中华医学会肾脏病学分会_慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导_王莉

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2009年KDIGO慢性肾脏病矿物质和骨异常临床实践指南解读

在制定ＣＫＤ—ＭＢＤ指南的过程中，ＫＤＩＧＯ不断发展和完善了评价临床建议强度和质量的体系。ＫＤＩＧＯ２００８年对临床建议的测定、发展、评价体系（ｇｒａｄｉｎｇｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ，ＧＲＡＤＥ）进行了修订【２Ｊ。新的系统使得在证据较弱的情况下，一些建议仍可收录入指南，并使得证据更加透明和清晰。如果建议的等级为ｌＡ，说明此建议有强有力的循证医学证据，今后去完善这项建议的可能性比较小。如果建议的等级为２Ｃ或２Ｄ，表明在这一领域还缺乏硬终点的前瞻性、多中心、大规模的随机化对照临床试验，为今后这一领域的研究指明了方向。
２．骨：肾性骨病可导致骨折（包括Ｘ线片上椎骨无症状骨折）、骨痛、骨骼变形（生长期儿童）。髋关节的骨折可导致出血、感染、致残。椎骨骨折可导致身高缩小、肺功能降低、胃食管反流及慢性致残。骨折和骨骼畸形均可导致生活质量的下降。很多ＣＫＤ患者（特别是早期）已并发绝经后或年龄相关的骨质疏松。骨质疏松的传统诊断方法为低骨密度（ＢＭＤ），而由于病理生理机制的不同，在ＣＫＤＩ一３期仍可称其为传统意义上的骨质疏松。在ＣＫＤ晚期（３—５期）随着矿物质代谢紊乱的出现，患者出现了肾性骨病，此时ＢＭＤ的降低应诊断为“ＣＫＤ．ＭＢＤ伴低骨密度”。特发性骨质疏松和肾性骨营养不良均可导致骨骼的脆性增加和骨折，但两者的病理生理机制不同。ＣＫＤ— ＭＢＤ可导致骨骼质量的异常，而骨密度可正常甚至升高。
分期、是否存在ＣＫＤ—ＭＢＤ的其他异常情况、伴随治疗以及药物不良反应，应个体化选择磷结合剂。制定这一指南时是基于患者一系列的临床参数，而不是单纯为＿ｒ降低血磷。目前仍未建立降低血磷真正益处的临床硬终点（ｈａｒｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｄｐｏｉｎｔｓ），大多数试验选择替代终点（ｓｕｒｒｏｇａｔｅｅｎｄｐｏｉｎｔｓ），此外，由于伦理原因，新犁磷结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察，长期观察应使用含钙的结合剂对比。

2013年慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导

中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导Guidance for Diagnosis and Treatment of Mineral and Bone Disorder in Chronic Kidney Disease中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导工作组组长：刘志红成员：王莉陈江华李贵森梁馨苓张凌蒋华蒲蕾审阅专家（按姓氏笔划为序）：丁小强丁国华万建新王荣王莉王梅左力史伟付平邢昌赢刘必成刘志红李英李贵森吴镝余学清张宏张凌陈江华陈孟华陈晓农陈崴陈楠郁胜强胡伟新侯凡凡钱莹倪兆慧徐苓梅长林谌贻璞章海涛梁馨苓蔡广研前言由慢性肾脏病（CKD）肾功能不全导致的钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进、骨骼成分和结构的改变和血管及软组织钙化是CKD的常见并发症之一，不仅严重影响患者的生活质量，还与其死亡率增加密切相关。

目前，国际学术界比较公认地将上述这组病理生理变化称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）。

在过去的十几年里，一些国际、地区和国家的学术组织相继推出了一系列有关CKD-MBD临床实践指南。

与发达国家相比，我国CKD-MBD 防治工作比较滞后，对该病的认知率、治疗率和达标率也比较低，加之我国幅员辽阔，各地区医疗资源和医疗保障水平存在较大差距，因此，有必要加大对CKD-MDB知识的普及，制定出指导临床实践的诊治指南，推进CKD-MBD诊断和治疗水平的提高。

一部指南的制定需要大量基于临床实践的循证医学研究作为依据，需要相关的基础理论作为支撑。

它不仅能帮助临床医生对疾病做出诊断，制定治疗方案，而在其制定过程中发现的一些尚未解决的问题对于进一步深化临床研究同样具有指导意义。

在这方面，KDOQI （2003）和KDIGO （2009）制定的CKD-MBD 临床实践指南比较有代表性，而且在国际上产生了较大的影响。

有鉴于目前源于中国的CKD-MBD研究很有限，我们比较多地借鉴和引证了国外的指南和文献来讨论中国CKD-MBD的诊断和治疗。

品管圈活动在降低血液透析患者高磷血症发生率中的应用

品管圈活动在降低血液透析患者高磷血症发生率中的应用孙蝶丽;张丽琴;潘妹;熊东玲;王迪;袁萍苹;吴锦洪【摘要】目的探讨品管圈活动在降低血液透析患者高磷血症发生率中的应用.方法成立名为"动力圈"的品管圈活动小组,使用脑力激荡法,选定"降低血液透析患者高磷血症发生率"为主题,调查血液透析患者发生高磷血症的原因,结合文献进行分析,并设定目标,制定干预措施以及规范化流程,2016年11月至2017年4月为品管圈活动前,2017年5月实施品管圈活动,将2017年5—10月为品管圈活动后,比较品管圈活动实施前后血液透析患者血磷水平发生情况、护士综合素质、患者高磷血症相关知识知晓率.结果开展品管圈活动后,血液透析患者的血磷不达标率由60%降到34.67%;护士的综合素质各项评分均较活动前明显改善(P<0.05);患者高磷血症相关知识知晓率较活动前明显改善(P<0.05).结论开展品管圈活动,可降低血液透析患者高磷血症发生率,提升医护人员综合素质,提高患者高磷血症相关知识知晓率.【期刊名称】《护理实践与研究》【年(卷),期】2018(015)011【总页数】4页(P23-26)【关键词】品管圈;高磷血症;血液透析【作者】孙蝶丽;张丽琴;潘妹;熊东玲;王迪;袁萍苹;吴锦洪【作者单位】523325 东莞市广东省东莞市第八人民医院血液净化中心;523325 东莞市广东省东莞市第八人民医院血液净化中心;523325 东莞市广东省东莞市第八人民医院血液净化中心;523325 东莞市广东省东莞市第八人民医院血液净化中心;523325 东莞市广东省东莞市第八人民医院血液净化中心;523325 东莞市广东省东莞市第八人民医院血液净化中心;523325 东莞市广东省东莞市第八人民医院血液净化中心【正文语种】中文高磷血症是维持性血液透析患者较为常见的一种并发症，所有含蛋白质食物都含有磷，肾排磷约占磷总排出量70%，其余30%磷从粪便排出。

