化脓性骨髓炎--A

化脓性骨髓炎—A
一、定义：化脓菌引起的骨、骨膜、髓腔的化脓性炎症称为化脓性骨髓炎。

二、病原菌：最多一一金葡菌占75～90%。

次之——白葡菌、链球菌。

较少——肺炎球菌、大肠杆菌等。

三、感染途径：
l、血源(血运)性感染：自身远处病灶经血循感染于骨。

2、漫延性感染：由邻近化脓病灶直接感染于骨。

3、外伤性感染：如外伤、手术创伤等使化脓菌直接感染于骨。

四、概况：
l、好发于儿童，尤其是17岁以下者，男>女，约2～4倍：外伤或营养不良，抵抗力低下者，易得病。

2、好发于长管状骨，尤以胫骨两端、股下段、肱上段、桡骨为最常见。

3、病变多开始于干骺端，尤以血源性为著，因干骺端血运丰富，且为终末动脉，
细微弯曲，血流迟缓，病菌易于停滞，加之关节附近易受外伤，形成血肿，利
于病菌繁殖。

4、成人单纯外伤性骨髓炎可发生于任何部位。

五、病理：(病理特点：骨质破坏、坏死，反应性骨增生同时存在。

早期以破坏、
坏死为主，后期增生为主)
l、感染病灶中的化脓菌→入血→经血循→停留于干骺端→生长繁殖→炎症反应→局部血管扩张充血→白细胞侵润及浆液性渗出→脓液很少(经治或抗力强)→全愈。

└→干骺端小脓肿→被局限→局限性骨脓肿。

2、--出现脓液→脓液增多→局部压力上升→如骺板已融合(屏障消失)→穿破关节腔→化
脓性关节炎。

--出现脓液→脓液增多→局部压力上升→进入髓腔→滋养血管水肿或栓塞→形成
大块死骨。

--出现脓液→脓液增多→局部压力上升→局部骨质吸收→优克曼氏哈佛氏管扩大→脓液外渗→感染扩大→骨膜下聚脓→骨膜掀起→局部血运障
碍→骨质坏死→形成死骨
3、死骨转归
---细小者→爬行替代→复活或被吸收或排出体外
---大块者一长期保存一死腔不闭·感染不灭·窦道长存……慢性骨髓炎。

┗→手术取出-----------治愈
4、局部血运障碍→反复软组织炎症→大量疤痕→皮肤弹性降低→色素沉着。

六、临床分型(以血源性感染为例)。

l、急性(化脓性)骨髓炎：
(1)全身症状：突然发病，发冷发热，高烧39～40℃，有脓毒血症或败血症现象，周身
关节酸痛、头痛、有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水、酸中毒等症状。

(2)局部症状：患肢持续性剧痛，跳痛，保护性肌痉挛，邻近关节屈曲，皮温升高，深
压痛；脓液穿入骨膜下时，软组织肿胀；穿破骨膜时，压痛减轻，出现软组织脓肿症状；穿破皮肤形成窦道。

(3)化验检查：白血球及中性粒细胞增高，血沉加快，血红细胞及血色素相对减少：如
患儿可有蛋白尿，尿酮体存在。

(4)放射检查：X光平片：早期(10天内)无骨质改变，而后可见骨质疏松(局部充血致)，
继而可见斑点状骨质吸收，中后期可见：骨膜增生，甚至形成包壳围绕于病变骨组织周围，以及死骨形成或与正常骨质分离从不明显到完全游离。

CT片：大体征象与平片类似，但清晰度、分层感优于平片。

2、慢性(化脓性)骨髓炎
(1)周身症状轻微，有急性及反复发作史。

(2)局部窦道流脓，时好时犯，脓液时多时少，偶能流出碎骨。

(3)窦道迁延数年或数十年，有时呈急性发作，但较急性为轻；偶有因急性发作而致
死的。

(4)X片示：有死骨，有窦腔，骨质密度增厚，骨质增生等。

3、局限性(化脓性)骨髓炎
(1)细菌毒力不强，患者抵抗力又好，如在短期内得到控制，则形成局部脓肿——故称
局限性骨髓炎或骨脓肿或低毒性骨髓炎或勃罗德氏骨脓肿。

(2)临床表现为周身症状轻微，局部肿胀及疼痛不剧烈。

(3)X片示：有局限性骨密度减低的破坏区。

4、硬化性(化脓性)骨髓炎----也称加利氏骨髓炎
(1)病程很长，炎症细胞也不多。

(2)症状明显时，有钻骨样疼痛感，能被抗菌素所控制，但症状可反复。

(3)X片示：骨干骨质呈梭形增生，骨质密度增厚尤为明显，骨髓腔闭塞，无明显死骨
可见，但断层摄片及CT扫描可确定病灶。

七、并发症：
I、一般情况渐差、营养不良、贫血、内脏感染、心内膜炎、心包炎、肺炎、败血症等。

2、交感性关节积液或化脓性关节炎、关节强直。

3、病理性骨折或骨骺分离：脊柱骨髓炎有并发截瘫可能。

4、肢体畸形——累及骨骺致发育障碍而造成内、外翻或短肢。

5、恶性变——慢性骨髓炎约有25‟的癌变率。

八、鉴别诊断：
须与：风湿性关节炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、结核(伴感染)、梅毒、肿瘤等相鉴别。

九、治疗原则：
1、急性骨髓炎的非手术治疗：
(1)控制炎症一一早期应使用有效、大剂量、联合抗菌素静滴，2～3天后体温下降，
病情好转，继用抗菌素(酌情逐步减量)2周。

