CRRT时液体管理详解
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CRRT期间病人的液体管理
合理使用胶体和晶体液
根据患者的具体情况，选择合适的胶 体和晶体液进行补充，以维持血浆渗 透压和循环血量。
个体化原则
根据患者情况制定方案
综合考虑患者的年龄、性别、体重、病情等因素，制定个体 化的液体管理方案。
及时调整治疗方案
随着患者病情的变化，及时调整液体管理方案，以满足患者 的生理需求。
动态监测与调整原则
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，如钾、钠、氯、钙等，及时调整置换 液和透析液的配方，以维持电解质平衡。
预防凝血和出血
根据患者的凝血功能和血小板计数，合理使用抗凝药物，并定期监 测凝血指标，以预防凝血和出血事件的发生。
及时调整治疗方案
根据病情调整治疗参数
根据患者的病情变化，如肾功能恢复、感染控制等，及时 调整CRRT的治疗参数，如血流量、透析液流量、超滤量 等，以达到最佳的治疗效果。
谢谢聆听
评价治疗效果和预后
治疗效果评价
根据患者的生命体征、出入量变化、液体平衡状态和实验室检查结果等指标，综合评价 CRRT的治疗效果，以及是否需要调整治疗方案。
预后评估
结合患者的病史、病情严重程度、治疗反应等因素，对患者的预后进行评估，为患者和家 属提供合理的预期和建议。
并发症预防和处理
密切关注患者可能出现的并发症，如感染、出血、心血管事件等，及时采取相应的预防和 治疗措施，以保障患者的安全。
记录出入量
准确记录患者的出入量， 包括尿量、引流量、输液 量等，以评估患者的液体 平衡状态。
评估容量状态
根据患者的生命体征和出 入量，定期评估患者的容 量状态，及时调整液体管 理策略。
使用血管活性药物和利尿剂
血管活性药物
根据患者的具体情况，使用血管 活性药物如多巴胺、去甲肾上腺 素等，以维持患者的循环稳定。
根据患者的具体情况，选择合适的胶 体和晶体液进行补充，以维持血浆渗 透压和循环血量。
个体化原则
根据患者情况制定方案
综合考虑患者的年龄、性别、体重、病情等因素，制定个体 化的液体管理方案。
及时调整治疗方案
随着患者病情的变化，及时调整液体管理方案，以满足患者 的生理需求。
动态监测与调整原则
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，如钾、钠、氯、钙等，及时调整置换 液和透析液的配方，以维持电解质平衡。
预防凝血和出血
根据患者的凝血功能和血小板计数，合理使用抗凝药物，并定期监 测凝血指标，以预防凝血和出血事件的发生。
及时调整治疗方案
根据病情调整治疗参数
根据患者的病情变化，如肾功能恢复、感染控制等，及时 调整CRRT的治疗参数，如血流量、透析液流量、超滤量 等，以达到最佳的治疗效果。
谢谢聆听
评价治疗效果和预后
治疗效果评价
根据患者的生命体征、出入量变化、液体平衡状态和实验室检查结果等指标，综合评价 CRRT的治疗效果，以及是否需要调整治疗方案。
预后评估
结合患者的病史、病情严重程度、治疗反应等因素，对患者的预后进行评估，为患者和家 属提供合理的预期和建议。
并发症预防和处理
密切关注患者可能出现的并发症，如感染、出血、心血管事件等，及时采取相应的预防和 治疗措施，以保障患者的安全。
记录出入量
准确记录患者的出入量， 包括尿量、引流量、输液 量等，以评估患者的液体 平衡状态。
评估容量状态
根据患者的生命体征和出 入量，定期评估患者的容 量状态，及时调整液体管 理策略。
使用血管活性药物和利尿剂
血管活性药物
根据患者的具体情况，使用血管 活性药物如多巴胺、去甲肾上腺 素等，以维持患者的循环稳定。
CRRT的护理管理
CRRT的护理管理连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种在重症监护室（ICU）中常用的治疗方法，用于患有严重肾功能不全的患者，以去除体内的代谢产物和水分。
CRRT需要专门的护理管理，包括监测患者，监测设备和合理的液体平衡。
以下是CRRT的护理管理的一般原则：1.患者监测：CRRT患者应密切监测，包括体温、呼吸、血压、心率和监测任何不适症状等。
监测血压和心率可以确定患者的稳定性和是否需要调整治疗参数。
2.液体管理：CRRT可以通过调整治疗参数来控制患者的液体平衡。
护士应注意监测患者的入液量和出液量，并根据患者的临床状况调整液体输注速率。
此外，需要注意患者的血液稀释和电解质平衡，以控制患者的液体总量和电解质浓度。
3.血液监测：CRRT需要不断监测患者的血液，包括血液流量、防凝血剂水平、酸碱平衡和电解质浓度等。
护士需要定期检查患者的血液样本，以确保治疗参数的调整合理。
4.预防感染：由于CRRT需要引导血液到滤器中，因此有一定的感染风险。
护士需要确保滤器和其他相关设备的清洁和消毒，以减少感染的风险。
此外，护士还应监测患者的体温和炎症指标，及时发现和处理任何感染迹象。
5.药物管理：护士需要密切监测CRRT患者的药物的使用和代谢。
一些药物可能需要调整剂量或给药方式，以适应CRRT的治疗。
护士需要了解CRRT对特定药物的影响，并根据患者的情况进行适当的调整。
6.与团队合作：CRRT需要多学科团队的合作，包括医生、护士、营养师和药师等。
护士应与其他团队成员密切协作，并及时沟通患者的情况和治疗效果，以提供综合的护理服务。
在CRRT患者的护理管理中，护士的角色至关重要。