2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》

2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》亮点解读目录CKD - MBD的定义CKD - MBD的评估生化指标的评估骨的评估慢性肾脏病患者血管钙化的评估CKD - MBD的防治继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗血钙、血磷异常的治疗骨异常的治疗慢性肾脏病患者血管钙化的防治肾移植受者相关骨病的诊断和治疗附录1：慢性肾脏病患者血磷控制流程图附录2：慢性肾脏病患者血钙控制流程图附录3：慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程图1 2 2 3 4 5 5 8 10 12 13 15 16 172013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》亮点解读慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD ）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现1:参考文献：1.中华医学会肾脏病学分会。

慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。

2013年钙、磷、PTH 或维生素D 代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化CKD-MBD 的定义亮点解读 2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》CKD-MBD的评估生化指标的评估CKD各期生化指标检测频率需要注意的问题和原则• 对于CKD 3 - 5D期患者，需根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。

• 对于CKD 3 - 5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca×P)的结果指导临床。

• 在CKD 3 - 5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理的解读。

2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》亮点解读骨的评估骨评估的检测指标注：肾性骨营养不良（肾性骨病）、骨质疏松症或CKD-MBD 伴低BMD 的治疗方案参见本书第11页“慢性肾病骨质疏松治疗方法”。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常-原创

25-羟维生素D

金标准：高效液相色谱；
放免法仅检测血清总25(OH)D；
液相色谱串联质谱法能同时检测 25(OH)D2、 25(OH)D3和总25(OH)D，成本高，需“熟练工”，未广泛推广。
碱性磷酸酶（ALP）

肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现
若数值偏高需排除肝病对t-ALP的影响
实验室生化指标检测时机

成人CKD患者，推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）及碱性磷酸酶（ALP）活性；
并建议检测25-羟维生素D[25(OH)D]水平。

实验室生化指标检测频率

CKD3期：每6-12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH检查间隔时间； CKD4期：每3-6月检测血清钙、磷；每6-12月检测iPTH； CKD5期：每1-3月检测血清钙、磷；每3-6月检测iPTH； CKD4-5D期，每6-12月检测ALP。对于接受CKD-MBD治疗或已经出现生化检查异常的CKD 患者，合理增加检测频率。
活性维生素D及类似物

骨化三醇（1,25(OH)2D3）、阿法骨化醇(25(OH)D3)：活性维生素D
帕立骨化醇、度骨化醇：选择性维生素D受体激动剂，对甲状旁腺选择性高，对肠道钙吸收影响小，可能优于传统骨化三醇。 CKD3-5期：从小剂量开始使用；

CKD 5D期：超过目标值上限，可间断使用较大剂量。

药物治疗

含钙磷结合剂非含钙磷结合剂
含钙磷结合剂

碳酸钙：含40%元素钙
醋酸钙：含25%元素钙，较碳酸钙更能有效结合磷酸盐，减少对钙的吸收。

关注钙化从磷开始PPT课件

. Kidney Int Suppl. 2009 Aug;(113):S1-130.
Fukagawa M, Yokoyama K, Koiwa F, et al. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2013;17(3):247-288.
15
中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。
王莉主任医师，医学博士博士生导师四川省人民医院内科主任、肾科主任、肾病研究所所长中华医学会肾脏病分会常委中国医师学会肾科分会常委四川省医学会肾脏专业委员会任主任委员四川省医学会内科专业委员会侯任主任委员四川省肾脏病学专业医疗质量控制中心主任主持及参与科研课题20余项。先后在国内外专业杂志发表论文 140余篇。获省科技成果三等奖1项，四川省医学科技成果一等奖卫生部有突出贡献中青年专家。
nPNA（nPCR）达到1.4g/kg/d时，生存率最好
体重正常化尿素氮表现率(nPNA)和标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）均可以用于评估饮食蛋白质摄取量
. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL,et al. Am J Kidney Dis. 2006 Jul;48(1):37-49.
<20mL/min
血磷升高1
1. Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8. 2. Tamara Isakova,Patricia Wahl,Gabriela Vargas,et al. Kidney Int. 2011 June; 79(12): 1370–1378. 3. Cozzolino M, Bruschetta E, Cusi D, et al. Expert Opin Pharmacother. 2012 Nov;13(16):2337-53.

四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科王莉主任再次当选为中华医学会肾脏病学会常委

四川省医学科学院四川省人民医院肾脏内科王莉主任再次当选为中华医学会肾脏病学会常委本刊编辑部【期刊名称】《实用医院临床杂志》【年(卷),期】2012(9)2【摘要】四川省医学科学院.四川省人民医院内科主任、肾内科主任王莉在2012年1月31日举行的第九届中华医学会肾脏病学会的换届改选中再次当选为中华医学会肾脏病学会常委。

中华医学会肾脏病学会是中国肾脏病最权威及顶级的学术机构之一。

本次选举在南京举行,来自全国各大高校及医院的数十名著名肾科专家进行角逐,选举产生了近20名常委。

王莉主任在四川省医学科学院.四川省人民医院领导的支持下,以肾内科优秀的临床及科研实力作坚强后盾,凭借出色的学术成就和业务工作能力,得到与会专家的一致肯定和赞赏,在激烈的竞争中脱颖而出,再次当选。

【总页数】1页(P26-26)【关键词】四川省医学科学院;四川省人民医院;中华医学会;肾脏病;科主任;再次;肾脏内科;业务工作能力【作者】本刊编辑部【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R192.6【相关文献】1.四川省医学科学院·四川省人民医院内科主任王莉荣获全国优秀科技工作者称号[J], 本刊编辑部2.四川省医学科学院・四川省人民医院肾脏内科被国际肾脏病学会列为国际肾脏病姐妹中心 [J], 本刊编辑部3.1955年毕业于四川医学院(现华西医科大学)医学系,毕业后留校任教并从事内科临床工作迄今.1983～1984年作为访问学者去美国土仑大学医学院,1983年任副教授,1987年起担任硕士研究生导师,1988年任主任医师,教授.历任中华消化系病学会委员、常委,中华医学会四川省分会主任委员,中华 [J], 张尚志4.生命禁区的守护神--访中华医学会甘肃分会肾脏病学会委员、甘肃省骨质疏松学会常务理事、甘肃省人民医院肾脏内科主任 [J], 吴俊山;何玲5.四川省医学科学院·四川省人民医院内科主任王莉当选四川省医学会内科专委会候任主委 [J], 本刊编辑部因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

解读慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.

