透析病人的贫血PPT

肾性贫血治疗的益处（二）
输血相关的并发症降低 Transfusion reactions Viral infection Iron overload Immune sensitization
肾性贫血治疗的益处（三）
改善生活质量 不同的评价方法，如Karnofsky积分、SF-36 值与SIP，已经证实rHuEPO治疗的ESRD患 者生活质量与功能状况的改善。患者感到不 疲乏，他们的运动能力增加，瘙痒、性功能 与腿痉挛可改善


贫血的处理
促红细胞生成的制剂： rHuEPO及 Darbepoietin（半衰期比rHuEPO 大约长三倍） Hb<10g/dl?首先治疗铁缺乏 静脉铁剂

SCr>2mg/dl？ Hb<12 g/dl？ Hb<11 g/dl？； RBC参数，铁参数，网织，便潜血
正常？
no
铁缺乏？
no
血液学检查 贫血纠正，定期随访
yes
EPO治疗
yes
铁剂治疗
贫血未纠正
红细胞生成素的应用（一）

开始r-HuEPO治疗
皮 下 注 射 方 式 ： 成 人 皮 下 注 射 剂 量 应 为 80 ～ 120u/kg/w（通常6000 u/w），分2～3次注射。 静脉注射方式：血液透析病人静注的剂量应为 120～180u/kg/w（通常9000 u/w），分3次注射
红细胞生成素的应用（三）
如何从静脉用EPO转变为皮下注射 对于Hgb/Hct未达标的血透患者，从静脉推注 转变为皮下注射时，保持原每周总量不变， 分2-3次使用 对于Hgb/Hct达标的血透患者，使用原每周总 量的三分之二

红细胞生成素的应用（三）

如何从皮下用EPO转变为静脉注射
不能耐受皮下注射EPO治疗者 静脉注射EPO的用量应比皮下注射的用量多50%， 或给予120-180u/Kg/W，分3次给药

贫血的原因
主要是因为EPO的相对缺乏。 血浆EPO水平通常在正常范围内（630mu/ml），但是并未能增加到在其他严重 贫血时所达到水平 （＞100mu/ml）。这是因 为减少的肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物 产生应答。 贫血通常发生在GFR＜35ml/min时，且随着 GFR下无其他药物时吸收最好 胃酸缺乏或应用H2阻断剂减少铁的吸收 对于口服铁剂不能达到足够的铁储存指 标，或不能耐受其引起的胃肠道副作用， 或存在严重铁缺乏的患者，应胃肠道外 途径补铁

K/DOQI
血液透析病人试用口服补铁治疗是可以的， 但是很难保持SF>100ng/ml，TSAT > 20%和 Hb在11-12g/dl，Hct33-36%。多数血透患者 需给予静脉补铁 常规使用小剂量静脉补铁比口服补铁能更好 预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于 血液透析的患者

肾性贫血治疗的益处（四）

左心室肥厚的逆转
左心室可以通过肥厚而对贫血进行代偿，这种改 变可导致心脏发病率与死亡的危险性增加。在开始 EPO 治疗的 3 个月内，通过超声心动图检查可证实 左心室肥厚的逆转。此外，运动中缺血性心电图改 变也明显好转。
肾性贫血治疗的益处（五）

认识功能
rHuEPO治疗后，生理水平（机体诱发电位反应时 间）与临床水平（认识功能试验）的认识功能均改 善。患者感到注意力集中。

症状及体征
最常见是乏力和呼吸困难 头晕，睡眠障碍，畏寒及头痛等 严重贫血时心输出量增加明显，可出现心悸， 体力下降以及左心室肥厚。 皮肤粘膜苍白

肾性贫血治疗的益处（一）

对预后的影响
透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常见的死 因是心血管疾病，贫血与高血压是独立的危险因 素。 美国1993年研究：21899例HD患者 Hb<8g/dL的患者比Hb10—11g/dL的患者死亡高 2倍。 JASN 8：1921-1929，1997 当Hct提高到33-36%时，病死率，住院率与住院天 数进一步下降。
透析病人的贫血

北京大学第三医院 肾内科
付纲
在终末期肾病（ESRD）时，患者血红蛋白 水平与死亡风险之间有显著的相关性。 血红蛋白水平的增加导致生活质量，锻炼能 力，认知功能，性功能，免疫反应，营养， 睡眠模式等方面均有明显改善。 心脏状况也可以改善：左心室肥厚及扩张减 轻，心输出量减少，心绞痛发作减少。


与rHuEPO治疗相关的可能的副作用
EPO的可能副作用有：高血压、血栓形成、偶会发 生癫痫。严格控制 Hct 或 Hb 上升速度和终点水平， 可减少甚至避免EPO的副作用。 l 高血压 l 癫痫有癫痫样发作 l 高凝 l 对KT/V的影响 高钾血症



EPO升高血压的可能机制
全血粘滞度 总外周血管阻力 血管内皮细胞释放内皮素 NO产物相对衰竭 血管平滑肌细胞的胞浆Ca2+ 血小板游离Ca2+ 直接缩血管作用
促红素抗体的产生的原因
促红素产品的配方
产品生产质量的控制 产品要求的储存条件是否被遵守 注射途径
其它影响免疫性的因素

用药途径
s.c. > i.m. > i.v. > local
药品是否有免疫原性 如果药品有免疫原性，用药途径有
些可以增加它的免疫原性

病人的遗传背景
MHC?

