浙江省特种作业操作证申请表

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浙江省特种作业人员复审(换证)申请表

所在单位
审核意见
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
电话
学历
本工种工龄
健康
状况
通讯地址类别
作业类别
操作
项目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日

浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表

（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注：提供相应工种（项目）条件的申请表一份；身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

浙江省特种作业人员培训申请表(焊工证)

浙江省特种作业人员培训申表
填报日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
政治面貌
本工种
工龄
参加工
作时间
身份证号码
职称或
技术等级
文化程度
单位
类型
健康
状况
工作单位
手机
号码
通讯地址
邮编
申报作
业类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技
术理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注：需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸白底彩色免冠近照。
浙江省特种作业体检表
视力
左：右：
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
医疗单位盖章：
年月日
表格正反面打印在一张纸上，附一寸白底彩照3张，身份证复印件1份，体检盖章，培训费用1000元/人（发票开单位需提供税号）。培训地点：卧龙路1号裕众大厦B楼3楼309室，尉老师88953806

【最新】浙江省特种作业人员复审(换证)申请表-推荐word版 (2页)

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浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
电话
学历
本工种工龄
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位
以下文字仅用于测试排版效果, 请使用时删除！
岁月如烟，流年似锦。一份烟火，一度春秋。左手染墨，右手繁华。只言片语，哪能写得尽五味人生？只道是文字如弦，拔动心的音律。用文字记录花的芬芳，美妙心的花朵，绽放楚楚动人的姹紫嫣红，在流年深处，让文字的河流浅浅流淌，流过花朵依然芳香的冬夏，流过灯火阑珊处那个我日夜思念的他，流过绚烂如梦的年华，在心底留下深深浅浅的足迹。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
类别
作业类别
操作
项目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员申请表(14页)

浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
②三张一寸免冠近照。

浙江省特种作业体检表
附件3
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

申领《宁波港特种（设备）作业操作实习证》
登记表
制表：宁波港教培中心申领《宁波港特种作业操作证》
登记表
编号：
制表：宁波港教培中心
宁波港职业技能鉴定站
职业资格鉴定申请表。

浙江省特种行业许可申请登记表

编号：
浙江省特种行业许可申请登记表
单位名称
开设地址
浙江省公安厅制
1
单位名称
电话号码
开设地址
经济性质
负责人姓名
性别
居民身份证号码
主管部门
职工总数
外来从业
人员
治保人员
治安责任人
批准开设机关及批准文号
经
营
范
围
主营
兼营
房屋结构安全设施使用面积
旅
馆
业
房间数
固定床位数
加铺
核定旅客限额
联系人
客部
房位
登人
记员
姓名
性别
年龄
职务
家庭住址
居民身份证号码
印
刷
刻
字
业
业务接待负责人登记验证人
保密车间（组、室）负责人
保密车间（组、室）质监主要成员
（一式三份）（一份交派出所）（一份交工商行政管理局）（一份留存）2
废
旧
金
属
收
购
Байду номын сангаас信托寄卖业
登记验证人员
申
请
单
位
年月日
主意
管
部
门见
年月日
有意
关
部
门见
年月日
乡政
镇府
人意
民见
年月日
派
出
所
初审意见
年月日
上关
级审
公查
安意
机见
年月日
工商执照号码年月日
核许
发可
特证
种项
行目
业
单位名称
开设地址
负责人
经营范围

特种作业操作证申请表

特种作业操作证申请表
姓名
性别
□男 □女
照片(2寸红底免
冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况证件类型
□身份证 □护照
□其他有效证件证件号码
最高学历
□初中 □中专或同等学历 □高中或同等学历 □专科或同等学历 □本科或同等学历 □研究生及以上 □其他___________
申领类型
□初次申领 □复审 □换证 □补证培训类型
□自主培训
□委托培训申请作业类
别及操作项目
□电工作业
□高压电工作业
□低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别 __________________
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。

申请人签字：
年月日。

浙江省特种作业人员复审(换证)申请表

身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：年月日
填表日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违
章记录，没有发生安全事故。
特种作业复审（换证）体检表
姓名
身份证号码
视力
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
姓名
性别
民族
贴
照
片
身份证号
电话
学历
本工种
工龄
通讯地址
邮政
编码
工作单位
单位
类别
作业类别
操作
项目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复பைடு நூலகம்记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
年月日
医疗单位盖章：
年月日
复审意见
年月日
备注
注：此表由社区或县级以上医疗机构填写并加盖印章

浙江特种作业操作证申请表

浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
取证方式： □自取 □邮寄（★邮费到付）
邮寄面单请至报名窗口领取并填写完整，快递单号为。
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：Βιβλιοθήκη 年月日培训机构意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日

特种作业操作证申请表

特种作业操作证申请表
备注：1.请参考背面标准；2.本表一式两份，一份由设区市应急管理局存档，一份报省厅制证机构存档，选项时请在□内打“√”。

特作业操作证申请人身体健康状态标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）第四条规定的条件：身体健康，无阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺点。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目改重视力在5.0以上，无阻碍本作业的疾病及生理缺点。

2、从事登高架设、高处安装保护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等阻碍本作业的疾病及生理缺点。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无阻碍本作业的疾病和生理缺点。

特种作业操作证申请表

1 / 1
特种作业操作证申请表
姓名性别
□男□女
照片(寸白底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况证件类型
□身份证□护照 □其他有效证件证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上 □其他
申领类型
□初次申领□换证 □补证□复审培训类型
□自主培训 □委托培训
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□高压电工作业 □低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别
□其他操作项目
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。

申请人签字：
年月日
培训机构意见：
（盖章）
年月日。

特种作业操作证申请登记表

特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。

特种作业申请表2210

特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。

郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。

二、本《承诺书》同意向社会公开。

若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。

承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。

为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。