护士要对患者的监测和液体管理进行严格的观察和调整，及时发现和处理潜在的问题，确保患者得到最佳的治疗效果。
CRRT治疗中的液体管理
病例， 36岁男性，埋压23小时
入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并
立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝， 每24小时更换滤器。
共行CRRT 23天，其中连续治疗17天（前11天及
病情反复期6天）共370小时；日间治疗累计68 小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天， 置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至 2000ml/h。
CRRT中需使用大量液体，如何进 行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超
负荷，合并炎症反应，需要保持一定
的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液
体平衡？
CRRT液体管理的原则
通过超滤清除液体
以水带溶质的方式清除溶质 输入置换液补充被清除的液体 置换液的成分可调整
置换液
48小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但
尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第23天
尿量1250ml/24h，停止CRRT治疗。
评估容量状态
临床表现 皮肤弹性 毛细血管充盈度 静脉膨胀程度 血压 直立体位血压 器官肥大 肺水肿 尿量 尿渗透压 监测 创伤性的 中心静脉压 肺动脉压 心输出量(PAC,PICCO) 前负荷系数 容量反应性(SPV, PPV)
南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 曹丽霞
连续性血液净化的概念
所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总
称。
包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF
等等
连续性血液净化治疗的优势
稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐
代谢
不断清除循环中的毒素和中分子物质
按需提供营养及及药物治疗
入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并
立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝， 每24小时更换滤器。
共行CRRT 23天，其中连续治疗17天（前11天及
病情反复期6天）共370小时；日间治疗累计68 小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天， 置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至 2000ml/h。
CRRT中需使用大量液体，如何进 行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超
负荷，合并炎症反应，需要保持一定
的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液
体平衡？
CRRT液体管理的原则
通过超滤清除液体
以水带溶质的方式清除溶质 输入置换液补充被清除的液体 置换液的成分可调整
置换液
48小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但
尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第23天
尿量1250ml/24h，停止CRRT治疗。
评估容量状态
临床表现 皮肤弹性 毛细血管充盈度 静脉膨胀程度 血压 直立体位血压 器官肥大 肺水肿 尿量 尿渗透压 监测 创伤性的 中心静脉压 肺动脉压 心输出量(PAC,PICCO) 前负荷系数 容量反应性(SPV, PPV)
南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 曹丽霞
连续性血液净化的概念
所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总
称。
包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF
等等
连续性血液净化治疗的优势
稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐
代谢
不断清除循环中的毒素和中分子物质
按需提供营养及及药物治疗
CRRT时液体管理详解
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容量平衡系统/血泵系统一体化型
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ACCURA
优点: 自动化高; 可多种治疗模式,可同时前 后稀释; 加温装置高效.
缺点: 专用管路,费用高.
