化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎(化脑)的常见致病菌为嗜血流感杆菌、肺炎球菌及脑膜炎双球菌。目前，许多国家已开展包括流感杆菌在内的常规疫苗接种，使流感杆菌脑膜炎的发病率明显降低，但在我国仍是婴幼儿化脑的主要致病菌之一。随着新型抗生素问世应用，耐青霉素及头孢类抗生素的肺炎链球菌致病的严重性也成为世界性问题。婴幼儿化脑的病死率在我国仍可达60％。
1．抗生素的选用
(1)病原菌未明或疾病初期 新生儿化脑，病原菌常考虑葡萄球菌、大肠杆菌等，另外要注意近来条件致病菌感染也有上升趋势。婴幼儿及年长儿首选抗生素仍以青霉素、氨苄西林或氯霉素较多，以后可根据细菌培养及药敏试验结果进行调整。用法：青霉素40-60万u/kg.d，分3次静脉滴注；氨苄西林150～300mg/kg.d，分2-3次静脉滴注；氯霉素60-100mg/kg.d(总量不超过毒性脑炎 起病急，病程急性期与化脑临床表现难以区别，头痛、嗜睡等症状有时比较突出。CSF细胞数正常或轻度增高，早期中性粒细胞增多，后期以淋巴细胞占优势，糖含量正常，蛋白质正常或轻度增高。细菌学检查阴性。
3．不典型结核性脑膜炎 可呈急性或亚急性起病，伴头痛呕吐，但根据结核接触史、其他部位的结核感染病灶、CSF外观及常规表现、结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验及结核杆菌抗体检测等可予区别。
2．糖皮质激素的应用 糖皮质激素应在抗菌素应用的稍前或同时使用。用法：地塞米松0.6mg/kg.d，分4次静脉滴注，可连用4日，以降低颅内高压，减轻脑水肿。
[病程观察]
(一)病情观察
1．症状和体征变化 若治疗有效，可表现出生命体征稳定，体温逐渐下降，颅内高压症状如头痛、呕吐逐渐减轻至消失，一般反应及面色好转，脑膜刺激征转阴以及病理反射逐渐消失。
[病情分析]
(一)基本诊断
临床上出现呼吸系统和(或)消化系统的前驱期症状，继而出现神经系统的症状、体征。疑有化脑，应作脑脊液常规及病原学检查。化脑早期易被漏诊，不典型者易误诊，应与以下疾病鉴别：
1．流行性脑脊髓膜炎 具有流行性，临床与化脑相似。鉴别依靠流行病学特征和细菌学检查。如有皮肤瘀斑，可作瘀斑涂片检查细菌以助诊断。
4．病情恶化 感染未能有效控制，继而可再向全身扩散，并在颅内形成炎症后脑积水、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑室炎等并发症，应及时采取相应措施。
(1)硬脑膜下积液 18个月以下的婴儿多见。处理上应作硬膜下穿刺放液，病程已久的病儿，宜行外科引流或囊膜切除。
(2)脑室炎 多见于婴儿及新生儿。必要时除静脉滴注和鞘内注射抗菌药物外，尚可谨慎行脑室穿刺注药。
(三)分析门诊资料
1．血象 白细胞计数明显增高，中性粒细胞比例增高。
2．脑脊液(CSP)检查 对可疑者争取24小时内作腰椎穿刺(腰穿)检查。指征为：①不明原因的惊厥或昏迷；②脑膜刺激征阳性；③前囟饱满或紧张；④3个月以内婴儿有不明原因的发热和中毒面容。腰穿可示CSF压力增高，外观混浊或脓性。CSF常规检查可见白细胞计数增高，可达1.0x10*9/L，以中性粒细胞为主。若疑有腰穿损伤，应作红细胞计数，以估计CSF的细胞计数。CSF生化检查：蛋白质增高，常可超过1.0g/L，蛋白含量甚高时可能提示有脑脊液循环阻塞；糖含量降低，如CSF糖与当时血糖比值小于1/2，则提示为细菌性脑膜炎，但CSF糖含量减低也可见于其他疾病，如某些肿瘤、蛛网膜下隙出血等。
