外科病房手术患者术前评估与护理记录单

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外科疾病护理常规(最新版)

1.配合医生为病人做全面检查，手术前常需做血、尿便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查，以了解病情及身体器官的功能状态。

2.评估病人的身心状况，找出护理问题，制定护理计划、大多数病人对即将手术表现出害怕、紧张和不安呈现焦虑状态和恐惧心理。

护士应鼓励病人表达、他害怕及担心的事项，耐心、细致地解释病人提出的问题，以通俗易懂的语言，结合病人的病种深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识、麻醉方式以及手术后的注意事项。

对手术可能留置的氧气导管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍，同时还可邀请已手术过的病人介绍经验，从而帮助病人认识疾病、增强对手术的信心。

3.手术前一日准备：( 1 )皮肤准备：目的是彻底清洁皮肤，避免手术后伤口感染而影响愈合。

协助病人剪指(趾) 甲，手术前一日手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。

指导病人全身沐浴、洗头。

备皮前应检查手术区皮肤是否完整，有无皮疹、破溃、感染等，备皮动作要轻，避免刮伤皮肤，同时要注意勿使病人受凉。

( 2 )药物过敏试验：手术前 1-3 日根据术中及术后可能使用的药物做好药物过敏试验并登记。

过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知医生。

( 3 ) 胃肠道准备：按手术部位、范围及麻醉方式给予不同肠道准备。

一般手术可服用酚酞 2 片或给予甘油灌肠剂 1 只灌肠，以排除粪便，避免手术麻醉后因肛门括约肌松弛，排便于手术台是造成污染，并可减轻术后腹胀和便秘。

但对急诊手术病人一律免予灌肠。

常规术前 12 小时禁食， 4 -6 小时禁水，防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。

结直肠手术的特殊肠道准备见直肠癌手术护理。

(4)饮食：术前 1 日晚餐嘱病人进清淡饮食，晚 12 时禁食，手术前 4- =6 小时禁水(胃肠道手术准备参考直肠手术一节)。

( 5 ) 病情观察：测体温、脉搏、呼吸、每日 4 次，注意观察病情变化。

如有发热、上呼吸道感染症状、手术区域或皮肤化脓感染、女病人月经来潮等应及时与主管医生联系。

入院评估单、护理记录单

Hale Waihona Puke 入院评估单入院评估单入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等（比如：患者带入PICC置管，要对置管的位置、长度、局部情况等进行描述）
入院评估单
可以填写“结石、痰饮、淤血”等其他病因
护理记录单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格，没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审核签名 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。
e、尿量：小便失禁用"※"表示，“1500/C”表示导尿患者 24h尿量为1500ml f、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者体重、身高栏注明“卧床”
体温单
灌肠
大便失禁
体温单
g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性”红色显示， “阴性”蓝黑色显示
体温单
皮试结果
Thanks
体温单
按电子病历正确录入，如新病人入院当天，录入体温、脉搏、血压、身高、体重
体温单
入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入 II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以此类推

(完整版)围手术期患者评估与交接护理记录单

围手术期患者评估与交接护理记录单（术前）
科室 ____ 床号 ____ 姓名 ________ 性别 ____ 年龄 ____ 住院号 __________ 术前诊断 ____________________ 手术名称 _____________________________
术前评估与交接内容
手术知情同意书：□无 □有影像资料：□无
□有
药品：□无 □有（药名：数量
）术前解释与宣教： □已宣教和解释
□:未宣教和解释
备注:
到达手术室时间：
年月日时分
意识：□清醒 □意识模糊
□昏迷
静脉通道：
□无 □有（□畅通
□
不畅通）
导管：□无 □有
胃管: □通畅
□不通畅;
导尿管：□通畅
□不通畅;
引流管：□无
□有
①
□通畅
□不通畅； ②
□通畅 □不通畅； ③
□通畅
□不通畅；
④
□通畅
□不通畅；
手术室接班护士签名:
注：术后记录单由手术室到库房领取。

