2012执业医师 妇科笔记精华版,涵盖历年考点

第一篇基础部分解剖部分外生殖器：阴阜、阴道前庭、大小阴唇、阴蒂大阴唇皮下疏松结缔组织，富含血管→外伤后易形成血肿阴道前庭大腺，若腺口阻塞→囊肿或脓肿阴道：上宽下窄，前壁短（7～9cm）后壁长（10～12cm）①后穹窿最深→临床可经此穿刺引流②阴道粘膜由复层扁平上皮覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化※子宫：呈倒置扁梨形。

厚2～3cm 宽4～5cm 长7～8cm 。

①前邻膀胱，后邻直肠。

前倾前屈位。

5mL,50g②宫底位于骨盆入口平面以下→外伤后骨盆没事儿子宫就没事。

下端子宫颈外口位于坐骨棘水平以上→以下为脱垂③宫体与宫颈比例：儿童1:2；成年2:1；老年1:1④宫体与宫颈之间最狭窄部分→子宫峡部→上端解剖学内口，下端组织学内口。

非孕时1cm；孕时7～10cm→为子宫下段（软产道的一部分）⑤宫体壁由内向外依次为内膜层、肌层、浆膜层。

内膜层：上2/3为致密层和海绵层（统称功能层），随月经周期性脱落；下1/3为基底层。

受性激素影响周期性变化⑥宫颈粘膜为单层柱状上皮，受性激素影响，黏膜内腺体分泌碱性粘液栓堵塞宫颈管。

宫颈阴道部黏膜为复层鳞状上皮，鳞柱交接部为宫颈癌好发部位⑦四对韧带：圆韧带和宫骶韧带→维持子宫前倾；阔韧带→固定宫体；主韧带→固定宫颈维持子宫正常位置是靠子宫韧带和盆底肌肉和筋膜的支托。

子宫全切时切除卵巢固有韧带不损伤输尿管输卵管：受精场所（壶腹部与峡部连接处）；向宫颈运输的管道。

8～14cm，受性激素影响卵巢：4×3×1cm，5～6g。

灰白色，表面无腹膜，由生发上皮覆盖（无周期性变化）。

外部皮质层发育卵泡血管①腹主动脉→卵巢动脉②髂内动脉前干支→子宫动脉③前干分支→阴道动脉④前干终至→阴道内动脉生理部分（一）新生儿期：出生后4周内。

可出现泌乳及阴道少量流血（二）青春期：10～19岁。

月经初潮为标志。

第一性征（生殖系统）及第二性征发育完善。

阴道乳酸菌将单糖转变成乳酸，使阴道保持酸性称阴道自净作用。

阴道PH值＜4.5。

月经：正常量30～50mL，＞80mL为过多（三）更年期：45～52岁，绝经为更年期开始的标志。

有卵泡但不能成熟就不能排卵主要分泌雄激素，但仅为绝经前的一半。

雌孕激素降到最低水平。

（四）子宫内膜周期性变化①1～4天为月经期；②5～14天为增殖期（3.3.3）；③15～28天为分泌期（5.4.5）（五）卵巢功能：产生卵子和性激素（雌孕激素和少量雄激素）。

①排卵：下次月经来潮前14天。

排卵后7～8天黄体达峰9～10天开始萎缩。

月经长短取决于黄体退化为白体的时间②合成分泌类固醇甾体激素，包括：雌激素、孕激素、雄激素。

甾体激素在肝脏代谢雌激素：雌二醇（活性最强）、雌酮和雌三醇（活性最差）。

分泌的孕激素为孕酮。

大量雌孕激素抑制乳汁分泌雄激素：由卵巢和肾上腺分泌。

睾酮是雄激素合成的前体，促进女性阴毛腋毛的生长，雌激素（排卵前和排卵后7～8天黄体达峰时2个高峰）孕激素（主要由黄体分泌）（排卵后开始升高～黄体成熟时一个高峰）拮抗①促进子宫和输卵管平滑肌，促进卵泡发育②宫颈口松弛，黏液分泌↑，稀薄易拉成丝，羊齿状结晶③子宫内膜腺体增殖④阴道上皮增殖角化，糖原含量↑，维酸⑤促进水钠潴留，促进骨中钙沉积。