陈晓农等. 改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病矿物质和骨异常指南上海市调查问卷分析.上海医学2012年9期.
目前中国透析患者的血磷达标率仅38.5%
一项横断面研究调查中国透析患者MBD治疗现状。研究共纳入1711例血透患者与363例腹透患者，分析了血磷、血钙及PTH等与MBD相关的参数，并将其与DOPPS 3及DOPPS 4的结果进行对比。研究同时调查了高磷血症的相关因素。研究发现，血磷水平在KDOQI指南范围内的患者比例为38.5%。
1：CKD-MBD与中国情况 2：CKD-MBD的诊断 3：CKD-MBD的治疗
CKD-MBD的定义
慢性肾脏病病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的定义：由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现： 1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 2.骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度的异常 3.血管或其他软组织钙化
一项研究评估了血透患者中传统心血管风险因素及尿毒症特异性心血管风险因素的作用。该研究为 AURORA 研究（纳入 2776例血透患者，平均随访3.2年）的事后分析（post hoc analysis），通过单变量Cox回归分析确定心血管终点[主要心血管不良事件（MACE）发生时间、心血管事件及心血管死亡 ]的决定因素。同时使用多变量分析确定独立相关因素。单变量分析发现，与MACE风险显著正相关的因子有：年龄、糖尿病、超敏C-反应蛋白、磷；与MACE风险显著负相关的因子有：白蛋白、司维拉姆治疗、Kt/V、总胆固醇、甘油三酯；其它因素对MACE无显著影响。
3. 对于CKD3-5期患者，建议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可以预测骨转化类型；有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度

西那卡塞在慢性肾脏病中的应用进展

西那卡塞在慢性肾脏病中的应用进展叶慧珍;孔耀中【摘要】As a calcimimetic agent,cinacalcet is mainly applied to the treatment of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease dialysis patients.In hemodialysis patients,it is not only efficacious in controlling parathyroid hormones and other biochemicalindexes,preventing development of parathyroid hyperplasia,improving bone organization and alleviating cardiovascular risk,but also famous as medical parathyroidectomy.However,it is uncertain which approach is better when compared to the real operation.In peritoneal dialysis patients,there are researches showing the direct reduction of the cardiovascular risk due to the cinacalcet application.But few studies are conducted in other respects in this population.What's more,it is not recommended to be used in non-dialysis population and healthy people.In patients with primary hyperparathyroidism as well as some rare endocrine diseases,cinacalcet is effective according to some case reports.%西那卡塞作为拟钙剂,目前主要用于治疗慢性肾脏病透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进症.在血液透析人群中,西那卡塞能有效控制甲状旁腺激素等生化指标,抑制甲状旁腺增生,改善骨组织,降低心血管风险,有“甲状旁腺药物性切除”的作用,但与真正的手术相比何者更优尚无定论.西那卡塞可直接降低腹膜透析人群的心血管风险,但在其他方面研究仍较为匮乏.另外,西那卡塞不推荐在非透析人群和健康人群中使用,但在原发性甲状旁腺功能亢进及某些罕见内分泌疾病中的研究均提示有效.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)014【总页数】5页(P2828-2832)【关键词】西那卡塞;血液透析;腹膜透析;非透析;甲状旁腺功能亢进症【作者】叶慧珍;孔耀中【作者单位】佛山市第一人民医院肾内科,广东佛山528000;佛山市第一人民医院肾内科,广东佛山528000【正文语种】中文【中图分类】R453.9继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性肾脏病常见的并发症之一，可通过饮食、药物及甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)治疗。

慢性肾脏病—矿物质和骨异常的临床研究进展

·。综述】 ·。
中国医药导报２０１８年１月第１５卷第３期
慢性肾脏病一Βιβλιοθήκη 物质和骨异常的临床研究进展刘桂萍张林张国领解放军第三。九医院门诊部．北京１０００８２
【摘要】慢性肾脏病是威胁人类健康的一类重大疾病，其发病率高，并发症多，后果严重。如何早期诊断和处理好慢性肾脏病患者的各种并发症是临床工作者面临的一项重要而又艰巨的工作。慢性肾脏病一矿物质和骨异常是慢性肾脏病并发症之一，随着对其病理生理机制研究的深人和循证医学研究的不断积累，其诊断治疗越来越受到临床重视。本文就慢性肾脏病一矿物质和骨异常的发生机制、临床评估、治疗措施等方面的最新研究进展进行综述，以期为提高临床诊疗水平提供有益参考。【关键词】慢性肾脏病；矿物质和骨异常；继发性甲状旁腺机能亢进；钙磷代谢紊乱；高磷血症冲图分类号１Ｒ６９２【文献标识码】Ａ［文章编号１１６７３—７２１０（２０１８）０１（ｃ）一００３４—０４
Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ－—ｍｉｎｅｒａｌａｎｄｂｏｎｅｄｉｓｏｒｄｅｒ
ＬＩＵＧｕｙｉｎｇＺＨＡＮＧＬｉｎＺＨＡＮＧＧｕｏｌｉｎｇＯｕｔｐａｔｉｅｎｔＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ３０９ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅＳＬｉｂｅｒａｔｉｏｎＡｒｍｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００８２，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ（ＣＫＤ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔｄｉｓｅａｓｅｓｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇｈｕｍａｎｈｅａｌｔｈ．Ｉｔｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅ

中国慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指南

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慢性肾脏病矿物质和骨异常的临床特征

㊃专题㊃通信作者:吴广礼,E m a i l :w u gl @m e d m a i l .c o m.c n 慢性肾脏病矿物质和骨异常的临床特征陈云爽,杨新军,林静,王丽晖,吴广礼(解放军白求恩国际和平医院肾内科,河北石家庄050082) 摘要:慢性肾脏病(C K D )已经成为危害公共安全的健康问题,患病率高,合并症多,预后差,而矿物质和骨异常(M B D )是其常见并发症,严重影响C K D 患者的生活质量和生命安全,早期诊治是改善预后的关键㊂C K D -M B D 是一复杂的临床病理生理过程,有多种因素参与,本文将就C K D 时M B D 的发生机制㊁临床评估和诊治进展进行综述,以期为提高临床诊治水平提供有益的指导㊂关键词:肾功能不全,慢性;矿物质和骨异常;甲状旁腺功能亢进症,继发性;钙磷代谢紊乱;高磷血症中图分类号:R 692.5 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)10-0834-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.10.002C l i n i c a l f e a t u r e s i n c h r o n i c k i d n e y di s e a s e --m i n e r a l a n db o n e d i s o r d e r C h e nY u n s h u a n g ,Y a n g X i n j u n ,L i n J i n g ,W a n g L i h u i ,W uG u a n gl i D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,B e t h u n e I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050082C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uG u a n g l i ,E m a i l :w u gl @m e d m a i l .c o m .c n A B S T R A C T :C h r o n i ck i d n e y d i s e a s e (C K D )h a sb e c o m ea p u b l i ch e a l t h p r o b l e m w i t hh i g h p r e v a l e n c e ,m u l t i pl e c o m p l i c a t i o n s a n d p o o r p r o g n o s i s .B e i n g o n eo f i t s c o mm o nc o m pl i c a t i o n s ,w h i l em i n e r a l a n db o n ea b n o r m a l i t i e sc a n l o w e r t h e q u a l i t y o f l i f ea n ds a f e t y o f p a t i e n t sw i t hC K D.E a r l y d i a g n o s i s i sc r u c i a l f o r i m p r o v i n g t h e p r o gn o s i so f p a t i e n t s .G i v e n C K D -M B D i s a c o m p l e x c l i n i c a l p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s w i t h m u l t i p l ef a c t o r si n v o l v e d ,t h e p a t h o g e n e s i s ,c l i n i c a l e v a l u a t i o n ,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fm i n e r a l a n db o n em e t a b o l i c a b n o r m a l i t i e s c a u s e db y C K D w i l l b e r e v i e w e d .s o t h a t u s e f u l g u i d a n c e f o r i m p r o v i n g c l i n i c a l d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t c a nb e p r o v i d e d .K E Y W O R D S :r e n a li n s u f f i c i e n c y ,c h r o n i c ;m i n e r a l a n d b o n e d i s o r d e ;h y p e r p a r a t h y r o i d i s m ,s e c o n d a r y ;d i s t u r b a n ce of c a l c i u m -p h o s p h o r u sm e t a b o l i s m ;h y p e r p h o s p h a t e m ia 吴广礼,医学博士,主任医师,教授,博士生导师,解放军白求恩国际和平医院院长㊂目前兼任中华医学会肾脏病学分会委员,中国医师协会肾脏内科医师分会常委,全军肾脏病学专业委员会常委,全军血液净化治疗专业委员会副主任委员,河北省医学会肾脏病学分会主任委员,河北省医师协会肾脏内科医师分会副主任委员,河北省血液净化质量管理与控制中心副主任,河北省医院协会血液净化专业委员会副主任委员,中华医学科技奖评审专家,国家科技进步奖评审专家,河北省医学会副会长,河北省医师协会副会长,河北省医院协会副会长,中华肾脏病学杂志编委,解放军医学杂志编委,微循环学杂志副主编,解放军医药杂志编委会副主任委员,临床误诊误治杂志编委会主任委员,河北医药编委会副主任委员等学术职务㊂本人从事肾脏内科及血液净化的临床及科研工作34年,熟练掌握肾脏疾病的防㊁诊㊁治及疑难危重病人的抢救;熟练掌握各种血液净化技术及临床技术操作规范,能解决本专业关键技术和复杂的临床技术难题㊂近年来发表学术论文150余篇,主编参编专著9部,获军队及河北省科技进步奖19项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )已经成为威胁全球人类健康的一类重大疾病,患病率逐年增加,调查结果显示,我国目前C K D 的患病率为10.8%[1],据此估计我国有成年C K D 患者1.2亿㊂C KD 不仅患病率高,而且合并症多,预后差,死亡率高㊂在C K D 患者中,矿物质和骨异常(m i n e r a l a n db o n e d i s o r d e r ,M B D )是一种常见并发症,是表现为矿物质紊乱㊁骨骼病变和(或)血管及软组织钙化的一组临床症候群,不仅严重影响C K D 患者的生活质量,而且与骨折㊁心血管事件及死亡等密切相关㊂因此,防治M B D 是改善C K D 患者预后的关键㊂C KD -M B D 的病理生理过程复杂,涉及肾㊁骨㊁肠道和脉管系统之间的一系列反馈回路,有多种因素参与,本文将就C K D 时矿物质和骨代谢异常的发生机制㊁临床评估和诊治进展进行综述,以期为提高临床诊治水平提供有益的指导㊂1 C K D -M B D 的病理生理学C KD 通常会引起M B D ,表现为以下3种情况的一种或多种[2]:钙㊁磷㊁甲状旁腺激素(p a r a t h yr i o d h o e m o n e ,P T H )㊁成纤维细胞生长因子23(f i b r o b l a s t g r o w t hf a c t o r23,F G F 23)及维生素D ㊃438㊃‘临床荟萃“ 2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2018,V o l 33,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的异常,骨转换㊁骨矿化㊁骨量㊁骨骼长度生长或骨强度的异常以及骨外钙化㊂2006年,改善全球肾脏病预后组织(K i d n e y D i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a l O u t c o m e s,K D I G O)工作组推荐术语慢性肾脏病矿物质和骨异常(C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e-m