护理部 2016年7月13日修订
病房护士填写
病区交班护士签名:
带入物品：病历：□无 □有
手术风险评估表：□无 □有。

护理记录单书写模板2016年

药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。

外科工作流程

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定、指南执行。
29.
非计划二次手术上报
手术前需电话上报医务处，术后24小时内由主管医师按照规定填写《非计划再次手术报告表》一式两份，科室主任签字确认后，上报医务处，一份科室存档。
30.
1、出院前病情评估
2、出院前上级医师查房
患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及本地卫生资源等基础上，按照本科的具体规定决定。
16.
填写《手术风险评估表》，计算出NNIS评分
手术风险评估分级=2分时，择期手术必须在科主任、医疗组长的组织下进行科内讨论，必要时进行全院会诊和讨论；手术风险评估分级=3分的择期手术，科主任按重大手术上报。
17.
患者入手术室前完毕手术标记
1、标示由参与手术医师进行，主刀医师进行确认。必须在取得患者和（或）家属的批准后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
4、讨论内容涉及：患者术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊，明确是否需要分次完毕手术等。参与人员应对手术指征、手术方案、术中也许出现的风险及防范措施、术后观测和护理规定等提出针对性意见和建议，充足进行讨论，最后由主持人总结并拟定手术方案。
10.
术前小结
护理人员将术前病情评估情况记入护理记录。
9.
术前讨论
1、术前讨论在术前72小时内完毕。
2、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。
3、二级手术术前讨论由医疗组长主持，三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参与，并根据病情邀请相关科室专家参与。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参与讨论。

手术护理记录单

手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。

2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。

3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。

四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。

2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。

3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。

五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。

2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。

4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。

六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。

2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。

4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。

5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。

七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。

2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。

八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。

手术护理记录单

手术护理记录单XXX手术护理记录单日期。

患者姓名。

性别。

年龄。

科别。

床号。

住院号。

诊断：手术类别：常规/急诊入室情况：手术名称：传染病：无/有（病种）呼吸困难：无/有意识状态：清醒/嗜睡/恍惚/浅昏迷/深昏迷/烦躁皮肤评估（切口部）：完整/破损（部位。

面积：cm）血型：（）RH（）非切口部）：完整/破损/压伤/液体外渗过敏史：无/有红肿/水疱/破溃部位：个人卫生：良/差胃管：无/有备皮：良/差/不需要留置尿管：无/有入室时间：入室核对护士：术前准备：手术部位：手术开始时间：手术结束时间：麻醉方法：全麻/硬膜外/腰硬联合/腰麻/神经阻滞/局麻+强化手术医生：手术体位：仰卧位/俯卧位/左侧卧位/右侧卧位/端座位/膀胱截石位/甲状腺体位/其他（）止血带：橡胶驱血带/气压止血仪/无部位：压力：KPa充气时间：放松时间：负极板放置位置：大腿（左侧/右侧）/小腿（左侧/右侧）/上臂（左侧/右侧）/前臂（左侧/右侧）/臀部（左侧/右侧）/背部（左侧/右侧）/其他：术前负极板部位皮肤：完好/损伤术后负极板部位皮肤：完好/损伤有/无名称：部位：生命体征：平稳/变化（详见麻醉记录单）输血反应：有/无全血ml/红细胞悬液U/血浆ml/血小板U/其他巡回护士：术中输入总液量ml/手术出血量ml/术中尿量ml/其他出量有/无常规病理检查/冰冻切片/细菌培养/其他：同术前/有变化部位：特征：面积：cm2时间去向：麻醉恢复室/重症医学科/病房病历/患者服/X光片/血液麻醉和护理文书（）XXX其他：手术室护士：病房护士：术中配合：使用电刀：是/否置入物：引流管术中情况：输入血液制品术中出入液量标本送检术后情况：切口以外皮肤状况患者出室物品交接签名XXX手术物品清点记录单日期。

患者姓名。

性别。

年龄。

科别。

床号。

住院号。

护士姓名：器械名称：腹纱/纱布块/缝针/刀柄/剪刀/针持/镊子/血管钳/组织钳/肠钳/胃钳/阑尾钳/卵圆钳/扣扣钳/新尔钳/直角钳灭菌物品，器械：监测结果（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）洗手护士和巡回护士都需要按时接班，确保手术室内的卫生和设备都得到妥善处理。