静脉注射铁剂
右旋糖苷铁 葡萄糖酸铁 蔗糖铁

静脉铁剂的预计补充量
总剂量为 体重X(Hb目标值-Hb实际值)X0.24+铁储存量 Hb目标值为150g/L，储存铁量为500mg，体重 小于35kg者，储存铁量按15mg/kg计算。 0.24=0.0034X0.07X1000(Hb中铁含量为0.34%), 血容量约占体重的7%
正常Hb/HCT试验结果

29个月提前结束 治疗组死亡183人，19人非致死性心梗 对照组死亡150人，14人非致死性心梗
哪些患者需要高HB/HCT
透析前患者已存在LVH 年轻人 体力活动量大 无缺血性心脏病的证据

使用EPO使HB/HCT正常的坏处
血透通路失败率增加 原已存在心脏病者病死率增加 铁负荷增加 EPO剂量增加51%至3倍 医药费用增加
红细胞生成素的应用（三）

使用rHuEPO治疗过程中的剂量调整
• 如经治疗4周，血红细胞压积（Hct）的上升幅度小于 0.02，或血红蛋白（Hb）增加少于10g/L，则需增加 EPO剂量50% • 如果2周内Hct上升幅度超过0.04，或Hb上升超过 15g/L,EPO应减量25%。 • EPO用至终点范围后，就需开始减量，减量方法同上。 4周调整一次剂量，在维持终点范围的前提下，直至减 到能用最小剂量的EPO为止，维持剂量个体化
静脉右旋糖苷铁
试验剂量：25mg的右旋糖苷铁 +50ml生理盐 水，透析结束时静点（>5分钟） 治疗剂量： 100mg或150mg的右旋糖苷铁 +100ml生理盐水静点， 200mg或250mg的右 旋糖苷铁 +200ml生理盐水静点，透析结束时 （>30分钟）

剂量调整



右旋糖苷铁，每次血液透析时静脉滴注100 mg， 共10次 一疗程结束停药两周后复查HCT，Hgb，TSAT及 血清铁蛋白。如TSAT仍<0.20和或血清铁蛋白仍 < 100ng/ml ，再给一个疗程的静脉铁剂 一旦TSAT≥0.20，血清铁蛋白≥ 100ng/ml ，再 静脉补铁50～100 mg，每周1次共10周。
肾性贫血治疗的益处（六）

止血功能改善
ESRD患者当血球压积≤30%时，通常伴出血时间延长， rHuEPO 治疗后，贫血纠正后，这种状况改善，血清 纤维蛋白原与Ⅷ因子浓度增加，血小板聚集功能改 善。

肾性贫血治疗的益处（七）


对免疫功能的影响
(1)增加血透患者T淋巴细胞对有丝分裂原的反应。 (2) 一定程度上改善多形核白细胞的吞噬功能。 (3)可以直接或通过TH介导来刺激B淋巴细胞使抗 体产生增加。 (4) 通过改善肾性贫血而提高 NK 细胞的活性 , 自 然杀伤细胞数目增加。 (5)可增强免疫调节，但机制不清。
铁缺乏的依据



低的血清铁以及正常或者升高的铁结合力 低的转铁蛋白饱和度（16%-20%）：标志着能够结 合并进入Hb的可利用铁的量。饱和度%=血清铁 /TIBC*100，应维持在＞20%。 血清铁蛋白＜100ng/ml:急性期蛋白，对于应用EPO 的患者来说，血清铁蛋白＜150ng/ml时不充分的， 150-400ng/ml可能不够（除非Hb处于很好的维持阶 段）；400-1000ng/ml说明铁储备充分；＞ 1000ng/ml提示铁超负荷。 EPO治疗的患者中，超过50%的患者存在铁缺乏。
两个概念
绝对铁缺乏： SF<100ng/ml，TSAT <20% 功能性铁缺乏： SF ≥ 100ng/ml，TSAT ≥ 20%，但相对于 Hb/Hct的目标值，存在相对铁缺乏 rHuEPO治疗过程中，铁利用增加，SF ≥ 100ng/ml，但TSAT相对低

补铁的途径
口服补铁 剂量 成人：>200mg元素铁，分2-3次服用 儿童：2-3mg/kg/d 制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥柏酸亚铁（含33%元素铁）

红细胞生成素的应用（六）


关于抗EPO抗体和纯红细胞再生障碍性贫血
1993年Bergrem H报告了首例应用rHuEPO治疗过程 中出现EPO抗体。1998年以来陆续有应用rHuEPO出 现纯红细胞再生障碍性贫血的报道，国内也发现类似 的病例。表现为严重的进行性贫血，伴网织红细胞显 著减少或缺如，外周血白细胞和血小板数正常。骨髓 幼红细胞系列显著减少，甚至缺如，而粒细胞和巨核 细胞系正常。EPO抗体可抑制正常骨髓红细胞集落的 形 ` 成。因此在应用 rHuEPO 治疗过程中突然出现进 行性贫血，应警惕抗EPO抗体导致的纯红细胞再生障 碍性贫血，可行骨穿及用ELISA方法测定血清抗体明 确诊断。