i n e r a l a n db o n ed i s o r d e r,C K D-M B D) 来描述包含上述异常的系统性疾病㊂C K D-M B D的病理生理学改变主要表现为F G F23增多㊁K l o t h o蛋白减少㊁血磷升高㊁活性维生素D[1,25-(O H)2D3]减少㊁继发性甲状旁腺功能亢进(S H P T)等㊂其中高磷血症是C K D-M B D的核心环节,高磷血症加剧C K D患者的疾病进展[3],血磷水平与透析患者全因死亡和心血管死亡风险密切相关[4]㊂相关数据显示,血磷水平每升高1m g/d l,全因死亡率增加26%,而心血管死亡风险增加高达50%[5]㊂因此在C K D-M B D的管理中,合理控制血磷水平是重中之重㊂S H P T是C K D-M B D的一个主要特征㊂S H P T 可开始于C K D的早期,其患病率随着肾功能的下降而增加,尤其是当估算肾小球滤过率(e G F R)<60 m l/(m i n㊃1.73m2)时㊂S H P T是由一系列引起和维持P T H分泌增加的异常所引起[6]㊂促进S H P T 发病的主要异常包括:磷酸盐潴留㊁游离钙离子浓度降低,1,25(OH)2D3浓度降低㊁F G F23浓度增加和甲状旁腺中维生素D受体(v i t a m i n D r e c e p t o r, V D R)㊁钙敏感受体(c a l c i u m s e n s i n g r e c e p t o r, C a S R)㊁F G F受体和K l o t h o蛋白表达减少㊂当e G F R<60m l/(m i n㊃1.73m2)时出现循环中骨化三醇的下降和P T H的升高,而血钙和血磷仍维持在正常水平[7]㊂随着G F R的进一步下降,逐渐出现血磷升高,骨化三醇的缺乏和血磷的升高造成低钙血症,以上这些异常通过不同的机制造成P T H的升高㊂1.1磷酸盐潴留和高磷血症磷酸盐潴留长期以来被认为是C K D-M B D中诸多病理表现的初始诱发因素㊂由于肾小球滤过率(G F R)的降低导致磷酸盐负荷滤过量减少,磷酸盐潴留倾向在C K D的早期就会出现,这被认为对S H P T的出现产生了主要作用[8-9]㊂目前认为,磷酸盐潴留是通过以下3种方式促进P T H释放的[10-11]:诱发低钙血症,骨化三醇(1, 25二羟维生素D,肾脏产生的维生素D的活性形式)的合成或活性降低,以及P T H基因的表达增加㊂因此,磷酸盐潴留在C K D早期促发S H P T至少部分是通过降低血清游离钙浓度和骨化三醇的合成所致㊂然而,大部分患者的血磷水平在C K D早期并不升高,其原因可能是肾小管对磷酸盐的吸收下降,而这由升高的P T H和F G F23介导㊂从磷酸盐稳态的角度来说,最初P T H的分泌增加是恰当的,因为随后发生的磷酸盐排泄增加可降低血清磷酸盐浓度,使之趋向正常㊂尽管这种P T H 的适应性分泌增加看似有益,但从长远来看,甲状旁腺功能亢进会出现适应不良㊂而且,P T H对磷酸盐的平衡作用会随着G F R的下降而改变㊂在C K D晚期,G F R下降使得P T H和F G F23的代偿性增加不足以维持血磷稳态,因此发生了高磷血症㊂另外,在C K D晚期,高磷血症可能也对P T H的合成和分泌有独立于血清钙和骨化三醇浓度的直接作用[12-13]㊂高磷血症还可以刺激F G F23的分泌,而F G F23可抑制P T H分泌[14]㊂高磷血症可刺激血管中的平滑肌细胞转化外成骨细胞,并直接促发血管钙化和动脉硬化,因此高磷血症的结局最终发生于心血管系统㊂1.2骨化三醇活性降低当e G F R<60m l/(m i n㊃1.73m2),血浆骨化三醇浓度通常降低至正常值以下㊂最初,骨化三醇浓度降低的原因很可能是F G F23浓度的升高,而不是功能性肾实质的丢失[15]㊂F G F23诱导的骨化三醇减少可在C K D早期开始,到了C K D晚期,除了F G F23水平升高外,高磷血症和肾实质丢失也可促发骨化三醇合成减少㊂磷酸盐潴留可通过抑制1-α羟化酶活性直接抑制肾脏合成骨化三醇[16]㊂F G F23通过在近端小管抑制1-α羟化酶活性和刺激24羟化酶活而降低骨化三醇合成,其中1-α羟化酶可将25羟基维生素D转化为骨化三醇,24羟化酶可将骨化三醇[1,25-(O H)2D3]转变为无活性的代谢产物[17-18]㊂骨化三醇增加以及膳食磷酸盐负荷增加可刺激F G F23的分泌,在存在辅助受体K l o t h o蛋白的情况下,F G F23可通过结合和激活F G F23受体而作用于目标组织[19]㊂F G F23浓度在肾损伤后开始升高,并随着肾功能的恶化而逐渐升高,通过增加尿液中磷酸盐的浓度来维持血磷的正常浓度㊂因此虽然F G F23的增加在C K D早期维持磷酸盐平衡重发挥了重要作用,但其导致骨化三醇浓度减低,这可能是P T H生成增加的初始诱发因素㊂正常情况下骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的V D R来抑制P T H的转录,但不抑制P T H的分泌㊂但低骨化三醇浓度可通过直接和间接机制增加P T H 的分泌[20],间接作用是通过减少肠道钙的吸收和减少骨质释放来实现的,直接作用是通过去除骨化三醇对甲状旁腺的抑制效应而增加P T H的分泌[21]㊂低骨化三醇浓度对甲状旁腺细胞上的V D R数量减少起着重要作用[22]㊂研究发现,受体密度降低在结㊃538㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.节性增生区域最为明显,因此,V D R数量的降低可能及促进了甲状旁腺功能亢进的进展,由此促进了甲状旁腺细胞的增生,从而导致结节形成㊂1.3钙平衡紊乱钙离子是P T H分泌的主要调节因子,研究显示C K D-M B D所致的钙平衡紊乱可能在一定程度上增加了C K D患者的心血管病死亡率㊂低钙血症和高钙血症均与C K D患者的死亡率增加有关[23]㊂低钙血症在C K D患者中常见,可能与P T H分泌增加和骨重塑异常相关㊂C K D时患者血清钙浓度的下降是对P T H释放的强力刺激[24],另一方面,高钙血症参与了骨外钙化的发病机制㊂C K D时,由于磷酸盐的潴留㊁骨化三醇浓度降低以及骨对P T H的血钙调节作用的抵抗,总血钙浓度降低㊂P T H的分泌随血清钙浓度呈反向变化㊂持续的低血清钙浓度通过转录后活动直接增加P T H m R N A浓度,并在数日或数周期间刺激甲状旁腺细胞的增生㊂C K D中C a S R数量在肥大的甲状旁腺中可能减少,尤其是在结节性增生区域中[25]㊂C a S R表达的减少可能与甲状旁腺组织增生相关㊂受体数量的改变可导致钙离子对P T H分泌的抑制不充分,因此在正常甚至高钙浓度情况下,P T H的浓度仍处于不恰当的高水平㊂1.4成纤维细胞生长因子23(F G F23) F G F23是一种在血清磷酸盐浓度的控制中起关键作用的循环肽[26],在骨化三醇㊁膳食磷负荷增加㊁P T H和钙作用下由骨细胞和成骨细胞分泌的㊂F G F23的主要功能是通过减少肾脏磷酸盐的重吸收和降低骨化三醇的生成而减少肠道对磷酸盐的吸收,从而维持正常的血清磷酸盐浓度㊂在近端肾小管上皮细胞,F G F23与成纤维细胞生长因子受体(f i b r o b l a s t g r o w t h f a c t o r r e c e p t o r,F G F R)及其辅助受体K l o t h o蛋白结合,引起管腔膜上的协同转运蛋白下调[27],导致尿中磷酸盐重吸收减少和排泄增加㊂F G F23也可抑制近端小管中1α羟化酶表达,从而降低肾脏对骨化三醇的合成[15]㊂因此,F G F23可直接抑制尿磷排泄,并通过下调骨化三醇生成间接抑制肠道磷吸收,从而最终降低血磷浓度㊂C D K时F G F23水平增高,这可能是最早检测到的C K D-M B D生物标志之一,可出现在血清钙㊁磷和P T H水平改变之前㊂F G F23也可抑制甲状旁腺分泌P T H[28],然而对于C K D患者,尽管存在高浓度的F G F23,但仍出现高浓度的P T H,提示甲状旁腺会对升高的F G F23浓度出现相对抵抗,这可能与增生的甲状旁腺中F G F R1和K l o t h o蛋白的表达显著降低相关㊂临床和试验研究证实,F G F23具有引发左心室肥大㊂C K D时F G F23水平与心血管疾病风险和死亡率增加有关㊂K l o t h o蛋白是由骨细胞产生的一种跨膜蛋白,是F G F23受体激活所必需的[19]㊂相关研究提示,可溶性α-K l o t h o与跨膜K l o t h o均可结合F G F23发挥信号传导功能,提示K l o t h o的多效性依赖于F G F23,从而形成F G F23-K l o t h o调节机制,同时K l o t h o蛋白还具有抗血管钙化的效应㊂K l o t h o蛋白的表达在C K D早期即开始下降,并随着G F R的下降进一步降低[29],从而影响F G F23-K l o t h o调节机制对矿物质以及P T H的调节作用,最终导致高磷血症㊁S H P T的发生㊂因此,钙磷稳态异常导致骨骼F