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连续/精确的的液体管理
Accura 有两个平衡称
➢滤过液称位于左侧，置换液/透析液称在右侧； ➢每个称可以连接数袋，最多(约25 l)； ➢液体平衡精确度高+/- 1%； ➢可旋转，便于装卸； ➢换液提示；
滤过液 置换C液ompany Logo
置换液
❖ 一般无商品化固定置换液，说明置换液成分需 因人而异
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二级水平
2+ 3+ 2+ 2+
2+ 2+ 2+ +
三级水平
+ 3+ 3+ 3+
3+ + + +
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液体平衡的方法——三步法
❖ 第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量， 制定液体平衡目标
❖ 第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(可以利 用ICU护理单每小时甚至更频繁评估)
❖第三步:准确设置置换液、 超滤液的速度，并能 够及时纠正偏差.
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后稀释法
超滤液 置换液
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后稀释法
❖ 优点：是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质 清除率高
❖ 缺点：是UFR有限，可能增加凝血危险 ❖ 适用于所有无特殊需要的CRRT治疗
❖ 置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分 ❖ 碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐 ❖ 根据病情可以调节电解质及碱基成分
CRRT的液体管理及监护
一级水平管理
二级水平管理
三级水平管理
一 液体的分级管理
昆明医科大学重症监护室液体三级管理展示
二 液体平衡的方法
一 评估液体的出入量
出入量包括：输液量、输血量、微量泵泵入量、口入 量、尿量、引流量、以及非显性是水量 CRRT时还需加入机器液体排入量 避免管路凝血生理盐水管路冲管量、抗凝的低分子量、 肝素量、碳酸氢钠分开输入时的液体量、枸橼酸抗凝 时的钙剂补充量
者的总出入平衡
昆明医科大学第一附属医院
谢谢各位老师的聆听！
新问题产生了：使用现有的商品置换液，滤 器后钙离子水平难以控制，而自己配置的置 换液患者代谢性碱中毒又发生的很早？为什 么？
pH约6.0 钙1.30
尽管我们已经很认真的实行了 三级水平管理，可是新的问题 又出现了？
新问题
患者徐某某，男，3床，慢性肾功能衰竭，入院时体重64公斤，身高173cm
日期 总入量 总出量 输液量 超滤量
连外包装重：2120g 去除包装重为：2090g 袋子重80g，血液滤 过置换液2010g，约为2000ml，废液袋重：130g ，CRRT参数基 本设置：超滤率400ml/h 枸橼酸钠输入量200ml/h 设置的置换液 流量2000ml/h
治疗两小时后： 实测废液袋重为5020g，则废液约为5020-130=4890ml
一 液体的分级管理
一 液体管理十分重要
连续性血液净化治疗时需要使用大量的置换液和 透析液，如果液体配置不严格，容量平衡失控， 则可导致严重的不良反应，因此液体的管理及监 测显得十分重要。
二 三级管理
CRRT患者的液体管理中主要靠机器来完成。机 器首先必须保证清除与输入的置换液等量，在此 基础上，再根据患者的容量及血流动力学来调节 液体。根据管理频度及强度可分为三级水平管理：
CRRT中液体与抗凝管理
CRRT中液体与抗凝管理
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
A组
B组
0.9%NaCl 5%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式 有三类， 即血液透析 （ HD） 、血液滤过 （ HF） 和 血液透析滤过 （ HDF） 。
连续性肾脏替代治疗（CRRT continous renal replacement therapy)
时间：？
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h（8h以上） 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会：
A组
B组
0.9%NaCl 5%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液： 0.9%生理盐水3000ml 5％葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率：400+100=500ml
超滤率：250+100+50=400ml
计划外补液：(化验回示贫血，计划 输红悬1U，本小时输注液100ml）
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
CRRT期间病人的液体管理最新版本
实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量
.
动态监测血气、生化
动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ， 在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。
姓名
时间
肌酐
血 生
钾
化
钠
氯
钙
磷
血糖
床号
6:00 534 5.0 145 107 2.1 1.3 7.0
性别 住院号
8:00 10:00
.
缓冲液的选择
错酸盐缓冲液 乳酸盐缓冲液 枸橼酸盐缓冲液 碳酸氢盐缓冲液
ADQI的建议 1）碳酸氢盐是有效的缓冲液，也是目前首选的缓冲液系统，被广泛应用于
市售的商品化溶液。 2）对于大部分患者而言，乳酸盐缓冲液是安全有效的，但在乳酸清除能力
下降时，如肝衰竭或者严重组织低灌注的患者，使用该缓冲液系统存在 着一定风险。
.