手术访视评估护理记录单

手术访视评估护理记录单科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：日期：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：口急诊手术口择期手术术前评估1．身体状况：口好口一般口差2. 皮肤：口正常口黄疸口出血点口淤斑口破损3．活动度：口自如口他人帮助口偏瘫口其他 4.心理状况：口平静口紧张口焦虑口恐惧口悲观5.交流对象：口病人口家属口朋友 6.交流语言：口普通话口粤语口英语口其它7.沟通：口清楚口障碍（口聋哑口书面口昏迷口失语）口其它8.对手术的感知：口完全认知口部分认知口不知口其他9.过敏史：口无口有10.植入物：口有口无11.患者最关心的问题：术前访视手术前您需要准备以下有关事项：1.术前一天洗澡，剪指甲，男患者剃净胡须，术前12小禁食、4--6小时禁水。

2.禁止化妆、涂口红、以免病情变化，影响观察。

3.术日前半小时更衣穿清洁修养服，请排空大小便，卧床静候手术室护士在术前半小时到您床旁接您去手术室。

请您将假牙、手表、首饰取下，身上不带钱及贵重物品。

4.手术室护士将为您进行的技术操作有：静脉输液；摆放麻醉体位；摆放手术体位并进行肢体约束；导尿（导尿在您麻醉后进行，您不会有明显不适，请您放心）。

5.手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。

6.在麻醉及手术过程中，如出现头晕、心慌、恶心、口周麻木、耳鸣等不适，请告诉医生护士。

顾客签名：访视护士签名：日期：术后回访评估1.切口部位有无感染：口无口有2.负极板、消毒范围边缘皮肤情况：口完好口水泡口破损3.引流管引流是否通畅：口是口否4.顾客睡眠情况：口正常口难入睡口易醒口早醒口多梦口使用辅助药物：5.顾客进食情况：口进食（口普食口半流口全流）口禁食6.您对手术室护士的态度：口很满意口满意口不满意7.您对术中护理：口很满意口满意口不满意8.您认为我们的工作应改进：顾客签名：访视护士签名：日期：1。

手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明

手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明1、所有手术患者均应使用本记录单2、由病房护士和手术室护士共同完成3、凡栏目前面有“□”,应当根据评估结果,在相应“□”内打“√”；有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容;4、页眉各项按照要求填写,不得漏项5、术前评估及转科记录术前2小时内填写1转出时间应具体到分钟2查看腕带信息,准确无误3生命体征：根据测得的数据据实书写4意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡；“模糊”成都较前深,表现为四位和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态；“昏迷”是指严重意识障碍,意识大部分或完全丧失;5皮肤情况：据实填写,如有破损应具体描述范围、成都、局部情况;6肢体活动度：据实填写,正常应填“良好”,如有异常情况应具体描述部位、程度;7静脉通道：据实选择有无;8术前抗生素,据实选择有无/已用/带药,并选择填写药名及剂量;9导管情况10其他带入手术室物品11其他具体情况12病历交班和接班护士签名6、手术室转出记录1手术名称：填写具体实施的手术名称2查看腕带信息,准确无误3转入科室据实填写4转出时间具体到分钟5生命体征：根据测得的数据据实书写6意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡；“模糊”成都较前深,表现为四位和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态；“昏迷”是指严重意识障碍,意识大部分或完全丧失;7皮肤情况：据实填写,如有破损应具体描述范围、成都、局部情况;;8静脉通道：据实选择有无;9抗生素用药,据实选择有无/已用/带药,并选择填写药名及剂量;10人工气道据实填写有无11转运物品12特殊交班：如有特殊交接的内容具体注明13手术室交班护士及接班护士签名。

术前术后的护理记录和表格填写修

ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化及时填写（手术后、病情好转等）
日常生活活动能力 ADL activities of daily living
是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。
指别人夹好菜后病人自己吃；需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。
独立洗澡包括哪些步骤？洗完澡后别人帮擦干是独立吗？洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？
必须能不看着进出浴室，自己独立完成清洁、冲洗及擦干等步骤。
修饰包括哪些步骤？别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？
指24～48小时情况。包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆。可由旁人提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。男性患者可自行剃须，女性患者梳洗不包括编结发辫。
ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。
ADL评定方法

常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速残疾评定量表等。
直接观察法由评定员直接观察患者在实际生活环境中，或在模拟生活环境中的功能评定室内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐等。直接观察法结果可靠，但对体弱者常需分次检查，需要较多时间；有些动作，如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观察比较困难。

