传染病 伤寒

临床表现
轻型



全身毒血症状轻；病程短，1~2周恢复；
症状不典型，易于误诊、漏诊。
见于病前曾作伤寒菌苗注射；
病初应用过有效抗生素；


年幼儿童稍多见。
临床表现
暴发型


起病急；
毒血症状重：高热或体温不升。


并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性
心肌炎、 DIC；


皮疹显著
病死率高
临床表现
体温波动，逐步下降
食欲渐好，腹胀逐渐消失
肿大的脾脏开始回缩 仍有可能出现肠出血或肠穿孔。
体温恢复正常
食欲好转
通常在1个月左右完全康复。
症状不典型：常发生轻型和顿挫型 ① 并发症较少 ② 呕吐腹泻多见 ③ 肝脾肿大突出
④ 玫瑰疹少见 ⑤ 白细胞计数常增多 ⑥ 并发支气管炎和支气管肺炎较多。
少数患者退热后1—3周，临床症状再现，血培养再度 阳性，称为复发。
原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒 杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。 多见于抗菌治疗不彻底的患者。
肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。
肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3％一4％，病程第2～4周，好发于末段
肥达试验
TO +
+
TH + +
TA -
TB -
TC -
意义
发病早期
不久前患过伤寒/菌苗接 种/非特异回忆 伤寒
+
+
-
+
-
+
-
副伤寒甲
副伤寒乙 副伤寒丙
+
-
-
-
+
回肠。 溶血性尿毒综合征：病程第1-3周。内毒素所致 中毒性心肌炎：病程第2—3周，严重毒血症 中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。 其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等
临床表现
近年来伤寒的临床变异特点
轻症化、不典型化
起病较急者多 肝肿大者多 弛张热、不规则热者多 消化、神经症状多 并发症多 肥达反应假阳性、假阴性多 耐药、多重耐药者多 缓慢起病者少 脾肿大者少 稽留热者少 相对缓脉、玫瑰疹少 伤寒面容者少 细菌培养阳性率少 WBC、 EC下降少
伤 寒 typhoid fever
临床表现
• 潜伏期 3～60d • 临床分型 一般10～14d。
轻型 典型（普通型） 迁延型 逍遥型 暴发型
临床分期
初期
并发症
极期
缓解期
恢复期
肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿 毒综合征等
起病缓慢 发热： ① 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。 ② 体温呈阶梯形上升。 ③ 发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。
病后第2周起出现阳性反应，第3周阳性率约为 50%，第4-5 周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。 对未经免疫者“O”抗体效价在1：80以上，“H”抗体效价在 1：160以上，或者“O”抗体效价有4倍以上升高，才有辅助诊 断意义。 试验必须动态观察，一般5∽7天复查1次，效价逐进升高，辅 助诊断意义也随着提高。
临床表现不典型
① 体温多不高
② 神经系心血管系统中毒症状重
③ 易并发支气管炎和心功能不全
④ 胃肠功能紊乱和记忆力减退
⑤ 恢复慢，病死率高
部分病者在病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，
体温又再上升，持续5—7d后才回到正常，血培养在这段再
发热期间可为阳性，此称为再燃。 可能与菌血症仍未被完全控制有关。
3、粪便常规 并发肠出血可出现肉眼血便或潜血试验阳性 （二）、细菌学检查 血培养 病程第1-2周阳性率最高可达80%∽90% 骨髓培养 由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血高 受抗菌药物影响小
粪便培养
第3-4周阳性最高，可达70%
尿培养