CRRT的指征
复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢
非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
.
CRRT治疗的目标
即刻治疗目标 • 清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 • 减轻容量负荷，改善组织水肿 • 清除内源性毒素及炎症介质 • 为营养支持创造条件
置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预
计液体平衡。
.
三级水平
以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡 ，如: CVP,PAWP,MAP等
适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者 须动态观察患者的情况及血流动力学指标，通过
调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动 力学特性。
适用于病情危重需精. 确调节超滤量的病人。
.
动态监测血气、生化
动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ， 在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。
姓名
时间
肌酐
血 生
钾
化
钠
氯
钙
磷
血糖
床号
6:00 534 5.0 145 107 2.1 1.3 7.0
性别 住院号
8:00 10:00
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缓冲液的选择
错酸盐缓冲液 乳酸盐缓冲液 枸橼酸盐缓冲液 碳酸氢盐缓冲液
ADQI的建议 1）碳酸氢盐是有效的缓冲液，也是目前首选的缓冲液系统，被广泛应用于
市售的商品化溶液。 2）对于大部分患者而言，乳酸盐缓冲液是安全有效的，但在乳酸清除能力
下降时，如肝衰竭或者严重组织低灌注的患者，使用该缓冲液系统存在 着一定风险。
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CRRT的指征
复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢
非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
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CRRT治疗的目标
即刻治疗目标 • 清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 • 减轻容量负荷，改善组织水肿 • 清除内源性毒素及炎症介质 • 为营养支持创造条件
置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预
计液体平衡。
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三级水平
以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡 ，如: CVP,PAWP,MAP等
适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者 须动态观察患者的情况及血流动力学指标，通过
调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动 力学特性。
适用于病情危重需精. 确调节超滤量的病人。
CRRT的液体管理
CRRT的液体管理CRRT的液体管理一、总则在CRRT治疗过程中，液体处方的制定至关重要，而且无论透析液还是置换液，在不同的情况下差异性是十分明显的。
通常情况下，由于液体中的电解质能够在滤器膜两侧自由通透，因此，透析液和置换液的成分往往相差无几，事实上，很多市售的透析液可以直接用来作为置换液。
当治疗时同时使用透析液和置换液，也就是进行CVVHDF治疗模式时，通常使用标准透析液，而置换液则根据具体情况进行个体化配制。
美国急性透析质量倡议ADQI已经出版了一系列关于CRRT液体的建议。
下文将这些建议进行概述。
二、电解质成分现有证据显示如下：1、钠离子通常使用生理浓度，除非同时使用枸橼酸抗凝，或者治疗低钠或高钠血症时，需要调整钠离子的浓度。
2、氯离子，钾离子，镁离子以及其他阴离子根据临床具体情况具体调整浓度。
3、磷酸盐问题：在CRRT过程中由于磷酸盐清除增加以及细胞内释放增多导致的低磷酸盐血症十分常见，可能会导致患者出现横纹肌溶解等并发症。
4、葡萄糖问题：有证据显示对危重病人保持适当的血糖水平将有助于降低这部分患者的死亡率。
5、在CRRT过程中，还将导致微量元素的丢失，其中包括水溶性金属，微量营养物，氨基酸以及叶酸。
ADQI的建议：1、钠：除非同时使用枸橼酸抗凝，否则钠离子浓度应设置为生理浓度。
在使用枸橼酸抗凝时，应根据不同枸橼酸浓度对钠离子浓度进行必要的调整。
在对低钠或高钠血症患者进行治疗时，也同样需要对液体钠离子浓度进行调整，以获得对血清钠离子浓度进行校正的目的。
2、氯离子，钾离子，镁离子以及其他阴离子：这些电解质成分应包括在置换液和/或透析液中，并根据患者需要和抗凝方法进行调整。
3、钙：应包括在置换液和透析液成分中。
其浓度应接近生理浓度（与血清正常离子钙浓度一致）。
在患者有低钙血症时，应增加其浓度；与之相反，对于高钙血症患者，应降低其浓度。
在使用枸橼酸抗凝时，置换液或透析液可选用非常低的钙离子浓度或使用无钙配方，因为此时，需要静脉输入钙盐来拮抗枸橼酸对钙离子的螯合作用，从而能够保证血清中离子钙浓度保持正常水平。
CRRT治疗中的液体管理
10%KCL
床号 CBP-A 液 10%KCL
姓名
签名： 格检查置换液
使用细菌过滤器 提高置换液质量
无菌操作
?置换液现配现用 ?配完后置换液妥善存放
无菌操作
?换液时，针头插入配液 端，防止堵塞、漏液。
?换液时，不能污染置换 液针头一旦不慎污染， 必须立即更换！
姓名 床号 性别 住院号
诊断
时间 6:00 8:00 10:00
肌酐 534
322
221
钾
5.0
4.5
4.2
血
钠
145 143 140
生
氯
107 106 105
化
钙
2.1
2.0
1.9
磷
1.3
1.34 1.2
