胆囊和肝外胆管疾病
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肝外胆管恶性狭窄的鉴别诊断
肝外胆管恶性狭窄的鉴别诊断
孟春艳a，王菁b，王波a
华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.消化内科， b.健康管理中心，武汉 430030
通信作者：王波，***************（ORCID：0000-0002-3238-266X）
摘要：引起肝外胆管狭窄的病因很多，其中良性狭窄可以通过药物治疗及内镜干预获得较好的疗效。恶性狭窄如能早期诊断，并及时行手术治疗有望延长患者的生存期。然而，肝外胆管恶性狭窄的鉴别诊断迄今为止仍然较为困难。本文就血清学、影像学、内镜相关技术及人工智能技术在肝外胆管恶性狭窄鉴别诊断中的进展进行综述，以期为制订临床诊疗方案提供策略和参考。
关键词：胆管，肝外；胰胆管造影术，内窥镜逆行；人工智能；诊断，鉴别
基金项目：湖北省基金面上项目（2021CFB401）；湖北省卫生健康委面上项目（WJ2023M014）
Advances in the differential diagnosis of malignant bile duct stenosis
MENG Chunyan a， WANG Jing b， WANG Bo a.（a. Department of Gastroenterology， b. Health Management Center， Tongji Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， China）
12-5胆道疾病
肝内、外胆道系统
概述
胆道疾病包括：
胆道感染、胆石症、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，其中以前两者最多见，结石与感染互为因果关系，也与胆道蛔虫病有密切关系
一、胆石病(cholelithiasis)
是最常见的胆道系统疾病。国内发生率为8％－10％，约占胆道疾病的60％，女性多见。
病因
胆石成因复杂
主要与代谢异常和胆道感染有关
1.代谢异常：
2.胆道感染
依结石发生的部位分为：胆囊结石
肝外胆管结石胆管结石
肝内胆管结石
胆石按其化学组成分为3类：1.胆固醇结石
胆固醇为主要成分
X线检查多不显影
80％
在胆囊
中
胆红素为主要成分主要发生在胆管内
2.胆色素结石
X 线检查不显影
由胆色素、胆固醇、钙盐等组成
3.混合性结石
60％在胆囊内40％在胆管内
如含钙量较高时，X 线检查常显影
胆道结石的分布与分类
二、胆道感染
病因胆道感染与胆石病互为因果
急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性胆管、急性重症胆管炎胆石病可引起胆道梗阻、胆汁淤滞、细菌繁殖导致胆道感染
病理
1.急性胆囊炎（acute cholecystitis）依病程的发展，病理改变为3型
①急性单纯性胆囊炎
②急性化脓性胆囊炎
③急性坏疽性胆囊炎
2.慢性胆囊炎
（chronic cholecystitis）是急性胆囊炎反复发作的结果胆囊壁增厚、胆囊萎缩、
胆囊积水、胆囊积脓
3.急性胆管炎(acute cholangitis)与急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe
type,ACST) 后者又称急性梗阻性化脓性胆管炎(acute strucitve suppuraitve cholangitis,AOSC)
外科学：胆道疾病
胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘
液糖蛋白促成核和结石形成。
胆囊收缩能力减低，胆汁淤滞－结石形成。
一、临床表现
约20%-40%可终生无症状，偶然发现，称为静止性胆囊结石。
也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。
症状出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及 胆囊的功能有关。 有症状型胆囊结石的主要临床表现为： （1）消化不良等胃肠道症状 （2）胆绞痛是其典型表现
胆囊结石
胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固
醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。
本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为
1:3。但随着年龄增长其性别差异减少。
胆囊结石的成因
成因十分复杂，综合性因素。
基本因素：胆汁的成分和理化性质改变－胆固醇呈
过饱和状态－沉淀析出和结晶－结石。
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
肝内：可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶
胆管，其中以左外叶和右后叶多见。
胆道疾病
按其组成成分的不同胆石分为三类： (1) 胆固醇结石 (2) 胆色素结石
(3) 混合性结石
一、胆囊结石
胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。 临床表现 (1) 消化不良等胃肠道症状 (2) 胆绞痛是其典型表现 (3) Mirizzi 综合征
诊
断
1.病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确 诊需依靠影像学检查。 2.B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率 在96％以上。