病程第3-4周阳性率约25% 十二指肠引流胆汁培养 有利于带菌者诊断 玫瑰疹刮取液培养 （三）、血清学检查 肥达（Widal)反应（伤寒血清凝集试验） 伤寒沙门菌菌体抗原“O”与鞭毛抗原“H”，副伤寒甲、乙、丙 沙门菌鞭毛抗原共5种抗原，采用凝集法测定患者血清中各种相 应的抗体的凝集效价，具有辅助诊断的价值。
01
持续发热
02
神经系统中毒症状
03
玫瑰疹
04
相பைடு நூலகம்缓脉
05
消化系统症状
06
肝脾肿大
持续发热
体温呈阶梯式上升到高热水平后多呈 稽留热型。如果没有及时诊断而延误 治疗，热程可持续2周以上。
神经系统中毒症状（无欲貌）
由于内毒素的致热和毒性作用，患 者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟 钝，耳鸣、重听或听力下降，严重 者出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜 炎）、甚至昏迷。在儿童者可能出 现抽搐。
相对缓脉，是指正在发热（尤其是高热） 的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度 不呈比例，患者体温每增高1℃，每分钟脉 搏增加12-18次（生理书），系因副交感神 玫瑰疹 经兴奋性增强所致。而一般来说，患者体 温每升高一度，脉搏要加快 15－20次。 相 大约一半以上的患者，在病程的 7~14天可出现淡红 对缓脉常见于 伤寒。但要注意一种情况， 色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。多位于胸、腹及肩背 部，而在四肢罕见，直径 2~4mm ，压之退色，数量 如果患者因为窦房结损害出现心动过缓， 多在十个以下，一般在 2~4天逐渐变浅消失，且可分 那么这种病人一旦发热也会表现“相对缓 批出现。有时则可变成压之不退色的小出血点。认 脉”。 常见于伪热、药物热、伤寒、布氏 为是伤寒沙门菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床 杆菌和钩端螺 旋体病感染。
逍遥型
毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊
迁延型
病程迁延5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。
多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。
伤寒病程图
稽留热(continued fever)：
是指体温恒定地维持在39～ 40℃以上的高水平，达数天 或数周，24小时内体温波动 范围不超过1 ℃，常见于大 叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒 高热期。
无欲貌
伤寒面容：表情淡漠， 反应迟钝，呈无欲状态。 见于肠伤寒，脑脊髓膜 炎，脑炎等高热衰竭患 者
玫瑰疹（伤寒和副伤寒的特征 性皮疹）
玫瑰疹也叫幼儿急疹、烧疹， 由病毒引起，是婴幼儿时期一 种常见的出疹性传染病。其可 能是由病毒引起，是一种鲜红 色的圆形斑疹，直径2-4mm， 由病灶周围的血管扩张所形成， 压之褪色，松开时有复现，多 出现于胸腹部。通过唾液飞溅 而传播，不如麻疹传染力强。 冬春季节发病较多。发病多是 1岁以内的小儿，2岁以上者少 见。患过此病后，一般不再患 第2次。 此病症对伤寒或副伤 寒有诊断意义。
诊断价值，出汗较多的患者则可能出现水晶型汗疹。
相对缓脉
多见于成年人。但在并发心肌炎时，则相对 缓脉不明显。
临床特点：
消化系统症状
大约半数患者可出现腹部隐痛，多位于右下腹 或呈弥漫性。便秘多见。仅有 10% 左右的患者 出现腹泻，多为水样便，右下腹可有深压痛。
肝脾肿大（中毒性肝炎）
大多数患者有轻度的肝脾肿大。
白痱，又称晶形粟粒疹
是汗液在角质层内或 角质层下溢出而成。 白痱好发于高热大量 出汗的病人、体质虚 弱的婴幼儿及老年人， 常见于颈部与躯干， 为集积、表浅、晶莹 透亮的小疱，周围无 红晕，疱壁薄，易磨 破，无痛感，痒感很 轻。病程短暂，一般 一周左右可自行吸收 结痂脱屑而愈。
实验室检查
（一）、常规检查 1、血常规 WBC总数降低 中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失 （对诊断和评估病情有参考意义） 血小板正常或稍低 2、尿常规 轻度蛋白尿或少量管型