血糖 7.0
8.9
8.0
液体管理的并发症
?低容量或容量负荷过多 ?电解质、酸碱失衡 ?细菌感染 ?体温过低或寒战
重视患者及机器的“主诉”
?患者主诉： 胸闷、心慌、腹胀等
?机器报警： 平衡报警、压力报警等
护理监测制度化
?动态监测与调整 液体配制与速度设定 机器各项参数显示 电解质、酸碱、血糖浓度 容量平衡状况
血液净化治疗在危重病症中的目标
即刻治疗目标 ?清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 ?减轻容量负荷，改善组织水肿 ?清除内源性毒素及炎症介质 ?为营养支持创造条件
血液净化治疗在危重病症中的目标
后续治疗目标 ?预防感染进一步加重及MODS 的发生 ?维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡 ?创造利于肾功能恢复的条件
置换液量计算的
CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量
?患者液体平衡 取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括 CRRT 的出超量
CRRT液体管理
患者的液体调节,达到整体平衡。 应根据患者病情/容量状态合理制定目标,在一定时
间间隔内规律地对机器和患者的液体平衡进行评估、 监测,设置和调整治疗参数 ■优化三级管理水平
15
液体管理的三级方式
一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超 滤率。
二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而 实现24小时的液体平衡。
只有充分理解CRRT的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其 强大的功能。
20
谢谢各位的聆听！
18
重视患者及机器的“主诉”
患者主诉： 胸闷、心慌、腹胀等
机器报警： 平衡报警、压力报警等
19
结语
CRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是CRRT的 重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、 实时调控。
准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVP、出入量以及临 床特征等多项参数。
目标 正确评估和监测容量状态 预估患者的出入量 设定单位时间内液体平衡目标:出超、平超、入超
13
CRRT上机患者液体管理目标
容量管理三步法 准确记录和计算单位时间内的液体平衡.CBP记录单,患者
的出入量、机器的出入量和指标 准确记录和计算单位时间内的液体平衡再评估和调整
14
小结 实现CRRT上机患者的精准液体管理应结合机器和
5
超滤率和滤过分数计算
超滤率(UFR): ——超滤率是指在稳定的单位跨膜压下，透析膜对水的
清除能力，其大小决定脱水量。 单位: ml/kg/h UFR=LP.A.TMP+TMP Lp:滤器膜超滤系数; A:滤器膜面积;TMP:跨膜压 UFR(ml/kg/h)=(RFR-每小时平衡)/体重
间间隔内规律地对机器和患者的液体平衡进行评估、 监测,设置和调整治疗参数 ■优化三级管理水平
15
液体管理的三级方式
一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超 滤率。
二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而 实现24小时的液体平衡。
只有充分理解CRRT的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其 强大的功能。
20
谢谢各位的聆听！
18
重视患者及机器的“主诉”
患者主诉： 胸闷、心慌、腹胀等
机器报警： 平衡报警、压力报警等
19
结语
CRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是CRRT的 重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、 实时调控。
准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVP、出入量以及临 床特征等多项参数。
目标 正确评估和监测容量状态 预估患者的出入量 设定单位时间内液体平衡目标:出超、平超、入超
13
CRRT上机患者液体管理目标
容量管理三步法 准确记录和计算单位时间内的液体平衡.CBP记录单,患者
的出入量、机器的出入量和指标 准确记录和计算单位时间内的液体平衡再评估和调整
14
小结 实现CRRT上机患者的精准液体管理应结合机器和
5
超滤率和滤过分数计算
超滤率(UFR): ——超滤率是指在稳定的单位跨膜压下，透析膜对水的
清除能力，其大小决定脱水量。 单位: ml/kg/h UFR=LP.A.TMP+TMP Lp:滤器膜超滤系数; A:滤器膜面积;TMP:跨膜压 UFR(ml/kg/h)=(RFR-每小时平衡)/体重
5-crrt时如何液体管理
二级水平
患者38岁，术后出现少尿型ARF，为清除水分和毒 素行CVVH 液体平衡目标：平均每小时脱水50ml
置换液量2000ml/L
1h 置换液量 其它入量 其它出量 目标平衡 设定出超 超滤液量 实际净平衡 2000 200 0 -50 250 2250 -50
2h
3h
4h
4h总量
D i a l y z e r
UFR
Capillary Membrane interface for NDF
CRRT时液体管理的三级方式
一级水平:最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 二级水平:每小时的液体平衡
三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液
体平衡，如: CVP,PAWP,MAP,等
At dialysis initation
At AKI diagnosis
RENAL STUDY
AKI:利尿剂与对照组
Effect of furosemide vs. control on all-cause mortality
AKI:利尿剂与对照组
Effect of furosemide vs. control on need for RRT.