无胆汁③ B 超检查显示肝外胆管和胆囊发育不
良或缺如；④ 99m Tc-EHlDA扫描肠内无核素显
示；⑤ ERCP和 MRCP。
治
疗
手术治疗是唯一有效方法
1. 胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合
2. 空肠与肝门处纤维索行Roux-en-Y吻合
3. 肝移植
二、先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外 胆管的任何部分，因好发于胆总管曾称之为 先天性胆总管囊肿：根据其病变特点，近年 来认为应称为胆管扩张症。本病好发于东方 国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比 约为1:3-4。幼儿期即可出现症状．约80％病 例在儿童期发病。
(3) 去除肝内感染性病灶
2．中西结合治疗 3．残石的处理
第五节
胆道感染
胆道感染临床常见，按发病部位分为胆 囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为 急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石 病互为因果系关。
胆囊及胆管常见疾病的超声表现ppt课件
27
胆囊Ca
病理 多数为腺癌（71-90%）
临床表现 75%患者合并胆囊结石 具有慢性胆囊炎病史 分型 厚壁型（15-22%）、隆起型（15-23%）、实块型、 混合型
28
1、厚壁型超声表现
胆囊壁局限型或弥漫型不规则增厚，颈部和体部为著，内壁 不光滑，囊腔变窄
29
2、隆起型超声表现
•
胆囊壁成乳头状或结节状突向腔内，多发生于颈部（80%）， 且>1cm，基底较宽，囊壁连续性中断，病变内可见较丰富血 流信号
总结：明显增厚的胆囊壁内可见小囊状低回声或彗星尾状强回声， 20 是胆囊腺肌症的特征
临床表现：上腹部不适 • 分类：
胆固醇成分：弧形、贝壳状强回声 胆红素或胆色素：团块、斑点状或无定型强 回声
21
典型声像图表现
1.弧形、团块或 斑块状强回声 2.后伴声影 3.随体位改变而 移动
22
充满型结石
• 胆囊内充满结石，胆囊内无回声暗区消 失，胆囊 • 前壁呈弧形或半园形强光带，后方伴声 影，胆囊 • 后壁不清晰，即 “WES”征
30
3、实块型超声表现
多为晚期，整个胆囊为杂乱的低回声或中等回声实性肿 块，边缘不规则，常见伴有不典型声影的结石强回声。
31
4、混合型超声表现
此型最多见，表现为胆囊壁增厚伴有向腔内突入的结 节状或乳头状肿块
肝胆外科常见疾病诊治
3、引流 4、中医中药治疗
二、原发性肝癌
诊断依据：
1、有肝病病史 2、肝脏占位 3、持续AFP≧400微克/L，排除妊赈、活动
性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤。
源自文库
二、原发性肝癌
治疗措施： 1、手术治疗：肝切除，首选、最有效。
术后5年生存率30--40％， 微小肝癌可达 90％ 2、其他： B超下射频、微波、无水酒精；化疗（局部）；放疗；
一、胆囊结石 胆囊炎
治疗措施：最终采用手术治疗 非手术治疗：
1、解痉止痛：654-2、阿托品、硫酸镁、杜冷丁 2、抗感染 ：针对革兰氏阴性、厌氧菌。
氨基糖甙或喹诺酮类或二代以上头孢菌素、甲硝唑类。
3、禁食、输液、营养支持、补充维生素、 水电解质酸碱平衡等。
一、胆囊结石 胆囊炎
手术治疗：首选 经腹腔镜胆囊切除术
肝胆外科常见疾病诊治
肝疾病
一、细菌性肝脓肿
诊断依据 1、症状：肝区疼痛、感染中毒症状 2、体格检查：肝区叩痛 3、辅助检查：血常规、B 超、CT。 鉴别诊断 1、右膈下脓肿 2、胆道感染 3、肝癌
一、细菌性肝脓肿
治疗原则： 1、支持治疗 2、抗生素治疗：
针对大肠杆菌、金葡菌和厌氧菌。细菌培养加药敏。 选用青霉素、氨苄西林加氨基糖甙；头孢菌素、甲硝唑。
（ laparoscopic cholecstectomy LC)
二、原发性肝癌
诊断依据：
1、有肝病病史 2、肝脏占位 3、持续AFP≧400微克/L，排除妊赈、活动
性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤。
源自文库
二、原发性肝癌
治疗措施： 1、手术治疗：肝切除，首选、最有效。
术后5年生存率30--40％， 微小肝癌可达 90％ 2、其他： B超下射频、微波、无水酒精；化疗（局部）；放疗；
一、胆囊结石 胆囊炎
治疗措施：最终采用手术治疗 非手术治疗：
1、解痉止痛：654-2、阿托品、硫酸镁、杜冷丁 2、抗感染 ：针对革兰氏阴性、厌氧菌。
氨基糖甙或喹诺酮类或二代以上头孢菌素、甲硝唑类。
3、禁食、输液、营养支持、补充维生素、 水电解质酸碱平衡等。
一、胆囊结石 胆囊炎
手术治疗：首选 经腹腔镜胆囊切除术
肝胆外科常见疾病诊治
肝疾病
一、细菌性肝脓肿
诊断依据 1、症状：肝区疼痛、感染中毒症状 2、体格检查：肝区叩痛 3、辅助检查：血常规、B 超、CT。 鉴别诊断 1、右膈下脓肿 2、胆道感染 3、肝癌
一、细菌性肝脓肿
治疗原则： 1、支持治疗 2、抗生素治疗：
针对大肠杆菌、金葡菌和厌氧菌。细菌培养加药敏。 选用青霉素、氨苄西林加氨基糖甙；头孢菌素、甲硝唑。
（ laparoscopic cholecstectomy LC)
第三十六章 胆道疾病
外科学
第三十六章 胆道疾病
第二节胆囊结石与胆囊炎
(一)病因和病理
【急性结石性胆囊炎】
急性结石性胆囊炎主要原因是结石引起胆囊管梗阻,造成胆囊内胆汁
滞留,继发细菌感染而引起急性炎症。
致病菌主要是革兰阴性杆菌,以大肠埃希菌最常见；
病变开始：时胆囊管梗阻,黏膜充血、水肿胆囊内渗出增加,胆囊肿大,