围手术期患者评估与护理记录书写与管理规范

围手术期患者评估与护理记录书写与管理
规范
1、围手术期患者评估与护理记录单包括术前患者评估与护理记录单、当日手术患者评估与护理记录单、手术后患者评估与护理记录单。

2、接到手术医嘱后，护士应按照围手术护理管理制度做好术前、术后护理评估，做好针对性护理并记录。

3、评估记录内容：
（1）记录患者一般资料：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期及时间、诊断。

（2）做好生命体征评估记录。

（3）记录拟手术（手术）名称、手术时间、麻醉方式、备皮、备血、皮试、手术部位标示与否等情况。

（4）进行专科项目、疼痛、睡眠情况、禁饮食情况、心理状况、营养状况、自理能力、教育需求及护理。

高危因素（压疮、跌倒坠床、管路滑脱）等项目的评估，并做好针对性记录。

（5）术后做好切口敷料情况、渗血、渗液情况、引流液的颜色、性质和量、专科常见并发症等情况的评估与记录。

（6）记录围手术期用药、特殊处理、健康宣教内容。

4、一般情况下手术病人需记录术前患者评估与护理记
录单及当日手术患者评估与护理记录单。

术后患者评估与护理记录单记录频次根据医院手术分级而定：一类手术无需记录；二类手术术后记录1天；其它手术或并心、肺等重要脏器疾病者术后记录3天。

5、病人住院期间围手术期患者评估与护理记录单随病历保管，出院后不入医院病案室管理，各病区自行保存1年（自出院之日起）。

术中护理记录单

术后密切观察患者手术部位情况，及时发现并处理感染迹象。
压疮预防措施
01
术前评估患者压疮风险，制定个性化预防措施。
02
保持患者皮肤清洁干燥，避免长时间受压。
03
使用合适的体位垫和减压装置，减轻局部压力。
04
术中定期观察患者受压部位皮肤情况，及时调整护理措施。
深静脉血栓预防措施
术前评估患者深静脉血栓风险，制定预防措施。
使用体位垫、约束带等辅助工具，保护患者皮肤及神经，防止压疮和神经损伤
手术野暴露与保护
协助医生消毒铺巾，确保手术野清洁干燥
及时清理手术野渗血、渗液，保持术野清晰
使用无菌敷料保护切口周围皮肤，避免污染
器械传递与清点
熟悉手术步骤和器械用途，准确传递所需器械

保持器械台整洁有序，便于医生快速找术前、术中、术后与医生共同清点器械
记录手术过程中手术野的出血量，使用吸引器计量或称重法计算。
02
渗血
观察并记录手术部位渗血情况，及时采取措施止血。
03
输血
记录输血量、输血时间、输血反应等信息。
输液输血情况
输液种类
记录输入的液体种类，如晶体液、胶体液等。
输液量
记录输入液体的总量和每小时输入量。
输血种类
记录输入的血液制品种类，如红细胞悬液、血浆等。
协助医生进行并发症的后续治疗和处理工作，确保患者安全度过手术期。
D
06 质量管理与持续改进
护理记录单书写规范培训
01
02
03
培训目标
确保医护人员掌握术中护理记录单的书写规范，提高记录准确性和完整性。
培训内容
包括护理记录单的格式、填写要求、常见错误及纠正方法等。