三级水平
• • • • • • • • • 患者插入漂浮导管， 液体平衡目标：维持PAWP 16-17 PAWP 10-11 ，补液100-150ml/h PAWP 12-13，补液100ml/h PAWP 14-15，补液50ml/h PAWP 16-17，均衡 PAWP 18-19，脱水50ml/h PAWP 20-21，脱水75ml/h PAWP >21， 脱水100ml/h
CRRT治疗的相关概念
CRRT期间病人的液体管理
液体管理中医护配合问题
4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 在整个治疗中均匀补充， 5. 置换液温度37-40℃，应根据病人情况调节 置换液温度37-40℃ 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 静脉营养液、 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量
Cl－ 110mmol/L
南总配方
枸橼酸B 枸橼酸B液 枸橼酸钠 用量根据医嘱和治疗目的来定 NaHCO3应加入A液中 应加入A 枸橼酸C 枸橼酸C液 Ca2＋
液体平衡的方法
第一步： 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量 第二步： 第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡 第三步：准确设置置换液、 第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速 度，并能够及时纠正偏差
结 束 语
在液体清 除及液体平衡的原理， 这似乎与IHD相似 ， 但实质上仍 相似， 除及液体平衡的原理 ， 这似乎与 相似 有显著差别， 我们可以通过不同的方法使CRRT技术发 有显著差别 ， 我们可以通过不同的方法使 CRRT 技术发 挥最大作用。 无论采取何种方法， 挥最大作用 。 无论采取何种方法 ， 重要的是明确液体管 理的目标， 监测可能出现的错误， 理的目标 ， 监测可能出现的错误 ， 及时地调整液体平衡 的方案。 在液体管理中， 严密的监护是CRRT治疗成功 的方案 。 在液体管理中 ， 严密的监护是 治疗成功 的关键。 的关键。
CRRT期间病人的液体管理 期间病人的液体管理
1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液 年 首先应用连续性动静脉血液 滤过（ 滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备 ）治疗急性肾功能衰竭。 简单。 简单。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过 滤器产生一定的超滤液， 滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶 质的目的。 需补充一定量的置换液。 质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需 需补充一定量的置换液 要血泵。此后派生出许多治疗方法， 要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为 CRRT。 。
连续性肾脏替代治疗的精准液体管理
危重病人的液体管理的内容
纠正血浆成分中的异常， 维持液体平衡, 初始液体复苏策略及优化液体管理需要进
一步改进，防止液体过负荷。
CRRT的优势
多器官衰竭的重症患者病理生理特征，如 毛细血管渗漏、血流动力学不稳定和大量 的肺水，对液体管理具有挑战性，在缺乏 肾脏支持的情况下，往往难以纠正。
crrt要达到治疗目标所需要清除的液体总量液体管理包含持续输注的液体及出入量血流动力学状态血压是否需要血管活性药物的支持患者能承受的液体清除速率需要清除的溶质及需要纠正的电解质或尿毒症医疗机构所具备的条件
连续性肾脏替代治疗 的精准液体管理
东莞市黄江医院ICU LM
CRRT液体管理目标
重症患者连续肾脏替代治疗(CRRT)的液体 管理是一个动态的过程，其中包含了3个相 关的目标: 保持CRRT管路的通畅; 血浆电解质和酸碱的平衡; 维持患者的液体平衡。
在重症患者中经常遇到液体过负荷(定义为：体内 液体量增加或总输入-总输出/初始体重的值增加)， 且预后不良，增加死亡率、机械通气时间和住院 时间。
血管加压素和感染性休克试验发现，在ICU护理 的前12小时中，液体的过负荷是惊人的，从8-30 升不等。液体过负荷通常与少尿和AKI相关，即 液体的摄入量不能随着尿液的增加而减少，因此， 使用CRRT进行超滤可以有效地治疗液体过负荷。
要达到治疗目标所需要清除的液体总量, 液体管理包含持续输注的液体及出入量, 血流动力学状态(血压、是否需要血管活性药物
的支持), 患者能承受的液体清除速率, 需要清除的溶质及需要纠正的电解质或尿毒症 医疗机构所具备的条件。
CRRT的液体管理原则是什么?