如果此阶段采取治疗措施后梗阻解除、炎症消退,大部分组织可恢复
外科学
第三十六章 胆道疾病
第一节概述
【二、特殊检查方法】
1.超声检查 2.经皮肝穿刺胆管造影(PC) 3.内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 4.CT、MR或磁共振胆胰管造影(MRCP) 5.术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行 胆道造影, 6.胆道镜检查 7.其他的放射学检查
外科学
第三十六章 胆道疾病
第一节概述
【三、常见胆道疾病】
胆石症最主要的危险是引起胆道感染,根据胆石症产生和存在部位的不同, 可并发胆囊炎、胆管炎,如化脓性细菌感染可并发急性化脓性胆管炎甚至 全身的脓毒症、继发多器官功能障碍综合征。 胆道寄生虫以胆道蛔虫最常见,华支吸虫也寄生于胆道。 胆道肿瘤包括良性和恶性肿瘤,如胆息肉、胆道腺瘤、癌肿,随着检查技术 的进步,胆管癌的诊断治疗已有较多的报道。
Oddi括约肌具有控制胆汁和胰液的排出和防止十二指肠内容物 反流的重要作用。
胆囊解剖及常见疾病
扫查方法： 至少从三个切面显示： 右季肋部第6～9肋间隙声束朝向胆囊，典型图象包括：胆囊长轴切面，门静脉右干及分支。 左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊、下腔静脉长轴图象，肋间检查某些胆囊图象折叠，难以测量真正的最大长度时，可选此切面。同时便于寻找肝总管，与胆总管的最大长度，观察胆道壁的结构。 右肋下与剑突间半横位检查。此切面声束朝向右肩，胆囊与十二指肠均可见，特别适用于肋间不易显示的胆囊；声束指向第一肝门，门脉主干左右支及胆总管的横切面可见。
胆囊黏膜上皮不同程度的增生，增生的黏膜上皮深入肌层或接近浆膜层形成许多细小窦状结构，即罗—阿氏窦。
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医学资料
仅供参考,用药方面谨遵医嘱
肝外胆管 肝总管：长约3-4cm，直径约，最长可达7cm 胆总管：长约7-9cm，直径约，管壁厚2-3mm 分段： 十二指肠上段 十二指肠后段 十二指肠下段（胰腺段）：狭窄，结石容易停留 十二指肠壁内段：于Vater壶腹与胰管汇合
特殊类型 胆囊颈部结石：有胆汁的衬托在横断面上可出现“靶环征”，发生嵌顿时，由于囊壁与结石紧密接触，强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。 胆囊壁内结石：胆囊壁往往增厚，内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，后方形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。
关键词
关键词
关键词
关键词
关键词
慢性胆囊炎
胆囊及胆管疾病
肝门部胆管癌
胆总管下段胆管癌
CT平扫见胆总管胰头以上 扩张，胆囊肿大；相邻层面扩 张的管腔消失见软组织块影； 增强扫描见扩张的胆总管显示 清楚，其内见一强化结节；胰 头处癌灶显示强化
增强扫描见胆总管极度扩 张，管腔内充满多个强化结节， 管壁强化隐约可见；扩张的胆 总管内被高密度肿块充填，肿 块外侵累及十二指肠降部和门 静脉，肝内胆管扩张，并见左 肾囊肿
胆总管结石伴慢 性胆囊炎
胆总管结石伴“靶 征” 胆总管扩张，中心点状稍高
密度结石被低密度胆汁环绕形 成“靶征”
胆总管结石伴“新月征”
扩张的胆总管内 高密度结石与胆汁形 成“新月征”
• 胆囊癌
• 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，好发 于60~40岁，女性多见，男女之比为1： 1.98。70%~90%的胆囊癌合并有胆囊结石， 本病的发生可能与结石及慢性炎症长期刺 激有关。胆囊癌多发生在胆囊体部和底部， 80%为腺癌。胆囊癌主要直接侵犯肝脏和 经淋巴转移至腹膜后淋巴结，也可经胆管 和静脉转移至肝。
慢性胆囊炎伴结石
CT 平扫见胆囊壁明显增 厚，内有多枚低密度结石
Βιβλιοθήκη Baidu
慢性胆囊炎
增强扫描见胆囊 体积较大，壁增厚，较 规则呈均匀性强化
慢性胆囊炎伴结石
增强扫描见胆囊萎 缩，壁增厚且有弧形钙 化，其内见分层状结石
慢性胆囊炎伴钙化
胆道系统疾病
先天性胆囊缺如
I型：胆囊和胆囊管始基未发育，此型缺如常有胆道的其它异常。 II型：胆囊未能从其实性细胞团块再空腔化，胆囊管可腔化，此型常 伴有肝外胆道闭锁。 先天性胆囊缺如罕见，应排除胆囊异位，以及胆囊萎缩、胆囊切除、 胆囊被破坏等后天因素。
（图示I型胆囊缺如）
I型胆囊缺如合并胆总管发育异常。
胆道闭锁
根据胆道闭锁的形态，可分为：三角形纤维包块(67%)，纤维性肝管 (15%)，肝管未发育(6%)，肝管扩张 (5%)，肝管发育不良 (4%)，胆汁湖 (3%) 。
其中三角形纤维包块型最常见，肝门区异常的纤维条索状物位于门静 脉前方偏头侧，呈强回声，有时纤维条索状物内可有裂隙或有粘液样 间质成分，而呈T2WI高信号。
瓷胆囊——胆囊壁钙化
•
黄色肉芽肿性Hale Waihona Puke Baidu囊炎
黄色肉芽肿性胆囊炎是常见的胆囊炎性疾病，以黄瘤样泡沫细 胞、瘢痕形成和黄绿色素瘤等局灶性或弥漫性破坏性的炎性过 程病变为特征。
通常认为黄色肉芽肿性胆囊炎由来自罗－阿窦或表面黏膜溃疡 的壁内胆汁渗出而诱发，导致炎性反应，组织细胞诱发的胆固 醇结晶占优势 。
黄色肉芽肿性胆囊炎
•
•
急性胆囊炎
常由胆石梗阻所致；胆囊扩张；Murphy‘s sign阳性；胆囊周围脂肪浸润或液体 聚集；多普勒胆囊壁血运丰富；胆囊浆膜下水肿，胆囊壁增厚；胆囊内沉渣； 胆囊窝临近的肝组织强化。
胆囊和胆管超声检查 胆管疾病超声诊断
声像图表现