①抑制子宫和输卵管平滑肌②宫颈口闭合，黏液分泌↓，粘稠③子宫内膜增殖期→分泌期④加快阴道上皮脱落⑤促进水钠排泄，基础体温升0.3～0.5协同⑥促进乳腺管发育⑦正负反馈调节⑥促进乳腺泡和小叶发育⑦负反馈调节妊娠生理：妊娠全过程：受精→胎儿及附属物排出，共38周。

（推算预产期时按40周算）（一）胎儿发育生理特点：一.着床：受精后6～7天，受精卵被埋入子宫内膜。

着床条件：①透明带消失；②合体滋养细胞形成；③囊胚和子宫内膜同步发育；④有足量的孕酮HCG：受精后6日开始分泌，8～10周达高峰。

主要是妊娠早期维持黄体功能。

是合体滋养细胞分泌的糖蛋白激素。

二．8周前是胚胎，8周末：超声下见心脏搏动，16周末：可确认性别，20周末：能听到胎心三．月数和身长的关系：前5个月身长=月数2；后5个身长=月数×5四．循环系统特点：一条脐静脉，两条脐动脉。

没有纯动脉血，只有动静脉混合血。

卵圆孔生后6个月完成闭锁。

（二）胎儿附属物：胎盘，胎膜，脐带，羊水。

⑴胎盘的构成：①羊膜→最内层胎儿部分；②叶状绒毛膜→最厚；③底蜕膜→外侧母体部分胎盘的功能：①气体交换，O2单纯扩散；②营养物质供应：糖易化扩散，氨基酸主动转运，游离脂肪酸可迅速通过胎盘③排出胎儿代谢产物；④合成：hcG、雌孕激素、人胎盘生乳素（HPL）④黄体功能在孕10周由胎盘完全取代胎盘功能检查：尿中雌三醇，血清催产素，血清生乳素HPL，缩宫素激惹试验OCT,胎动（是最简便准确的方法）⑵羊水：来源：①早期母体血清；②中期胎儿尿液；③晚期胎儿肺参与羊水生成量：38周约1000mL；40周800mL 功能：保护胎儿及母体（二）母体变化乳房：蒙氏结节循环：32～34周血容量达高峰，增加40～45%；第二产程血容量也显著增加。

为患心脏病孕妇易发生心衰的时期血液：稀释，血液处于高凝状态，纤溶酶活性升高，纤溶活性降低妊娠诊断末次月经第一天开始计算，共40周（一）早期妊娠（13周末之前）①停经：妊娠最早症状②妇科检查：“黑加征”→宫颈宫体似不相连。

6～8周宫颈和阴道壁充血变软，呈紫蓝色③妊娠试验β-hcG：最早受精后6～7天阳性，④超声：阴道超声最早在停经4～5周，较腹部超声早1周⑤尿频，乳房蒙氏结节，基础体温升高（高温持续18日不降）⑥黄体酮试验（―）：停用黄体酮，无撤退性出血。

中晚期妊娠⑴胎动：于妊娠18～20周自觉胎动，每小时3～5次。

30次/12小时为正常，＜12次缺氧⑵胎心音：①妊娠7周超声多普勒下探测到；18～20周听诊器可听到120～160次/分，胎背侧最清楚。

与胎心率一致的音响→脐带杂音，与母体心律一致的杂音→子宫杂音和腹主动脉音②胎心率变异：周期性小波动，基线摆动→提示储备能力好，摆动频率正常≥6次/分③胎心率短暂性加速：提示胎儿良好④早期减速→宫缩时胎头受压。

变异减速→宫缩时脐带绕颈。

晚期减速→胎盘功能不良，胎儿缺氧⑶手测宫底高度判断孕周12周末→耻骨联合上2～3横指 20周末→脐下1横指 24周末→脐上1横指 28周末→脐上3横指32周末→脐与剑突之间 36周末→剑突下2横指 40周末→脐与剑突之间（二）胎产式胎先露胎方位①胎产式：纵产式、横产式、斜产式②胎先露：头先露最多，枕先露分娩时，仰伸发生于枕骨下部达耻骨联合下缘。

臀先露时髋关节屈曲，膝关节伸直。

③胎方位：枕左前最多④产前检查四步触诊法：以了解子宫大小，胎先露、胎方位、胎先露是否衔接第一步：宫底部。

了解宫底高度，并判断是胎头还是胎臀第二步：子宫两侧。

分辨胎背第三步：耻骨联合。

确定是否入盆第四步：胎先露部。

进一步核对胎先露部，及入盆程度孕期监护与保健（一）围生期：从妊娠期满28周～产后1周（二）推算预产期：按末次月经第一日算起，日数加7，月数加9或减3（三）骨盆测量①骨盆入口前后径（又称真结合径，为入口平面最窄径线）：11cm。

