素综合作用的结果，这些因素 与交通安全的关系相当复杂，它们彼此之间 也存在着错综复杂的关系
分析发生交通事故的原因时，可以将各种原 因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现 出来，即采用鱼刺图法进行分析
翻车事故的鱼刺图
《安全系统工程》
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materia
机
料
法
环
测
《安全系统工程》
问题/特性/结果
中间原因
绘制方法
《安全系统工程》
鱼刺图由原因和结果两部分组成。一般情况 下，可以从人的不安全行为（安全管理、设 计者、操作者等）和物的不安全状态（设备 缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小、 从粗到细、由表及里深入分析。
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 为何要照目前的工作方式进行？ 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 有无其他任何补充和改变可以更好？
《安全系统工程》
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析法的步骤:
《安全系统工程》
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
《安全系统工程》
鱼骨图分析方法
要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
简明的文字和线条加以全面表示的方法。
《安全系统工程》
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队 成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的 问题，并就此达成一致意见。
１
特性
鱼骨图分析法的步骤:
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
示意图
《安全系统工程》
基本步骤：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入
安全管理
更细枝
细枝
小枝
中枝
大枝 中枝
细枝
小枝
操作者
大枝
细枝
小枝 中枝
环境
大枝 细枝
更细枝
中枝 小枝
大枝
操作对象
事故内容
分析步骤
《安全系统工程》
具体步骤：
1、确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右 边，画出主干，箭头指向右端
主要内容
基本概念 分析过程 应用举例
《安全系统工程》
基本含义
《安全系统工程》
作业危害分析将作业活动划分为若干步骤， 针对每一步骤进行分析，辨识潜在的危害， 并编制安全措施。
JHA将普遍接受的安全健康原则和惯例纳入 特定的作业，在JHA分析过程中，对每一项 基本的工作步骤都要检查，以便识别潜在危 害，找出做这项工作的最安全途径。
1947年由美国葛玛理教授提出，其目的是为了防 范事故发生，通过观察、讨论、修正等逐一分析作 业现状后，从而建立安全的工作方法。
作业危害分析概述
《安全系统工程》
实施作业危害分析，能够识别作业中潜在的 危害，确定相应的工程措施，提供适当的个 体防护装置，以防止事故发生，防止人员受 到伤害。
此方法适用于涉及手工操作的各种作业。
2、确定造成事故的因素分类项目、画出大枝 3、将上述项目深入发展，中枝表示对应项目造成事
故的原因，一个原因画出一个枝，文字记录在中枝 的上下方
4、将上述原因层层展开，一直到不能再分为止 5、确定鱼刺图中的主要原因，标上记号，作为重点
控制对象
6、注明鱼刺图的名称
《安全系统工程》
绘制重点
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
鱼骨图的三种类型
《安全系统工程》
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
鱼刺图的含义
《安全系统工程》
鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成 的后果所构成错综复杂的因果关系，采用
《安全系统工程》
作业危害分析
西安建筑科技大学安全工程研究所
作业危害分析概述
《安全系统工程》
作业危害分析（Job Hazard Analysis，JHA）又称作 业安全分析（Job Safety Analysis，JSA）、作业危 害分解（Job Hazard Breakdown），是一种定性风 险分析方法。
《安全系统工程》
鱼刺图的用法:
鱼刺图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的 根本原因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的 原因，而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观 点。
以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。
《安全系统工程》
鱼刺图法
西安建筑科技大学安全工程研究所
主要内容
基本概念 绘制方法 应用举例
《安全系统工程》
基本概念
《安全系统工程》
来源：
鱼刺图（Fishbone chart）又称为因果分析 图、因果图、特性图或树枝图；该法主要 应用于全面质量管理，该法1953年由日本 武城工业大学校长石川馨发明，其后移植 到安全分析中，是一种重要的事故分析方 法。