肝外胆管呈不同程度的扩张，其内有数毫米宽的双线状强回声带。
蛔虫死亡后，其中心暗带逐渐变得模糊甚至消失。当有多条蛔虫时， 胆管内显示出多条线状强回声带。偶可见几十条、百余条蛔虫绞成 团，阻塞胆管，表现为胆管扩张其后出现声影。
阻塞性黄疸的鉴别诊断
肝内胆汁郁积 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近
超声表现：
肝外胆管扩张，扩张的胆管内出现形态稳定的强回声，与 管壁分界清楚，后方可出现声影。
胆管癌
胆管癌是指发生在肝总管、胆总管以及左、右胆管主干部的癌肿。 病理上可分为浸润型和乳头状型两种。 临床主要表现为阻塞性黄 疸并进行性加重，伴有上腹部疼痛，恶心及消化不良改变，大便可 呈陶土色。
超声表现：
先天性胆囊异常
皱褶胆囊
是先天性胆囊异常中最多见的一种。超声显示在胆囊的体底部之间 或是颈体部之间有强回声皱壁，被分成前后两个腔，但仔细扫查可 以发现其间是相通的。一般不影响胆囊的正常功能。
数目异常：先天性无胆囊、双胆囊。
双胆囊表现为两个独立完整的胆囊结构，其大小可不一致，各自有 胆囊管汇入胆总管。
虫体回声，虫体内为无回声区探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有 重要价值。
临床表现
胆道蛔虫病的主要临床表现为突然发生的剑突右下方阵发性“钻顶 样”剧烈绞痛， 右肩放射，疼痛可突然缓解。恶心呕吐，吐出物为胃内容物、胆汁， 可吐出蛔虫可发生寒战、发热等胆道感染症状，如有胆道阻塞，可 出现黄疸。
肝外胆管呈不同程度的扩张，其内有数毫米宽的双线状强回声带。
蛔虫死亡后，其中心暗带逐渐变得模糊甚至消失。当有多条蛔虫时， 胆管内显示出多条线状强回声带。偶可见几十条、百余条蛔虫绞成 团，阻塞胆管，表现为胆管扩张其后出现声影。
阻塞性黄疸的鉴别诊断
肝内胆汁郁积 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近
超声表现：
肝外胆管扩张，扩张的胆管内出现形态稳定的强回声，与 管壁分界清楚，后方可出现声影。
胆管癌
胆管癌是指发生在肝总管、胆总管以及左、右胆管主干部的癌肿。 病理上可分为浸润型和乳头状型两种。 临床主要表现为阻塞性黄 疸并进行性加重，伴有上腹部疼痛，恶心及消化不良改变，大便可 呈陶土色。
超声表现：
先天性胆囊异常
皱褶胆囊
是先天性胆囊异常中最多见的一种。超声显示在胆囊的体底部之间 或是颈体部之间有强回声皱壁，被分成前后两个腔，但仔细扫查可 以发现其间是相通的。一般不影响胆囊的正常功能。
数目异常：先天性无胆囊、双胆囊。
双胆囊表现为两个独立完整的胆囊结构，其大小可不一致，各自有 胆囊管汇入胆总管。
虫体回声，虫体内为无回声区探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有 重要价值。
临床表现
胆道蛔虫病的主要临床表现为突然发生的剑突右下方阵发性“钻顶 样”剧烈绞痛， 右肩放射，疼痛可突然缓解。恶心呕吐，吐出物为胃内容物、胆汁， 可吐出蛔虫可发生寒战、发热等胆道感染症状，如有胆道阻塞，可 出现黄疸。
《肿瘤外科学年鉴：_肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南》推荐意见
·指南与规范·DOI：10.12449/JCH240407《肿瘤外科学年鉴：肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南》推荐意见郭伟1，李鑫1，王明达2，杨田2
1 河南大学第一附属医院普通外科，河南开封 475001
2 海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）肝脏外科，上海 200438
通信作者：杨田，************************（ORCID：0000-0003-1544-0976）
摘要：胆道恶性肿瘤是一类发病率低但侵袭性强的消化道肿瘤，主要包括肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，常常伴随着局部进展或远处转移等特征。对于局部可切除的患者而言，手术往往是首选的治疗方法。然而，即便患者接受根治性手术其术后复发风险依然很高。因此，对于胆道恶性肿瘤患者而言，通常需要采取多种治疗模式，包括手术切除、全身治疗（如靶向治疗、化学治疗、免疫治疗）以及/或局部治疗的综合方案。随着胆道恶性肿瘤领域的逐渐发展，对于外科肿瘤学家而言，了解并掌握最新的外科诊疗策略以及最佳患者的选择和管理体系至关重要。鉴于治疗的复杂性和诊疗技术不断发展的特点，美国肿瘤外科学权威期刊《肿瘤外科学年鉴》于近期发表了关于肝胆肿瘤的实践诊疗指南，主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，旨在为肝胆肿瘤患者的临床管理和决策制定提供更多基于循证医学的证据。限于篇幅和不同侧重点，本文着重介绍该指南中关于肝外胆管癌和胆囊癌的评估要点和临床治疗的相关建议，以供临床参考。
关键词：胆管上皮癌；胆囊肿瘤；诊断；外科手术；围手术期
胆囊及胆管常见疾病的超声表现ppt课件【49页】
总结：明显增厚的胆囊壁内可见小囊状低回声或彗星尾状强回声，
是胆囊腺肌症的特征
20
临床表现：上腹部不适
• 分类：
胆固醇成分：弧形、贝壳状强回声
胆红素或胆色素：团块、斑点状或无定型强 回声
21
典型声像图表现
1.弧形、团块或 斑块状强回声
2.后伴声影 3.随体位改变而
移动
22
充满型结石
• 胆囊内充满结石，胆囊内无回声暗区消 失，胆囊
上腹部疼痛、发热
37
超声表现
与胆道走行一致，边缘 模糊，有闪烁感
胆囊或扩张的胆管内积 气，强回声团位于前方 ，与前壁无分界
连续动态观察，其位置 、形态、声影不稳定为 其特征