为了达到调节液体的目的，需要理解机器设 定的平衡与患者液体平衡之间的差异。抗凝 剂、超滤量及置换液速率将决定CRRT设定 的平衡。这种设定的平衡可以结合病人的液 体出入量来达到患者最终所需的液体平衡 （液体调节）。
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二级水平
2+ 3+ 2+ 2+
2+ 2+ 2+ +
三级水平
+ 3+ 3+ 3+
3+ + + +
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液体平衡的方法——三步法
❖ 第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量， 制定液体平衡目标
❖ 第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(可以利 用ICU护理单每小时甚至更频繁评估)
❖第三步:准确设置置换液、 超滤液的速度，并能 够及时纠正偏差.
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明确两个概念
❖ CRRT脱水——CRRT液体平衡 ❖ 净脱水——患者的液体平衡
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脱水量的计算
❖ CRRT脱水量=机器脱水量 =滤出液总量-（置换液量+预冲量 +回血量）
❖ 净脱水量=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐量、 引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食 量、输血量等）
❖血泵 ❖ 管道连接 ❖滤器 ❖安全检测装置: 空气捕获器
容量控制系统 其他监控系统
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容量控制系统的演变
❖ 早期:每小时测量超滤量，数滴速， 用广口瓶收集，定时测量计算，误差大
❖ 中期:用秤或输液泵，误差率3－5％， 受系统中的阻力和抽 吸作用的影响， 不能与血泵实现联动
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液体管理的三级水平
❖ 一级水平 ❖ 二级水平 ❖ 三级水平
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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一级水平
❖ 最基本的液体管理水平 ❖ 8-24小时为一时间单元 ❖ 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，
能耐受暂时性容量波动的患者
Accura 有两个平衡称
➢滤过液称位于左侧，置换液/透析液称在右侧； ➢每个称可以连接数袋，最多(约25 l)； ➢液体平衡精确度高+/- 1%； ➢可旋转，便于装卸； ➢换液提示；
滤过液 置换C液ompany Logo
置换液
❖ 一般无商品化固定置换液，说明置换液成分需 因人而异
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容量的评估
❖ 进出量评估 ❖ 水肿情况 ❖有效血容量：CVP PAWP MAP
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液体平衡的目标
❖ 指单位时间内要求达到的液体平衡计划; ❖ 可以分为:正平衡——脱水
“0”平衡 负平衡——补液
❖ 后期：1、专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动
2、自动反馈式容量控制系统 以实际出入量为基础 自动调控血流量及超滤
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CBP机器的分类与简介
❖ CBP机器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统
❖ 目前的CBP机器分为两大类: 容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型
❖ 置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分 ❖ 碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐 ❖ 根据病情可以调节电解质及碱基成分
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置换液配方
Port配方
❖ 第一组：等渗盐水1000ml＋10%氯化钙10ml ❖ 第二组：等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml ❖ 第三组：等渗盐水1000ml； ❖ 第四组：5%葡萄糖1000ml＋NaHCO3150ml ❖ 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠
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液体管理的要求
❖ 均匀输液 ❖ 均匀脱水 ❖ 脱水量根据病情随时调整
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液体管理的监测
❖置换液、 其他静滴液体应分别放置并明确标识 ❖ 定时监测:电解质,酸碱平衡,血糖,代谢状态,抗
凝指标(4-6H检测一次）
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一级水平
❖ 患者，术后出现少尿型ARF，为清除水分和毒素 行CVVH
❖ 液体平衡目标：24小时内脱水2.4L ❖ 方法: ❖ 计划脱水量2.4L/24h=100ml/h
估计摄入量=100ml/h 估计排出量=50ml/h 计算超滤率=150ml/h 设置置换液量2000ml/h，超滤量就为2150ml/h
前稀释法
置换液 超滤液
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前稀释法
❖ 优点：是减少滤器凝血 ❖ 缺点：是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需
增加15%。 ❖ 前稀释适用于以下情况： ❖UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤
过时 ❖ 病人红细胞压积大于40% ❖ 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量
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一级水平存在问题
❖ 摄入量和排出量可能变化 ❖ 泵可能有误差 ❖ 非动态变化 ❖ 容量波动
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二级水平
❖ 较高级的液体管理水平 ❖ 每小时的液体平衡 ❖ 适用于血流动力学不稳定者
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容量平衡系统/血泵分离型
早期应用单泵实施CBP治疗
优点:
➢装置简单,易操作; ➢机动灵活,低消耗; ➢故障率低,易排除.