手术护理记录单

舒城县人民医院手术护理记录单手术日期 ______姓名______ 年龄____性别____病区_______床号___住院号_______ _手术间手术部位 _________术前诊断 __________________ 手术名称 _________________麻醉方式______ _ 1 病区护士与手术室护士交接记录1)病历□ 2）药品名称与数量 3）影像学资料□共张 4）手术部位核对□ 5）术前：禁食水□入室前排尿□备皮□去除假牙等物品□术前用药有□无□月经来潮有□无□发热有□无□咳嗽有□无□松动牙有□无□皮试有□无□家属同意签字□ 6）术前宣教：麻醉相关知识□手术相关知识□（麻醉及手术方式、体位、术中可能出现的不适）7）传染病及感染情况：乙肝相关：阴性□阳性□；HIV：阴性□阳性□；其他病房护士手术室护士交接时间2 手术病人术前入室核对评估入室时间急诊□慢诊□手术间确认□1）根据（通知单□病历□腕带□）与病人□或家属□核对：姓名□手术名称□手术部位□2）病人所知的过敏史有□无□既往手术史有□无□慢性病史有□无□3）体内植入物：义眼□助听器□心脏起搏器□人工瓣膜（金属）□假肢□钢板□其他4) 意识状态：清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他□5）心理状态：平静□稳定□紧张□焦虑□恐惧□悲哀□压抑□6）皮肤黏膜：正常□破损□（部位：性质）7）四肢活动：正常□残障□（部位：性质：瘫痪□畸形□其他□）8）肢体感觉：正常□异常□（部位：性质：瘫痪□畸形□其他□）9)高危患者手术压疮危险因素评分：分（对于年龄＞50岁、手术时间＞3h、体重＞180kg或＜35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估）10）各种管道：无□；有□；胃管□尿管□胸引管□腹腔引流管□输液管□：部位□其他（通畅、固定□堵塞□松动□）11）病房带来物品：摄片：无□有□张药物：无□;有□名称其他：3手术用物评估 1）手术器械准备：齐全□不齐全□ 2）仪器设备准备：完好备用□3）体位用品准备：齐全□不齐全□ 4）手术环境准备：合格□不合格□4术中护理 1）预防低体温：室温22-24°C□保温毯□温盐水□及时加盖非手术区□2)体位：使用啫喱垫□眼贴□更换体位：无□，有□更换时间更换方式3）电刀使用：无□；有□负极板粘贴位置局部皮肤情况4）气压止血带使用：无□；有□绑扎位置压力绑扎时间放松时间局部皮肤5）术中冰冻□病理标本□6）术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填）5巡回护士交接班内容无□不需填；有□除上述巡视内容，另交接 1）手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位；2)输液部位：正常□异常□ 3）病人带来物品：X光片□药物：已用□未用□ 4）剩余血制品 ml;5)手术台上物品及数量交接□ 6）高值或特殊耗材交接□6术中物品清点1）返回：病房□ ICU□ PACU□意识：未醒□初醒□清醒□气管插管：有□无□2）血压 mmhg 脉搏次/分呼吸次/分3）皮肤情况：完好、红肿、水泡、破损、其他出血量 ml4)引流管：无□有□；胃管□尿管□胸引管□腹腔引流管□输液管□其他；尿量 ml 5）余液品种及量：外周中心静脉巡回护士离室时间8与复苏室护士□或病区护士（含ICU）□交接记录1）口头交班项目：手术名称、手术部位、麻醉方式、手术体位、止血带、出血量（见记录单）2)皮肤情况：正常□异常□见术后记录各项3）带回病区的用物：X光片：无□；有□张药物：无□；有□名称其他4）输液部位：上肢左□；右□下肢左□；右□锁骨下□颈内□其他5）带回血制品：红细胞 u血浆 u6）留置导尿：无□；有□巡回护士复苏室护士□病区护士□时间。

当日手术患者评估与护理记录单

压疮评估：分值□填写评估表□填写记录单□相关指导
坠床、跌倒评估：□无危险□低危□中危□高危□悬挂标志□填写评估表□相关指导
管道护理：□无□有□通畅□无脱出□色量正常
①管道名称：②特殊情况：
③其他
术后指导：（选择①完全掌握②基本掌握③未掌握不需要指导划斜线）
1、饮食指导2、管道宣教3、防坠床、跌倒、烫伤
呼吸道管理：□深呼吸□协助咳嗽咳痰□拍背□雾化□其他吸氧：□有□无吸氧方式：□面罩□鼻塞流量未掌握□继续掌握
麻醉方式：局麻全麻硬膜外臂丛颈丛返回时间：
神志：□已清醒□未清醒□嗜睡□昏睡□昏迷瞳孔：
皮肤情况：□正常□异常治疗依从性：□好□差
自理能力：□完全自理□部分协助□完全协助
刀口敷料：□清洁干燥□渗出范围胃管耐受：□无□好□差□难以忍受
疼痛耐受：□耐受□不耐受止痛泵：□有□无
处理措施：□心理护理□通知医生□用药
吸氧：□有□无吸氧方式：□面罩□鼻塞流量：
管道护理：□无□有□通畅□无脱出□色量正常
①管道名称：②特殊情况：
③其他
其他记录：
呼吸道管理：□深呼吸□协助咳嗽咳痰□拍背□雾化□其他：
4、皮肤护理5、吸氧注意事项6、心电监护仪指导
7、卧位、活动指导8、药物、镇痛泵9、刀口指导
10、清理呼吸道指导：深呼吸、咳嗽咳痰、拍背等指导11、陪人指导
其他记录：
交班者签名：：接班者签名：
当日手术患者评估与护理记录单
科室床号姓名性别年龄岁诊断住院号日期：年月日
白班（夜班）
夜班
T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：
T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：
手术名称：手术时间：
神志：□已清醒□未清醒□嗜睡□昏睡□昏迷瞳孔：