38
胆管Ca
• 老年男性好发 • 原发性：腺癌（90%）、未分化癌和鳞癌少
转移性：少见，可来自黑色素瘤、胰腺癌和结肠 癌 • 常合并胆道炎症和结石（诱因？） • 始于单侧胆管，向下级胆管延伸 • 起病缓慢，无特殊症状和体征；肝大、门脉高 压、腹水
9
慢性胆囊炎
1、轻型的慢性胆囊炎可无明显的声像图特征，胆 囊壁可稍增厚，胆囊可大小正常或缩小。 2、胆囊壁增厚>3mm，胆囊壁不光整，毛糙，胆 囊可与周围粘连萎缩，轮廓欠光整，模糊。 3、胆囊内不澄清，胆囊内可出现强光点、强光 团、强光带，可随体位改变而移动，常伴结石及 声影，胆囊后回声增强不明显。
胆道疾病
1．主要症状 右上腹部疼痛，或连及肩背部，疼痛发作同时 伴恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。 2．体征 右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。 墨菲征阳性。 3．辅助检查 血液检查 急性期实验检查如上述 影像学 B超、CT，或ERCP 可显示肝内或肝外 胆管有无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。
鉴别诊断
(2) 胆总管结石 胆石阻塞胆总管合并感染时，可同时出腹痛、 高热与黄疸三联征。 黄疸的深浅随结石嵌顿的程度而异，多呈波动性 升降。
(3) 肝内胆管结石 发作时常有患侧肝区持续性闷 胀痛或叩周痛，伴发热、寒热或 黄疸。
二、胃肠道症状
急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。
三、发热与寒战
与胆道感染程度有关。胆囊炎多继发于胆囊结 石，可出现不同程度的发热，梗阻性坏疽性胆囊炎 可有寒战及高热，胆管结石常并发急性胆管炎，而 出现腹痛、寒战高热和黄疸三联征，严重病变为急 性梗阻性化脓性胆管炎，典型者除上述三联征外， 还可出现血压降低 ( 四联征 ) ，如再出现神志障碍则 称为Reynald五联征。
胆道系统的生理功能
1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。 2、胆囊的生理功能。
将胆道比作一条河流，从肝细胞分泌出来的胆汁是河流之源，胆囊像是 河流的湖泊，调节主河道的水位。
胆道感染和胆石症
概 念
1、胆道感染是泛指胆道系统的急性或慢性感
染。 2、胆石病是胆道疾病中最常见的胆石症，一 般分为胆固醇结石及胆色素结石两种，前者发病部 位多在胆囊，后者多在肝胆管，以胁下疼痛为主要 临床表现。
鉴别诊断
(2) 胆总管结石 胆石阻塞胆总管合并感染时，可同时出腹痛、 高热与黄疸三联征。 黄疸的深浅随结石嵌顿的程度而异，多呈波动性 升降。
(3) 肝内胆管结石 发作时常有患侧肝区持续性闷 胀痛或叩周痛，伴发热、寒热或 黄疸。
二、胃肠道症状
急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。
三、发热与寒战
与胆道感染程度有关。胆囊炎多继发于胆囊结 石，可出现不同程度的发热，梗阻性坏疽性胆囊炎 可有寒战及高热，胆管结石常并发急性胆管炎，而 出现腹痛、寒战高热和黄疸三联征，严重病变为急 性梗阻性化脓性胆管炎，典型者除上述三联征外， 还可出现血压降低 ( 四联征 ) ，如再出现神志障碍则 称为Reynald五联征。
胆道系统的生理功能
1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。 2、胆囊的生理功能。
将胆道比作一条河流，从肝细胞分泌出来的胆汁是河流之源，胆囊像是 河流的湖泊，调节主河道的水位。
胆道感染和胆石症
概 念
1、胆道感染是泛指胆道系统的急性或慢性感
染。 2、胆石病是胆道疾病中最常见的胆石症，一 般分为胆固醇结石及胆色素结石两种，前者发病部 位多在胆囊，后者多在肝胆管，以胁下疼痛为主要 临床表现。
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38
发病机制
结石梗阻，溶血卵磷脂的产生 可以合并细菌感染
临床特征
发作性右上腹痛（胆绞痛） 胆囊切除（标本10%左右）
39
壁厚（充血，水肿）
明显的渗出为特征
浆膜渗出 粘膜坏死脱落，出血 壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞
壁坏死（坏疽） （穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）
41
坏疽
慢性胆囊炎
散在（癌细胞？） 成片（癌细胞？） 成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）
7
胞浆透明的组织细胞
间质成分增生
活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生 静止的纤维母细胞和胶原 血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生
9
实质成分增生
上皮组织（鳞状上皮和腺上皮） 上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位
癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）
乳头状瘤病
胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道） 常伴不典型增生，可合并原位癌 复发，恶变常见
60
上皮内瘤变
多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌、 浸润癌的过程