G F23增加,K l o t h o表达下降,从而出现S H P T和维生素D缺乏,多种因素共同作用最终患者心血管风险升高㊂F G F23和K l o t h o通过肾㊁骨㊁血管和甲状旁腺间的复杂相互作用和内分泌反馈通路影响矿物质代谢,2018年N a t u r e揭秘F G F23-F G F受体-K l o t h o的晶体结构[30],提示C K D-M B D发病的早期机制为肾脏受损,产生循环因子对脉管系统和骨骼发生影响㊂该早期机制或可成为抑制肾纤维化㊁血管钙化和骨质流失新治疗策略的目标,有助于探索阻断F G F23/α-K l o t h o 信号通路的药物以治疗C K D-M B D㊂2临床特征C K D-M B D患者的临床表现随患者的主要代谢异常和特征性骨病的不同而存在㊂主要表现为肾性骨病,即肾性骨营养不良㊂通常没有症状,可最终出现乏力㊁骨折㊁骨骼和肌肉疼痛以及缺血性坏死㊂肾性骨营养不良具体包括纤维囊性骨炎㊁动力缺失性骨病和骨软化症,纤维囊性骨炎和混合性骨营养不良很大程度上是P T H水平升高的直接后果,而动力缺失性骨病是当前治疗过度抑制甲状旁腺的结果:纤维囊性骨炎以骨转换活性增加和矿化缺陷为特征,可通过骨活检证实,通常无症状,少数可有骨痛,骨折风险增加㊂动力缺失性骨病的特点是破骨活性㊁成骨活性及骨形成率均低下,病因是治疗过度抑制甲状旁腺,患者血清全段P T H浓度维持在低水平,往往伴有血清钙水平升高㊂动力缺失性骨病往往增加骨折和转移性钙化的风险㊂E S R D患者的骨病类型可能存在种族差异㊂黑人似乎更常发生骨质疏松,且更有可能出现高转换性骨病,而白种人具有骨转换率较低的趋势㊂此外,美国黑种人的维生素D结合蛋白具有多态性,会导致循环25羟维生素D水平和维生素D结合蛋白水平低于白种人㊂㊃638㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.除了这些形式的肾性骨营养不良,S H P T还与矿物质代谢紊乱有关,主要是高磷血症㊁高钙血症及F G F23浓度升高㊂这种升高会导致早发动脉粥样硬化㊁动脉钙化以及不良心血管结局和死亡风险增加㊂3治疗治疗目标:C K D-M B D的代谢紊乱包括高磷血症㊁甲状旁腺功能亢进和高钙血症,因此治疗的总体目标似乎控制磷和P T H,同时避免治疗造成高钙血症㊂建议透析患者达到以下目标:i P T H(第二代P T H检测)应保持在150~300p g/m l之间;血清磷应保持在3.5~5.5m g/d l(1.13~1.78mm o l/L)之间,纠正后的血清总钙水平应保持在8.4~9.5m g/ d l(2.1~2.37mm o l/L)之间㊂推荐在单次钙和磷测定值出现高度异常时开始治疗,然而,P T H水平升高一般不需要立即治疗,特别是在透析刚开始的时候㊂在处理P T H水平升高之前,应先治疗严重的高磷血症和低钙血症㊂治疗方案主要包括:降磷治疗,应用骨化三醇或维生素D类似物和拟钙剂,对于药物治疗不能纠正的S P H T,可行甲状旁腺切除手术㊂S H P T的治疗最初应以控制高磷血症为重,同时不引起高钙血症,经典的降磷治疗主要是3D原则,初始降磷治疗包括限制磷摄入以及磷结合剂治疗㊂K D O Q I指南和K D I G O指南推荐采取中度的磷酸盐摄入限制,推荐每日磷摄入量900m g,磷酸盐限制针对的食物主要为加工食物和可乐饮料,而不是高生物价值食品(如肉类和蛋类),食品添加剂是重要的饮食磷酸盐来源㊂鼓励患者尽量避免不必要的膳食中磷的摄入(含磷酸盐食品添加剂㊁乳制品㊁某些蔬菜㊁加工食品和可乐饮料等),此外,饮食控磷需加强关注药物含磷问题,含磷药物显著加重磷负荷,每日增加磷多达500~1000m g㊂磷含量最高的4种药物为氨氯地平㊁赖诺普利㊁奥美拉唑㊁双氯芬酸,同时服用平均每日可增加磷负荷高达1060m g㊂如果进行了膳食限磷仍持续存在高磷血症,应采用磷结合剂㊂磷结合剂包括含钙的磷结合剂和不含钙磷结合剂,含钙的磷结合剂包括碳酸钙和醋酸钙,不含钙的磷结合剂主要包括司维拉姆和碳酸镧,两者均能有效降低磷酸盐,K D I G O指南建议不使用含钙的磷结合剂㊂多项研究和m e t a分析表明不含钙的磷结合剂可降低C K D患者的死亡率[31]㊂然而,不含钙的磷结合剂临床试验数据有限,以及这些药物的花费较高且数据有限,因此如果血清钙正常或低钙患者因费用问题无法使用不含钙磷结合剂,则可使用含钙的磷结合剂㊂但是,磷结合剂中的元素钙不应超过1500m g/d㊂磷结合剂随餐服用效果最佳㊂除了上述磷结合剂之外,还有氢氧化亚铁㊁枸橼酸铁㊁烟酰胺㊁坦帕诺(T e n a p a n o r)㊁氢氧化铝和枸橼酸钙,但在临床上尚无广泛应用㊂除了膳食限磷和磷结合剂治疗以外,还确保患者透析充分并达到所推荐的k t/v值㊂标准血液透析(1次4小时,每周3次)清除磷酸盐的能力有限,每次标准透析平均清除900m g的磷酸盐,增加血液透析频率或延长透析时间可增加磷酸盐清除量,可显著降低血磷水平㊂如果在高磷血症和低钙血症得到最佳治疗后P T H水平依然在300p g/m l以上,则需要进一步治疗甲状旁腺功能亢进,应选择骨化三醇或西那卡塞,具体选择骨化三醇还是西那卡塞取决于钙磷水平,如果钙磷水平接近目标水平的上限时,磷>5.5 m g/d l(1.78mm o l/L)或者磷<5.5m g/d l(1.78 mm o l/L)但钙>9.5m g/d l(2.37mm o l/L),建议选用西那卡塞,但需要注意的是在血清钙<8.4m g/d l (2.1mm o l/L)时不应使用西那卡塞;如果钙水平接近或低于正常下限而磷水平正常时,磷<5.5m g/d l (1.78mm o l/L),钙<9.5m g/d l(2.37mm o l/L),建议采用骨化三醇或合成维生素D类似物㊂但是,由于骨化三醇和维生素D类似物会升高血清钙磷水平,因此,我们推荐不要在血清钙>9.5m g/d l(> 2.37mm o l/L);血清磷>5.5m g/d l(1.78mm o l/l)或者钙磷乘积>55m g2/d l2时使用这些药物㊂但是,尚无证据表明应采用静脉给药还是口服给药,以及是应用骨化三醇还是合成类似物,需要考虑费用和患者的依从性㊂应用上述药物后需根据P T H水平进行剂量调整,以便达到目标值:若初始治疗后P T H下降不充分,血清磷<5.5m g/d l(1.78mm o l/L)且血清钙< 9.5m g/d l(2.37mm o l/L),建议对已在使用西那卡塞的患者加用骨化三醇或合成维生素D类似物㊂若初始治疗后P T H下降不充分且血清钙>8.4m g/d l (2.1mm o l/L),则建议对已在使用骨化三醇或合成维生素D类似物的患者加用西那卡塞㊂要实现上述目标,就必须在磷结合剂㊁拟钙剂和骨化三醇/合成维生素D类似物中寻求复杂的平衡㊂而且,虽然制订了这些目标值,但晚期肾病患者的最佳血浆P T H水平尚不明确,但是避免P T H水平过高或过低可能有助于预防纤维囊性骨病和动力缺失性骨病㊂C K D5D期合并药物治疗无效的S H P T患者可行甲状旁腺切除术㊂手术方式主要有三种:甲状旁腺全切除+自体移植术(P T X+A T)㊁甲状旁腺次全㊃738㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.切除术(s P T X)和甲状旁腺全切除术(t P T X)㊂C K D-M B D是一复杂的临床病理生理学过程,有多种因素协同参与,尽管对其发生机制取得了一定的进展,但仍诸多问题有待于解决,因此,需要进一步的试验数据和临床研究㊂参考文献:[1] Z h a n g L,W a n g F,W a n g L,e t a l.P r e v a l e n c e o f c h r o n i c k i d n e yd i se a s e i nC h i n a:ac r o s s-s e c t i o n a l s u r v e y[J].L a n c e t,2012,379(9818):815-822.[2] M o e S,D r u e k e T,C u n n i n g h a m J,e t a l.D e f i n i t i o n,e v a l u a t i o n,a n d c l a s s if i c a t i o n o f r e n a l o s t e o d y s t r o p h y:ap o s i t i o ns t a t e m e n tf r o m K i d n e y D i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)[J].K i d n e y I n t,2006,69(11):1945-1953.[3] Z o c c a l iC,R u g g e n e n t iP,P e r n a A,e ta l.P h o s p h a t e m a yp r o m o t eC K D p r o g r e s s i o na n da t t e n u a t er e n o p r o t e c t i v ee f f e c t o fA C E i n h i b i t i o n[J].JA mS o cN e p h r o l,2011,22(10):1923-1930.