缺点:
➢液体平衡不均匀,精确度低; ➢无静脉压、TMP、空气报警等 安全监测
➢消耗人力资源.
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液体管理的原理
❖ 以对流的方式清除溶质 ❖ 以超滤的方式清除液体 ❖ 输入置换液补充丢失的液体 ❖ 置换液的成分可以调整
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液体管理的策略
❖ 制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 ❖ 设定置换液以达到溶质清除目标 ❖ 设定超滤量以达到液体平衡目标 ❖ 调整治疗参数以达到净平衡目标
三级水平
❖ 以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如: CVP,PAWP,MAP等
❖ 适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者 ❖ 须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时
调整脱水量
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三级水平
❖ 患者插入漂浮导管， ❖液体平衡目标：维持PAWP 14-15 ❖PAWP 10-11 ，补液100ml/L ❖PAWP 12-13，补液50ml/L ❖PAWP 14-15，均衡 ❖PAWP 16-17，脱水50ml/L ❖PAWP 18-19，脱水75ml/L ❖PAWP 20-21，脱水100ml/L
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二级水平
❖ 患者，术后出现少尿型ARF，为清除水分和毒素 行CVVH
❖ 液体平衡目标：平均每小时脱水50ml ❖ 置换液量2000ml/L
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CRRT出入量统计表
置换液量
1h 2h 3h 4h 2000 2000 2000 2000
4h总量
其它入量 200 100 100 300
其它出量 0
100 0
50
目标平衡 -50 -50 -50 -50
设定出超 250 50
150 300
超滤液量 2250 2050 2150 2300
实际净平衡 -50
-50
-50
-50
-200
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Na Cl Ca Mg HCO3-
Glu
143mmol/L 116mmol/L 2.07mmol/L 1.56 mmol/L 39.4mmol/l
5.9g/L
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置换液的输入
❖前稀释 ❖后稀释
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后稀释法
超滤液 置换液
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后稀释法
❖ 优点：是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质 清除率高
❖ 缺点：是UFR有限，可能增加凝血危险 ❖ 适用于所有无特殊需要的CRRT治疗
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CRRT三级液体管理方法比较
优点: 操作简便性
达到液体平衡 调节容量变化 CBP支持功能
缺点: 护理工作量
液体平衡出错机会 血流动力学不稳定性 液体过量负荷
一级水平
3+ + + +
+ 3+ 2+ 3+
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液体管理的并发症
❖ 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重; ❖ 液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡; ❖ 配制与使用中液体污染导致感染; ❖ 未加温的置换液导致患者体温过低或寒战.
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CRRT时的液体管理
浙江省人民医院 I C U 杨向红
CRRT概念
CRRT是采用每天连续24小时或接近24小 时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗 方法以替代受损的肾功能.
1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议
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现代CRRT系统的组成
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容量平衡系统/血泵系统一体化型
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ACCURA
优点: 自动化高; 可多种治疗模式,可同时前 后稀释; 加温装置高效.
缺点: 专用管路,费用高.
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连续/精确的的液体管理
离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成 0.45%盐水，钠可降低19mmol/L。
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改良Port配方
❖ NS3000ml ❖5%GS 1000ml ❖ 10%氯化钙10ml ❖25%硫酸镁 3.2ml ❖5%NaHCO3 250ml