显微镜下诊断 扁平（多见）和乳头状（轴心短） 核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色 可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）
区分炎性修复性增生（多形）
诊断病理学的基ห้องสมุดไป่ตู้问题
陆锦标 南通大学医学院病理学教研室
1
诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断， 是什么疾病但不是什么疾病的问题
2
基本问题
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细 胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生） 炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程 度不典型增生？ 肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？
3
正常组织的识别
重要参考，判读病变与正常组织的关系
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病
混杂增生病变时考虑炎症性疾病 单一增生病变时考虑肿瘤性疾病
4
诊断病理中多见慢性炎症性疾病
混杂形态，下述三种成分不同程度的增生 慢性炎细胞浸润 间质成分增生 实质成分增生
6
慢性炎细胞浸润
淋巴细胞和浆细胞 组织细胞（巨噬细胞）
61
胆囊癌
发病学
胆石 慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊
临床特征
女性多见 >50岁 右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食
63
大体
底>体>颈 息肉状 弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）
64
高分化腺癌
腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一 腺管内核相差四倍大小）
促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺 体）和神经侵犯常见
临床特征
男女发生率相当 60岁以上 90%出现黄疸
上1/3（肝门部）最多见，远端次之
其他类型的胆囊炎
滤泡性胆囊炎 弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎 嗜酸性胆囊炎 软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）
55
胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉
炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）
增生/化生性息肉（实质腺体增生） 肉芽组织性息肉（间质增生） 纤维性息肉（间质增生且老化） 淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润） 混合性息肉
粘膜层：柱状上皮、杯状细胞 肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体
（误诊为癌） 外膜层
功能：胆汁通路
25
癌？ 无异型性
Vater壶腹，十二指肠乳头
胆石症
胆固醇性（混合性）
胆固醇过饱和 中年，女性多见于男性，肥胖 黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）
30
胆色素性
胆道感染 胆红素钙盐 黑色或棕色
发病机制
结石的慢性刺激
临床特征
反复右上腹痛，可急性发作 胆囊切除（大部分标本）
45
胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小
瓷器胆囊
纤维化和单个核细胞浸润
上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生 （杯状细胞和潘氏细胞） R-A窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤 样胆囊炎
上皮增生至不典型增生至原位癌
50
黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、 泡沫状组织细胞和纤维母细胞
原位癌与浸润癌
是否突破基底膜？
16
胆囊和肝外胆管疾病病理
19
胆囊和肝外胆管的形态与功能 胆囊和肝外胆管疾病
结石和炎症 良性上皮性肿瘤（腺瘤） 不典型增生 恶性上皮性肿瘤（癌）
20
解剖学
左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 （胰管） Vater壶腹 十二指肠大乳头
腺体无或低级别不典型增生
56
胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤
腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）
幽门腺型（多见，胆囊） 肠型（胆管） 胆囊型（罕见）
息肉状，有蒂或无蒂
按定义，至少存在低级别不典型增生 部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型 增生）
57
囊腺瘤
肝内和胆囊或肝外胆管内发生 （与胰腺黏液性囊腺瘤相似） 多囊，粘液上皮和卵巢型间质
解剖学
胆囊窝内 10cm×4cm 40-60ml 底、体、颈