(2)增强抵抗力——必要时输血、补液；鼓励加强营养：适当用药促进睡眠。

(3)保护忠肢——酌情局部牵引或固定达到止痛，预防关节畸形及病理骨折的发生。

(4)禁用激素——使用激素会掩盖症状，加速骨质破坏，造成假好转的现象。

(5)加强监控——如遇抗炎2～3天后体温不降，体症如旧或分层穿刺得脓，应行手
术治疗。

2、慢性骨髓炎的非手术治疗：
(1)增强抗力——增加营养，调节机体抗病能力，使“元气”旺盛。

(2)无菌换药——对有窦道、渗出者，应注意换药的无菌要求。

(3)酌情抗炎一一平时无体温或不高，食纳好，不用抗菌素。

如急性发作则酌情使用
抗菌素，症状缓解即停止，以免产生抗药性。

(4)预防并发症一一应根据X片提示，告知适当练习活动肢体以防关节僵硬及保护患
肢，预防病理性骨折的发生。

(5)等待时机——应行定期复查，时机成熟，转入手术治疗。

3、慢性骨髓炎的手术治疗：
(1)局部指征——对于存在：局部骨脓肿；死骨残存(骨痂形成坚固，死骨游离或分离，
骨凿开后不会造成骨折及不连)；存在慢性窦道者，应考虑手术。

(2)全身状况一一要在调整病人的一般情况基础上，估计能耐受手术时，给予有效的
抗菌素保护，使之安全地通过手术治疗过程。

十、具体治疗方法：
A、非手术治疗：
l、急性期的非手术治疗——原则同前。

2、局部骚刮，抗炎，换药治疗：对于浅表的细小死骨，可通过窦道处骚刮，刮出死骨，
刮除窦道内肉芽，换药而治愈。

3、中药外用：采用中药调成泥状或做成药条，涂敷创面或插入窦道而将某些慢性骨髓
炎治愈。

4、银离子导入：将3%硝酸银的湿棉片放在正级，插入窦道深部，另将负极放于肢体
表面的适当位置，通入直流电持续25分钟，隔天一次，将某些骨髓炎治愈。

5、X线放疗：(1)对硬化性骨髓炎可用深部X线照射达到减轻疼痛的止的。

．
(2)用中层X线来治疗手指无死骨的骨髓炎病例。

B、手术治疗：
(一)急性化脓性骨髓炎
l、发病后l~2天确诊，正规地非手术治疗2～3天后，体温又回升，局部征状如旧，应行手术或急诊手术治疗。

2、发病后确诊，经分层穿刺得脓(或镜检见脓)则应在有效抗菌素应用下，急诊手术治
疗。

3、手术治疗的要求：
(1)骨局部钻孔(起引流及减压作用)，如发现脓液不多，渗出时压力不高，仅行钻孔数
个即可。

(2)经骨局部钻孔后，发现脓液较多，应切除长方形蝶形骨皮质，对髓腔行开窗引流术。

(3)如发现软组织、骨膜下已有脓肿时，也应对骨开窗，行分层畅通的引流术。

(4)术后可酌情行凡士林充填敞开换药或行有效抗菌素散入一期缝合或行“灌洗”治疗。

(5)凡抽、取的脓液应行培养+药敏试验，以便选用最佳的抗菌素治疗。

(二)特殊部位骨髓炎的治疗：
l、股骨下l／3，股骨三角区骨髓炎：先用窦道迁移术，将窦道迁离重要组织，而使窦道接近病灶，再二期行彻底手术。

2、跟骨：采用跟骨劈开术。

3、髂骨：因周围肌肉丰厚，无论何期骨髓炎，均可用局部切除而治愈之。

4、脊柱：除早期行全身抗菌治疗外，对于有流注性脓肿或并发截瘫者，应及时行手
术治疗。

5、硬化性骨髓炎：应用CT检查，确定病灶所在部位，手术彻底清除，骨干蝶形造
型，打通髓腔，术后宜长期保护患肢，不负重并减少运动，以防病理骨折及旧病复发。

(三)病骨切除术：
对于腓骨下l／4以上、趾骨2～4、锁骨、肩胛骨、肋骨等骨髓炎可行病骨切除术。

(四)截肢术：
l、对于治疗无效、中毒严重，危及生命的四肢急性化脓性骨髓炎，经慎重考虑，为保全生命酌情截肢。

2、对骨缺损过多且有神经、血管合并症，肢体功能丧失又无法补救，不截除患肢
无法摆脱困苦者，可考虑截肢。

3、对窦道恶变，骨质癌变，无法通过扩大手术而能保全肢体者，应予截肢。

4、慢性骨髓炎，病变广泛，累及软组织，长期溃烂，久治不愈，以现代手术技术
均无能为力者或证实软组织已呈菜花样外翻、恶臭，属癌变(经病检证实)者，应予截肢。

(五)病灶清除术：
l、切口敞开式：
(1)伤口冲洗法：经对敞开的创口，每目经常冲洗，使创面保持清洁，促进肉芽生
长或用抗生素湿敷，待肉芽成长后，暴露于灯光下烤干，促进其愈合。

(2)欧氏(Orr)疗法：不得已时被迫采用。

2、缝合充填式：
计有：皮瓣、肌瓣、软骨、松质骨、自身血凝块、石膏充填：持续灌注冲洗、抗菌素珠(球)或链充填：带血管游离肌皮瓣充填；带血管游离大网膜充填：
中药充填；带血管蒂肌皮瓣充填等等。