＜10cm为狭窄，＜8→剖；骶耻外径→间接推测入口前后径长度：＜16cm为狭窄→剖对角径→入口前后径：＜12cm为狭窄髂棘间径和髂嵴间径间接测量骨盆入口横径②中骨盆横径→坐骨棘间径：10cm。

＜9cm为狭窄③出口横径→坐骨结节间径：9cm。

若＜8cm需加测出口后矢状径，相加＞15cm可正常分娩④耻骨弓：正常90度，＜80度出口狭窄（四）孕妇管理①目的：降低三率→孕妇死亡率，围生儿死亡率，病残儿出生率②产检：确诊早孕时；20周～36周，每四周做一次③产后访视共3次：产后3天内，14天，28天（五）羊水—胎儿成熟度检查羊水卵磷脂/鞘磷脂＞2，羊水泡沫振荡试验（+）→提示肺成熟。

羊水内出现肺表面活性物质的时间是25周，迅速增加的时间35周。

羊水肌酐＞176.8→肾成熟。

胆红素＜0，02→肝。

淀粉酶→唾液腺。

脂肪细胞→皮肤（六）药物对胎儿影响着床后→12周左右是致畸期A级→不致畸：维生素B级→无有害证据：青霉素、红霉素、胰岛素、地高辛C级→动物实验对胎儿有不良影响：庆大霉素、异烟肼、异丙嗪D级→临床实验对胎儿有危害：链霉素、四环素X级→禁用：甲氨蝶呤、乙烯雌酚第二篇正常分娩影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素（一）产力：包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力1.子宫收缩力：临产后主要产力，贯穿于分娩全过程①节律性：第一产程持续30秒，间歇期5分钟：第二产程持续60秒，休息2分钟②对称性：起自两侧宫角③极性：宫缩以宫底最强，向下逐渐减弱④缩复作用：宫体肌纤维逐渐缩短变粗，迫使胎先露下降2.腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程重要的辅助力量。

肛提肌协助胎先露在中骨盆内旋转（二）产道：骨产道和软产道1.骨产道需测量①骶耻外径（正常18～20，间接测入口前后径）：＜16cm为明显头盆不称→剖宫产骨盆入口前后径（又称真结合径，为入口平面最窄径线，正常11cm）：若＜8剖宫产②中骨盆横径/坐骨棘间径：10cm③出口横径/坐骨结节间径：9cm。

若＜8cm需加测出口后矢状径，相加＞15cm可正常分娩2软产道：包括子宫下段、宫颈（初产妇先宫颈管消失，后宫口扩张；经产妇宫颈管消失和宫口扩张同时进行）。

（三）衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头最低点接近或达到坐骨棘。

初产妇预产期前1～2周衔接；经产妇分娩发动时衔接。

枕左前衔接的径线是：枕额径。

分娩时，仰伸发生于胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时。

胎头俯曲，以枕下前囟径通过产道产程先兆临产→临产→第一产程→第二产程→→第三产程→褥期（一）先兆临产：临产前的征兆症状1.假临产：不规律的宫缩持续＜30秒，2. 胎儿下降感。

3.见红：分娩发动前1～2天，是即将分娩的可靠征象（二）临产：逐渐增强的宫缩（持续＞30秒，休息5分钟），伴随宫颈管消失和宫口扩张（三）第一产程：规律宫缩（标志）→宫口开全10cm⑴临床表现:①规律宫缩进行性增强，间歇期缩短；②宫口扩张；③胎头下降；④胎膜破裂⑵观察产程及处理①潜伏期：宫口扩张3cm，需8小时，不超过16小时。

1～2小时听一次胎心音，胎心不应小于100次/分②活跃期：宫口扩张3～10cm，需4小时，最大时限8小时。

15～30分钟听一次胎心音。

③鼓励排尿排便。

若初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm，可行温肥皂水灌肠促进宫缩（四）第二产程：宫口开全（标志）→胎儿娩出胎儿娩出期。

初产妇不超过2小时。

经产妇不超过1小时观察：①胎心：5～10分钟查一次②接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口＞4cm胎心率基线：分娩时抬头受压→可出现早期减速；脐带绕颈→可出现变异减速；胎盘功能不良、缺氧→晚期减速（五）第三产程：胎盘娩出期。