功能
储存胆汁 浓缩胆汁
组织学
粘膜层（上 皮和固有层）
肌层 外膜层
粘膜有折叠 高柱状上皮
左右肝管（1cm）、肝总管（2cm）、 胆囊 管（2cm） 、胆总管（5cm）、 Vater壶腹， 十二指肠乳头解剖学和组织学特点
10
癌？
不典型增生
结构异型（如增生程度，极性） 细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、
核仁）
12
肿瘤性疾病
单一成分增生、缺乏炎症相关成分 克隆性增生
14
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
浸润性生长
浸润脉管、神经 浸润正常组织 促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）
异型
结构异型 细胞异型
中低分化腺癌
66
注意异型性
注意间质反应
注意间质反应
神经侵犯
其它类型
乳头状腺癌 肠型腺癌 黏液腺癌和印戒细胞癌 透明细胞癌 鳞癌 腺鳞癌 囊腺癌 未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节） 小细胞癌 淋巴上皮样癌 癌肉瘤 混合性癌
肝外胆管癌
发病学
溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎 华枝睾吸虫感染 先天畸形（胰胆管连接异常）
32
临床特征
相当部分无症状 右上腹疼痛（伴胆囊炎） 结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管） 胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）
33
胆固醇沉积症
黄白色条纹（草莓胆囊）
泡沫细胞
胆固醇性息肉
单发或多发，有蒂，＜1cm
血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎 急性无结石性胆囊炎
少见，与败血症等有关
发病机制
结石梗阻，溶血卵磷脂的产生 可以合并细菌感染
临床特征
发作性右上腹痛（胆绞痛） 胆囊切除（标本10%左右）
39
壁厚（充血，水肿）
明显的渗出为特征
浆膜渗出 粘膜坏死脱落，出血 壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞
壁坏死（坏疽） （穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）
41
坏疽
慢性胆囊炎
散在（癌细胞？） 成片（癌细胞？） 成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）
7
胞浆透明的组织细胞
间质成分增生
活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生 静止的纤维母细胞和胶原 血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生
9
实质成分增生
上皮组织（鳞状上皮和腺上皮） 上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位
癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）
乳头状瘤病
胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道） 常伴不典型增生，可合并原位癌 复发，恶变常见
60
上皮内瘤变
多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌、 浸润癌的过程
显微镜下诊断 扁平（多见）和乳头状（轴心短） 核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色 可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）
区分炎性修复性增生（多形）
诊断病理学的基ห้องสมุดไป่ตู้问题
陆锦标 南通大学医学院病理学教研室
1
诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断， 是什么疾病但不是什么疾病的问题
2
基本问题
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细 胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生） 炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程 度不典型增生？ 肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？
3
正常组织的识别
重要参考，判读病变与正常组织的关系
是炎症性疾病还是肿瘤性疾病
混杂增生病变时考虑炎症性疾病 单一增生病变时考虑肿瘤性疾病
4
诊断病理中多见慢性炎症性疾病
混杂形态，下述三种成分不同程度的增生 慢性炎细胞浸润 间质成分增生 实质成分增生
6
慢性炎细胞浸润
淋巴细胞和浆细胞 组织细胞（巨噬细胞）
61
胆囊癌
发病学
胆石 慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊
临床特征
女性多见 >50岁 右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食
63
大体
底>体>颈 息肉状 弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）
