胆囊和肝外胆管疾病
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38
发病机制
结石梗阻，溶血卵磷脂的产生 可以合并细菌感染
临床特征
发作性右上腹痛（胆绞痛） 胆囊切除（标本10%左右）
39
壁厚（充血，水肿）
明显的渗出为特征
浆膜渗出 粘膜坏死脱落，出血 壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞
壁坏死（坏疽） （穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）
41
坏疽
慢性胆囊炎
散在（癌细胞？） 成片（癌细胞？） 成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）
7
胞浆透明的组织细胞
间质成分增生
活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生 静止的纤维母细胞和胶原 血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生
9
实质成分增生
上皮组织（鳞状上皮和腺上皮） 上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位
癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）
乳头状瘤病
胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道） 常伴不典型增生，可合并原位癌 复发，恶变常见
60
上皮内瘤变
多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌、 浸润癌的过程
显微镜下诊断 扁平（多见）和乳头状（轴心短） 核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色 可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）
区分炎性修复性增生（多形）
诊断病理学的基ห้องสมุดไป่ตู้问题
陆锦标 南通大学医学院病理学教研室
1
诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断， 是什么疾病但不是什么疾病的问题
2
基本问题
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细 胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生） 炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程 度不典型增生？ 肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？
3
正常组织的识别
重要参考，判读病变与正常组织的关系
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病
混杂增生病变时考虑炎症性疾病 单一增生病变时考虑肿瘤性疾病
4
诊断病理中多见慢性炎症性疾病
混杂形态，下述三种成分不同程度的增生 慢性炎细胞浸润 间质成分增生 实质成分增生
6
慢性炎细胞浸润
淋巴细胞和浆细胞 组织细胞（巨噬细胞）
61
胆囊癌
发病学
胆石 慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊
临床特征
女性多见 >50岁 右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食
63
大体
底>体>颈 息肉状 弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）
64
高分化腺癌
腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一 腺管内核相差四倍大小）
促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺 体）和神经侵犯常见
临床特征
男女发生率相当 60岁以上 90%出现黄疸
上1/3（肝门部）最多见，远端次之
其他类型的胆囊炎
滤泡性胆囊炎 弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎 嗜酸性胆囊炎 软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）
55
胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉
炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）
增生/化生性息肉（实质腺体增生） 肉芽组织性息肉（间质增生） 纤维性息肉（间质增生且老化） 淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润） 混合性息肉
粘膜层：柱状上皮、杯状细胞 肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体
（误诊为癌） 外膜层
功能：胆汁通路
25
癌？ 无异型性
Vater壶腹，十二指肠乳头
胆石症
胆固醇性（混合性）
胆固醇过饱和 中年，女性多见于男性，肥胖 黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）
30
胆色素性
胆道感染 胆红素钙盐 黑色或棕色
发病机制
结石的慢性刺激
临床特征
反复右上腹痛，可急性发作 胆囊切除（大部分标本）
45
胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小
瓷器胆囊
纤维化和单个核细胞浸润
上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生 （杯状细胞和潘氏细胞） R-A窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤 样胆囊炎
上皮增生至不典型增生至原位癌
50
黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、 泡沫状组织细胞和纤维母细胞
原位癌与浸润癌
是否突破基底膜？
16
胆囊和肝外胆管疾病病理
19
胆囊和肝外胆管的形态与功能 胆囊和肝外胆管疾病
结石和炎症 良性上皮性肿瘤（腺瘤） 不典型增生 恶性上皮性肿瘤（癌）
20
解剖学
左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 （胰管） Vater壶腹 十二指肠大乳头
腺体无或低级别不典型增生
56
胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤
腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）
幽门腺型（多见，胆囊） 肠型（胆管） 胆囊型（罕见）
息肉状，有蒂或无蒂
按定义，至少存在低级别不典型增生 部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型 增生）
57
囊腺瘤
肝内和胆囊或肝外胆管内发生 （与胰腺黏液性囊腺瘤相似） 多囊，粘液上皮和卵巢型间质
解剖学
胆囊窝内 10cm×4cm 40-60ml 底、体、颈
功能
储存胆汁 浓缩胆汁
组织学
粘膜层（上 皮和固有层）
肌层 外膜层
粘膜有折叠 高柱状上皮
左右肝管（1cm）、肝总管（2cm）、 胆囊 管（2cm） 、胆总管（5cm）、 Vater壶腹， 十二指肠乳头解剖学和组织学特点
10
癌？
不典型增生
结构异型（如增生程度，极性） 细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、
核仁）
12
肿瘤性疾病
单一成分增生、缺乏炎症相关成分 克隆性增生
14
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
浸润性生长
浸润脉管、神经 浸润正常组织 促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）
异型
结构异型 细胞异型
中低分化腺癌
66
注意异型性
注意间质反应
注意间质反应
神经侵犯
其它类型
乳头状腺癌 肠型腺癌 黏液腺癌和印戒细胞癌 透明细胞癌 鳞癌 腺鳞癌 囊腺癌 未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节） 小细胞癌 淋巴上皮样癌 癌肉瘤 混合性癌
肝外胆管癌
发病学
溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎 华枝睾吸虫感染 先天畸形（胰胆管连接异常）
32
临床特征
相当部分无症状 右上腹疼痛（伴胆囊炎） 结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管） 胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）
33
胆固醇沉积症
黄白色条纹（草莓胆囊）
泡沫细胞
胆固醇性息肉
单发或多发，有蒂，＜1cm
血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎 急性无结石性胆囊炎
