处方干预表
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处方或医嘱单用药 □ □ □ □ □ □ □ □ □
干预原因 须皮试药品，未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 疑似重复用药 超说明书适应证用药 其他用药不适宜情况 医师签名不规范
□ 存在说明书禁忌用药
处方干预结果： 药师签名：
□ 处方修改未加签名和修改时间 □ 处方未修改
□ 超说明书适应证用药 □ 其他用药不适宜情况 □ 医师签名不规范 处方干预结果： 药师签名： □ 处方修改未加签名和修改时间 □ 处方未修改
注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存
药剂科处方干预登记表
科别 处方号或住院号 诊断： 病情诊断与既往用药 患者姓名 性别 登记日期
编号：
年龄
药剂科处方干预登记表
科别 处方号或住院号 诊断： 病情诊断与既往用药 处方或医嘱单用药 □ □ □ □ □ □ □ 患者姓名 性别 登记日期
编号：
年龄
干预原因 须皮试药品，未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 存在说明书禁忌用药 疑似重复用药
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注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存