64
高分化腺癌
腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一 腺管内核相差四倍大小）
促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺 体）和神经侵犯常见
临床特征
男女发生率相当 60岁以上 90%出现黄疸
上1/3（肝门部）最多见，远端次之
其他类型的胆囊炎
滤泡性胆囊炎 弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎 嗜酸性胆囊炎 软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）
55
胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉
炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）
增生/化生性息肉（实质腺体增生） 肉芽组织性息肉（间质增生） 纤维性息肉（间质增生且老化） 淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润） 混合性息肉
粘膜层：柱状上皮、杯状细胞 肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体
（误诊为癌） 外膜层
功能：胆汁通路
25
癌？ 无异型性
Vater壶腹，十二指肠乳头
胆石症
胆固醇性（混合性）
胆固醇过饱和 中年，女性多见于男性，肥胖 黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）
30
胆色素性
胆道感染 胆红素钙盐 黑色或棕色
发病机制
结石的慢性刺激
临床特征
反复右上腹痛，可急性发作 胆囊切除（大部分标本）
45
胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小
瓷器胆囊
纤维化和单个核细胞浸润
上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生 （杯状细胞和潘氏细胞） R-A窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤 样胆囊炎
上皮增生至不典型增生至原位癌
50
黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、 泡沫状组织细胞和纤维母细胞
原位癌与浸润癌
是否突破基底膜？
16
胆囊和肝外胆管疾病病理
19
胆囊和肝外胆管的形态与功能 胆囊和肝外胆管疾病
结石和炎症 良性上皮性肿瘤（腺瘤） 不典型增生 恶性上皮性肿瘤（癌）
20
解剖学
左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 （胰管） Vater壶腹 十二指肠大乳头
腺体无或低级别不典型增生
56
胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤
腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）
幽门腺型（多见，胆囊） 肠型（胆管） 胆囊型（罕见）
息肉状，有蒂或无蒂
按定义，至少存在低级别不典型增生 部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型 增生）
57
囊腺瘤
肝内和胆囊或肝外胆管内发生 （与胰腺黏液性囊腺瘤相似） 多囊，粘液上皮和卵巢型间质
解剖学
胆囊窝内 10cm×4cm 40-60ml 底、体、颈
功能
储存胆汁 浓缩胆汁
组织学
粘膜层（上 皮和固有层）
肌层 外膜层
粘膜有折叠 高柱状上皮
左右肝管（1cm）、肝总管（2cm）、 胆囊 管（2cm） 、胆总管（5cm）、 Vater壶腹， 十二指肠乳头解剖学和组织学特点
10
癌？
不典型增生
结构异型（如增生程度，极性） 细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、
核仁）
12
肿瘤性疾病
单一成分增生、缺乏炎症相关成分 克隆性增生
14
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
浸润性生长
浸润脉管、神经 浸润正常组织 促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）
异型
结构异型 细胞异型
中低分化腺癌
66
注意异型性
注意间质反应
注意间质反应
神经侵犯
其它类型
乳头状腺癌 肠型腺癌 黏液腺癌和印戒细胞癌 透明细胞癌 鳞癌 腺鳞癌 囊腺癌 未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节） 小细胞癌 淋巴上皮样癌 癌肉瘤 混合性癌
肝外胆管癌
发病学
溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎 华枝睾吸虫感染 先天畸形（胰胆管连接异常）
32
临床特征
相当部分无症状 右上腹疼痛（伴胆囊炎） 结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管） 胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）
33
胆固醇沉积症
黄白色条纹（草莓胆囊）
泡沫细胞
胆固醇性息肉
单发或多发，有蒂，＜1cm
血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎 急性无结石性胆囊炎
少见，与败血症等有关