少见，与败血症等有关
发病机制
结石梗阻，溶血卵磷脂的产生 可以合并细菌感染
临床特征
发作性右上腹痛（胆绞痛） 胆囊切除（标本10%左右）
39
壁厚（充血，水肿）
明显的渗出为特征
浆膜渗出 粘膜坏死脱落，出血 壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞
壁坏死（坏疽） （穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）
41
坏疽
慢性胆囊炎
散在（癌细胞？） 成片（癌细胞？） 成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）
7
胞浆透明的组织细胞
间质成分增生
活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生 静止的纤维母细胞和胶原 血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生
9
实质成分增生
上皮组织（鳞状上皮和腺上皮） 上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位
癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）
乳头状瘤病
胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道） 常伴不典型增生，可合并原位癌 复发，恶变常见
60
上皮内瘤变
多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌、 浸润癌的过程
显微镜下诊断 扁平（多见）和乳头状（轴心短） 核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色 可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）
区分炎性修复性增生（多形）
诊断病理学的基ห้องสมุดไป่ตู้问题
陆锦标 南通大学医学院病理学教研室
1
诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断， 是什么疾病但不是什么疾病的问题
2
基本问题
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细 胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生） 炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程 度不典型增生？ 肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？
3
正常组织的识别
重要参考，判读病变与正常组织的关系
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病
混杂增生病变时考虑炎症性疾病 单一增生病变时考虑肿瘤性疾病
4
诊断病理中多见慢性炎症性疾病
混杂形态，下述三种成分不同程度的增生 慢性炎细胞浸润 间质成分增生 实质成分增生
6
慢性炎细胞浸润
淋巴细胞和浆细胞 组织细胞（巨噬细胞）
61
胆囊癌
发病学
胆石 慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊
临床特征
女性多见 >50岁 右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食
63
大体
底>体>颈 息肉状 弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）
64
高分化腺癌
腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一 腺管内核相差四倍大小）
促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺 体）和神经侵犯常见
临床特征
男女发生率相当 60岁以上 90%出现黄疸
上1/3（肝门部）最多见，远端次之
其他类型的胆囊炎
滤泡性胆囊炎 弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎 嗜酸性胆囊炎 软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）
55
胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉
炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）
增生/化生性息肉（实质腺体增生） 肉芽组织性息肉（间质增生） 纤维性息肉（间质增生且老化） 淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润） 混合性息肉
粘膜层：柱状上皮、杯状细胞 肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体
（误诊为癌） 外膜层
功能：胆汁通路
25
癌？ 无异型性
Vater壶腹，十二指肠乳头
胆石症
胆固醇性（混合性）
胆固醇过饱和 中年，女性多见于男性，肥胖 黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）
30
胆色素性
胆道感染 胆红素钙盐 黑色或棕色
发病机制
结石的慢性刺激
临床特征
反复右上腹痛，可急性发作 胆囊切除（大部分标本）
45
胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小
瓷器胆囊
纤维化和单个核细胞浸润
上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生 （杯状细胞和潘氏细胞） R-A窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤 样胆囊炎
上皮增生至不典型增生至原位癌
50
黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、 泡沫状组织细胞和纤维母细胞
原位癌与浸润癌
是否突破基底膜？
16
胆囊和肝外胆管疾病病理
19
胆囊和肝外胆管的形态与功能 胆囊和肝外胆管疾病
结石和炎症 良性上皮性肿瘤（腺瘤） 不典型增生 恶性上皮性肿瘤（癌）
20
解剖学
左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 （胰管） Vater壶腹 十二指肠大乳头
腺体无或低级别不典型增生
56
胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤
腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）
幽门腺型（多见，胆囊） 肠型（胆管） 胆囊型（罕见）
息肉状，有蒂或无蒂
按定义，至少存在低级别不典型增生 部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型 增生）
57
囊腺瘤
肝内和胆囊或肝外胆管内发生 （与胰腺黏液性囊腺瘤相似） 多囊，粘液上皮和卵巢型间质
解剖学
胆囊窝内 10cm×4cm 40-60ml 底、体、颈
功能
储存胆汁 浓缩胆汁
组织学
粘膜层（上 皮和固有层）
肌层 外膜层
粘膜有折叠 高柱状上皮
左右肝管（1cm）、肝总管（2cm）、 胆囊 管（2cm） 、胆总管（5cm）、 Vater壶腹， 十二指肠乳头解剖学和组织学特点
10
癌？
不典型增生
结构异型（如增生程度，极性） 细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、
核仁）
12
肿瘤性疾病
单一成分增生、缺乏炎症相关成分 克隆性增生
14
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
浸润性生长
浸润脉管、神经 浸润正常组织 促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）
异型
结构异型 细胞异型
中低分化腺癌
66
注意异型性
注意间质反应
注意间质反应
神经侵犯
其它类型
乳头状腺癌 肠型腺癌 黏液腺癌和印戒细胞癌 透明细胞癌 鳞癌 腺鳞癌 囊腺癌 未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节） 小细胞癌 淋巴上皮样癌 癌肉瘤 混合性癌
肝外胆管癌
发病学
溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎 华枝睾吸虫感染 先天畸形（胰胆管连接异常）
32
临床特征
相当部分无症状 右上腹疼痛（伴胆囊炎） 结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管） 胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）
33
胆固醇沉积症
黄白色条纹（草莓胆囊）
泡沫细胞
胆固醇性息肉
单发或多发，有蒂，＜1cm
血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎 急性无结石性胆囊炎
少见，与败血症等有关