术后评估与护理记录单

术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是一种重要的文档，用于记录术后患者的评估结果和护理措施。

该记录单的目的是确保术后患者得到全面、准确的评估和护理，以便及时发现并处理任何不良反应或者并发症。

术后评估与护理记录单的标准格式如下：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术前评估：- 术前疾病史：患者是否有任何与手术相关的疾病史，如高血压、糖尿病等。

- 术前用药史：患者是否正在使用任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

- 过敏史：患者是否对任何药物、食物或者其他物质有过敏反应。

- 体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

3. 术后评估：- 意识状态评估：记录患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等。

- 疼痛评估：使用合适的疼痛评估工具（如VAS评分）记录患者的疼痛程度。

- 伤口评估：检查患者手术切口的情况，包括红肿、渗液、裂开等。

- 引流评估：记录患者是否存在引流，如尿管、胃管等，并观察引流液的性质。

- 呼吸评估：观察患者的呼吸频率、呼吸深度和呼吸质量。

- 血压评估：监测患者的血压变化，并记录在记录单上。

- 心率评估：观察患者的心率变化，并记录在记录单上。

- 体温评估：测量患者的体温，并记录在记录单上。

4. 护理措施：- 疼痛管理：根据患者的疼痛评估结果，赋予适当的止痛药物或者非药物措施。

- 伤口护理：根据伤口评估结果，进行伤口清洁、更换敷料等护理措施。

- 引流管理：监测引流液量和性质，定期清理和更换引流管。

- 呼吸护理：协助患者进行呼吸训练、体位调整等呼吸护理措施。

- 血压管理：根据血压评估结果，及时调整药物剂量或者采取其他措施维持血压稳定。

- 心率管理：监测心率变化，如有异常及时报告医生并采取相应措施。

- 体温管理：根据体温评估结果，赋予适当的物理降温或者保温措施。

5. 其他观察和护理事项：- 排尿和排便：记录患者的排尿和排便情况，如尿量、颜色、便次等。

手术护理记录单

□上臂(左侧/右侧) 使用电刀
□前臂(左侧/右侧) □臀部(左侧/右侧) □背部(左侧/右侧) □是 □
其他：否
术前负极板部位皮肤: □完好 □损伤术后负极板部位皮肤:
置入物
□完好 □损伤 □有 □无
详细说明：
引流管 □无 □有名称：
部位：
术中情况生命体征：□平稳 □变化（祥见麻醉记录单）
输入血液制品
时间 □ 病房
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
物品交接
□病历 □患者服 □其它：
□X 光片
□血液
麻醉和护理文书（
）张
签名日期：
手术室护士：手术物品清点记录单病房护士：
患者姓名：
性别：年龄：科别：
床号：
住院号：护士姓名
洗手护士：巡回护士：
接班洗手护士：接班巡回护士：
接班时间：接班时间：
□有 □无
全血
ml
血小板
U
士：
输血反应： □有 □无
ml
红细胞悬液
U
血浆
其它
巡回护
术中术中输入总液量
中尿量
ml
出入液量其他出量
ml 手术出血量
ml 术
术
标本送检
□有 □无其它：
□常规病理检查
□冰冻切片 □细菌培养
□
后
切口以外 □ 同术前 □有变化
部位：
特征：
面
情皮肤状况积：
cm2
况
患者出室
中
手术者：
一助
二助
三助麻醉医
手术医生
配
生：
合
□仰卧位 □俯卧位 □左侧卧位 □右侧卧位 □端座位 □

外科病房手术患者术前评估与护理记录单

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