[治疗计划]
(一)治疗原则及程序
凡已确诊或高度疑似化脑的病儿，均应立即给予抗生素治疗，以早期、足量、足疗程为原则。根据病原菌的种类选择相应敏感的且能透过血脑屏障的抗生素，经静脉途径给药。治疗3～5日，观察疗效，从而决定治疗方案的取舍以及是否需更换药物或调整剂量。
(二)治疗方法
1．病情好转 可继续应用原抗生素，达到所需疗程后，再作腰穿CSF检查，如正常，可停药观察数日，不需减量过程。
2．病情无变化 应考虑初期所选用的抗生素可能不十分敏感，或是否存在其他感染病灶或并发症。
3．病情反复 如体温降而复升，病情好转后又出现惊厥、呕吐、烦躁等，应想到并发硬脑膜下积液的可能。
2．免疫学检测 如对流免疫电泳、乳胶凝集反应、放射免疫测定、酶联免疫吸附试验及免疫荧光技术(荧光抗体法)。这些方法比较有特异性，但敏感性不一。
3．CSF酶学及某些成分检测 有利于早期化脑的诊断，如CSF磷酸己构酶测定，细胞酸性磷酸酶染色，肿瘤坏死因子检测，干扰素检测，乳酸值及总氨基酸值测定等。
6．不典型毛霉菌性脑膜炎 起病呈急性或暴发性。常由眼、鼻窦的原发病灶扩散所致，临床表现严重。CSF细胞数中度增高，单核、多核各半，蛋白轻度增高。诊断较困难，可行眼、鼻处病变皮肤活检或涂片，可能发现毛霉菌丝。
(二)病因分析
化脑多为化脓性细菌经血行传播所致，即脑膜炎前先有其他部位的感染病菌形成菌血症，再沿血行播散到脑膜，引起化脓性感染。少数也可因头颅外伤病菌直接侵入或由邻近组织的感染向颅内扩展。由先天畸形部位直接感染引起者罕见。化脑早期及婴幼儿化脑容易误诊，应予重视。
(二)预后评估
有以下情况的病儿，病情较重，可能影响预后。
1．年龄小、体质差、免疫功能低下。
2．抗菌治疗较迟，病程中反复惊厥，意识障碍较严重。
3．CSF呈脓性，常规检查糖含量持续偏低，蛋白含量一直较高。
4．抗生素应用后体温仍不下降，体征改善不明显，提示病原菌株毒力强或对所用抗生素耐药。
4．新型隐球菌脑膜炎 呈亚急性起病或反复发作，颅内高压症状突出。其CSF常规和生化检查与结核性脑膜炎相似，但约80％病儿CSF中有带荚膜的隐球菌。取CSF沉淀物作印度墨针染色涂片，可能找到带荚膜的酵母菌。
5．复发性脑膜炎(如Mollaret脑膜炎) CSF常规表现酷似化脑，但为多种非细菌性病原所致，抗生素治疗无效，可自行缓解。
2．化验和特殊检查结果分析
(1)若CSF生化检查蛋白含量持续偏高，提示有椎管内CSF通路阻塞或炎症未能有效控制。
(2)重症化脑病儿，CSF糖含量如持续偏低则预后欠佳。
(3)头颅Cr跟踪复查，可以显示是否存在因颅底渗出、粘连而导致阻塞性脑积水的产生。
(二)疗效分析及处理
3．咽拭子培养 在疾病早期或可有助于诊断。
(四)继续检查项目
1．CSF细菌培养和涂片检查 常因早期应用抗生素而影响结果。如为阳性，可确诊。未经彻底治疗的病儿需多次反复作培养，必要时可作硬膜下穿刺，所抽积液作细菌培养。如果同时或相继的两次培养获不同细菌，且疗效不显著，要结合临床考虑是否有混合性感染可能。