[4] T e n t o r i F,B l a y n e y M J,A l b e r t J M,e t a l.M o r t a l i t y r i s kf o rd i a l y s i s p a t ie n t s w i t h d if f e r e n t l e v e l s o f s e r u m c a l c i u m,p h o s p h o r u s,a n d P T H:t h e D i a l y s i s O u t c o m e sa n d P r a c t i c eP a t t e r n s S t u d y(D O P P S)[J].A mJK i d n e y D i s,2008,52(3): 519-530.[5] A d e n e y K L,S i s c o v i c kD S,I xJ H,e t a l.A s s o c i a t i o no f s e r u mp h o s p h a t ew i t hv a s c u l a r a n dv a l v u l a r c a l c i f i c a t i o n i n m o d e r a t eC K D[J].JA mS o cN e p h r o l,2009,20(2):381-387.[6] C u n n i n g h a m J,L o c a t e l l i F,R o d r i g u e z M.S e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m:p a t h o g e n i s,d i s e a s e p r o g r e s s i o n a n dt h e r a p e u t i c o p t i o n s[J].C l i n JA m S o cN e p h r o l,2011,6(4): 913-921.[7] L e v i n A,B a k r i s G L,M o l i t c h M,e t a l.P r e v a l e n c e o fa b n o r m a l s e r u mv i t a m i nD,P T H,c a l c i u m,a n d p h o s p h o r u s i np a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e:r e s u l t so f t h es y u d y t oe v a l u a t e e a r l y k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t,2007,71(1):31-38.[8] M a r t i nK J,G o n z a l e zE A.M e t a b o l i cb o n ed i s e a s ei nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].JA mS o cN e p h r o l,2007,18(3):875-885.[9] N a t i o n a l K i d n e y F o u n d a t i o n.K/D O Q I c l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s f o r c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e:e v a l u a t i o n,c l a s s f i c a t i o n,a n d s t r a t i f i c a t i o n[J].A mJK i d n e y D i s,2002,39(2s u p p l1):S1-226.[10] H r u s k a K A,T e i t e l b a u m S L.R e n a lo s t e o d y s t r o p h y[J].NE n g l JM e d,1995,333(3):166-174.[11] L l a c hF.S e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d s mi nr e n a l f a i l u r e:t h et r a d e-o f f h y p o t h e s i s r e v i s i t e d[J].A mJK i d n e y D i s e a s e,1995, 25(5):663-669.[12]S l i v e r J,L e v i R.C e l l u l a r a n d m o l e c u l a r m e c h a n i s m o fs e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r i o d i s m[J].C l i n N e p h r o l,2005,63(2):119-126.[13] N a v e n-M a n y T,R a h a m i m o vR,L i v i n N,e ta l.P a r a t h y r i o dc e l l p r o l i f e r a t i o n i nn o r m a l a n dc h r o n i c r e n a l f a i l u r e r a t s.T h ee f f e c t so fc a l c i u m,p h o s p h a t e,a n d v i t a m i n D[J].J C l i nI n v e s t,1995,96(4):1786-1794.[14] W e t m o r e J B,l i uS,K r e b i l lR,e t a l.E f f e c t s o f c i n a c a l c e t a n dc o n c u r r e n t l o wd o se v i t a m i nDo nF G F23l e v e l s i nE S R D[J].C l i nJA mS o cN e p h r o l,2010,5(1):110-116.[15] G u i t i e r r e zO,I s a k o v a T,R h e e E,e ta l.F i b r o b l a s t g r o w t hf a c t o r-23m i t ig a t e sh y p e r p h o s p h a t e mi a b u t a c c e n t u a t e sc a l c i t r i o ldef i c i e n c y i nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].J A m S o cN e p r o l,2005,16(7):2205-2015.[16] B i d o f f M J,R a d e r D J,R i e i l l y M P,e ta l.R e l a t i o n s h i p o fe s t i m a t e dG F Ra n dc o r o n a r y a r t e r y c a l c if i c a t i o ni nt h eC R I C(c h r o n i cR e n a l I n s u f f i c i e n c y C o h o r t)s t u d y[J].A mJK i d e n yD i s,2011,58(4):519-526.[17]S a i t o H,K u s a n o K,K i n o s a k i M,e ta l.H u m a nf i b r o b l a s tg r o w t h f a c t o r23m u t a n t s s u p p r e s sN a+d e p e n d e n t p h o s p h a t ec o-t r a n s p o r t a c t i v i t y a n d1a l p h a,25-h yd r o x y v i t a m i n D3p r o d u c t i o n[J].JB i o l C h e m,2003,278(4):2206-2211. 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慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导