(3)脑积水 常见阻塞性或混合性脑积水。鞘内注射抗生素以及应用糖皮质激素可能有效。颅内高压症状明显时，应考虑作脑脊液分流术。
(4)脑脓肿 见于毒力较强的病原菌感染，或治疗不彻底的化脑病儿。除抗菌治疗外，必要时作外科手术处理。
[住院小结]
(一)确定诊断
化脑的确诊主要通过CSF的检查，包括CSF细菌培养，从而作出病原学诊断。
1．婴儿期化脑临床表现常不局限于神经系统，可以腹泻、呕吐等起病，易误诊为肠炎、肺炎等。
2．病程早期病儿多曾应用抗生素，细菌性感染部分受抑制，临床表现可不很典型。其脑脊液常规、生化特点已不鲜明，易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑炎等。
3．重症感染性疾病如败血症、重症肺炎，或免疫功能低下的病儿，在诊治过程中，易忽略感染向颅内扩散，从而延误继发化脑的诊断。
(二)体格检查要点
1．全身情况及生命体征 注意反应情况、体温、意识状态的变化。如有心率减慢，血压升高，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呼吸深浅不一或不规则，进而呼吸衰竭，提示有脑疝发生。
2．神经系统检查 前囟饱满、隆起，示颅内压增高明显。此外，可有颈抵抗感，布氏征、克氏征阳性，病理反射阳性，中枢性脑神经麻痹及肢体瘫痪。
(三)出院医嘱
1．如在足够疗程后停药，无病情反复，CSF检查正常则不需带药出院。
2．注意一般营养支持，避免感染。
3．有神经系统后遗症，如肢体瘫痪、智力障碍、癫痫等，应继续予以相应的药物治疗和功能训练康复治疗。
(2)病原菌明确 可根据药敏试验及临床情况评价选择抗生素。某些肺炎球菌菌株对青霉素耐药，B型流感嗜血杆菌菌株因产生p—内酰胺酶和乙酰转移酶对氯霉素、氨苄西林产生耐药，从而使头孢菌素成为治疗耐药菌株化脑的首选药物，尤以第三代头孢菌素既能较快通过血脑屏障又有较强的杀菌作用。对青霉素、氨苄西林及磺胺类药产生耐药的脑膜炎球菌脑膜炎，也可选用第三代头孢菌素，或与氯霉素联用。第三代头孢菌素常用剂量：头孢氨噻肟100-200mg/kg.d，分次静脉滴注；头孢曲松(菌必治)75-100mg/kg.d)，每日1次，静脉滴注。
[入院评估]
(一)病史询问要点
1．典型症状 发热、头痛、呕吐仍是三大主要症状，虽并无特异性，但约80％中枢神经系统感染的病儿有此表现。此外，惊厥的发生也见于较年幼的病儿或病程较长、病情较重的病儿。
2．不典型症状 3岁以下的婴幼儿症状常不典型。新生儿及婴儿颅缝未闭者，颅内高压症状可不明显，而表现为体温不升、面色发灰、精神委靡、拒乳及黄疸等。
(3)新生儿化脑 病原多为大肠杆菌、B组溶血性链球菌感染，可选氨苄西林和第三代头孢菌素联用；铜绿假单胞菌感染可选头孢噻甲羧肟和氨基糖苷类抗生素联用；李斯特菌感染可选用青霉素、氨苄西林、氨基糖苷类抗生素或磺胺类药。
(4)抗菌治疗疗程 如抗感染治疗3～5日以上，病情无好转迹象，需考虑耐药菌株感染的可能，应及时更换药物。疗程长短可参考临床表现，脑脊液检查结果，机体的免疫功能，有无并发症及迁徙性感染等因素。大多数疗程为3～4周。