肾脏病与透析肾移植杂志2014-08-26发表评论(1人介入)分享文章作者：王莉李贵森刘志红慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD)的诊断生化指标的监测监测时机对成人CKD患者,推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH)及碱性磷酸酶（ALP)活性的水平,并建议检测25羟维生素D[25(OH)D]水平监测频率对CKD3-5D期患者,可根据血清钙、憐、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否异常及其严重水平,结合CKD进展速度来决定监测频率.建议合理的监测频率如下（表1):(1)CKD3期患者:建议每隔6~12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间；(2)CKD4期患者:建议每隔3~6月检测血清钙、磷；每隔6~12月检测iPTH水平；(3)CKD5期及5D期患者:建议每隔1~3月检测血清钙、磷；每隔3~6月检测iPTH水平；(4)CKD4~5D期患者:建议每隔6~12月检测ALP；如iPTH水平升高,则可增加检测频率；(5)CKD3〜5D期患者:建议检测25(OH)D的水平,并根据基线水平和治疗干预办法决定重复检查的频率.对接受针对CKD-MBD治疗或已经呈现血清生化检查异常的CKD 患者,建议合理增加检测频率,从而监测病情变动趋势、疗效及药物不良反应.需要注意的问题和原则 CKD3-5D期患者,需根据生化指标的变动趋势及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策.CKD3-5D期患者,建议分别对血清钙和磷的水平进行评估,指导临床治疗,而不以钙磷乘积的结果指导临床.在CKD3-5D期患者的实验室检查陈说中,临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息,并陈说在把持规范、样原根源(血浆或血清）及样本处置细节等方面的任何变动,以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读.骨的评价骨活检骨活检是诊断CKD-MBD的金标准,但由于临床把持困难,对有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者,不要求惯例进行骨活检.具备以下指征的患者,在有条件的情况下建议行骨活检,以明确诊断:不明原因的骨折、继续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前.骨密度（BMD)测定对有CKD-MBD证据的CKD3〜5期患者,BMD 不能预测其发生骨折的风险,也不能预测肾性骨营养不良的类型,不建议惯例测定BMD.生化指标 CKD3~5期患者,建议使用血清iPTH和ALP来评价骨病严重水平,上述指标的显著升高或降低可预测可能的骨转化类型.CKD 3~5期患者,有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标识表记标帜物,来评估骨病的严重水平.血管钙化的诊断和评估建议对有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者、等候肾移植患者、CKD5D期患者和医师评估后认为需要检测的患者,进行心血管钙化的评估.CKD3-5D期患者,可采纳侧位腹部X平片检测是否存在血管钥化,并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化,有条件的情况下可采纳电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况.建议6~12月进行一次心血管钙化的评估.CKD3-5D期患者合并血管/瓣膜钙化时,建议将其心血管疾病风险列为最高级别,并可据此指导CKD-MBD患者的管理.CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷,维持正素血钙.血清钙的目标值CKD3-5D期患者,建议血清校正钙维持在正常范围（2.10-2.50mmol/L).饮食控制,限制磷的摄入 CKD3~5期非透析患者,血清磷超越正常范围,建议首先限制饮食磷摄人(800~1_mg/d).CKD5D期患者,血清磷超越目标值,建议限制饮食磷摄人(800~1000mg/d).建议选择磷吸收率低、憐/卵白质比值低的食物.限制摄入含有年夜量磷酸盐添加剂的食物.透析治疗方案调整 CKD5D期惯例血液透析(HD)治疗的患者,建议使用钙离子浓度为1.25~1.50mmol/L(2.5-3.0mEq/L)的透析液；CKD5D期腹膜透析(PD)治疗的患者,建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L(2.5mEq/L)的透析液.CKD5D期HD患者可增加透析频率和透析时间,以更有效地清除血磷.药物治疗含钙碟结合剂 CKD3~5期非透析患者,如果通过限制饮食磷摄入后,血清磷水平仍高于目标值,而血清钙水平在正常范围或降低,建议使用含钙磷结合剂.CKD5D期患者,如果通过限制饮食中磷的摄人和充沛透析仍不能控制血清磷水平,而血清钙水平在正常范围或降低,建议使用含钙磷结合剂.CKD3-5D期合并高磷血症患者,若高钙血症继续存在或反复发生,不推荐使用含钙磷结合剂；若合并动脉钙化和(或)无动力性骨病和(或)血清iPTH7jC平继续过低,建议限制含钙磷结合剂的使用.建议每日元素钙总量不超越2000mg.对未接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者,其钙的摄人量可稍高.对每日元素钙摄人量已超越2000mg、血清钙超越正常范围的患者,降磷治疗建议联合使用非含钙磷结合剂.非含钙磷结合剂建议当禁忌使用含钙磷结合剂,或需要限制含钙磷结合剂剂量时,非含钙磷结合剂应作为降磷治疗的药物选择：(1)CKD5D期伴高磷血症患者,血清校正钙>2.5mmol/L时,建议选择非含钙磷结合剂降磷治疗；(2)CKD5D期患者伴高磷血症,血清校正钙<2.5mmol/L时,予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg),血清磷仍高于目标值,建议根据血清钙水平加用或换用非含钙磷结合剂；(3)CKD5D期患者伴高磷血症,同时伴血管钙化,和（或）iPTH继续降低（低于正常上限的2倍)和（或）低转运骨病,建议选择非含钙磷结合剂进行降磷治疗.建议非含钙磷结合剂使用时应随餐服用.可根据每餐饮食摄入含磷食物的量分歧,调整每餐药物剂量.建议非含钙磷结合剂初始使用时应从小剂量开始,起始用量根据血清磷水平决定.剂量滴按期应每1~2周检测血清磷和钙,直到钙磷水平稳定后,再按惯例监测.根据血清磷水平调整药物剂量,使其维持在目标范围.含铝磷结合剂 CKD3〜5D期的患者,如果血清磷继续>2.26mmol/L,可考虑短时间（最多4周）使用含铝鱗结合剂.为防止招中毒,禁止反复长期使用含铝磷结合剂.继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)的治疗CKD患者iPTH的目标值CKD3~5期：CKD3~5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚.需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和静态评估.CKD5D期：建议CKD5D期透析患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2〜9倍.SHPT的治疗（1)控制高磷血症,维持血清钙水平达标；（2)合理使用活性维生素D及其类似物.CKD3-5期非透析患者,如果iPTH水平超越正常上限,建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏.在积极控制可调节因素（如高血磷、低血钙和维生素D缺乏）的基础上,如果iPTH进行性升高并继续高于正常值上限,建议使用活性维生素D及其类似物治疗.CKD5D期患者,如果iPTH水平升高超越目标值,建议使用活性维生素D及其类似物治疗.如果iPTH在目标范围内快速增加或者降低,应开始或调整活性维生素D治疗,以防止iPTH超越目标范围.CKD3-5期非透析患者,建议首次使用活性维生素D及其类似物时从小剂量开始.CKD5D期患者,在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者,建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物,如果iPTH超越目标值上限,建议可间断使用较年夜剂量的活性维生素D及其类似物治疗.建议根据iPTH、血清钙、磷水平对活性维生素D及其类似物进行剂量调整；使用活性维生素D及其类似物治疗前后按期监测患者钙磷水平.(1)CKD3-5期非透析患者,建议开始使用活性维生素D及其类似物后要监测血清钙、磷.开始使用的前3月至少每月监测1次,以后每3月1次.iPTH水平监测在开始使用前6月至少每3月1次,以后每3月1次；(2)CKD5D期初始或年夜剂量使用活性维生素D及其类似物患者,建议第1月至少每2周监测1次钙磷水平,以后每月1次.iPTH 水平每月监测1次至少继续3个月,以后每3月1次；(3)如果iPTH水平低于正常上限的2倍,或呈现高钙、高磷血症时,建议减量或停用活性维生素D及其类似物.拟钙剂的使用在使用传统治疗方法（纠正低血钙、控制高血磷以及使用活性维生素D及其类似物治疗）无法将iPTH控制在目标范围时,建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂.甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术指征:CKD3~5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进,建议行甲状旁腺切除术.当呈现下列情况,建议择期行甲状旁腺切除术：(1)iPTH继续>800pg/ml(正常值16~62pg/ml)；(2)药物治疗无效的继续性高钙和（或）高磷血症；(3)具备至少一枚甲状旁腺增年夜的影像学证据,如高频黑色超声显示甲状旁腺增年夜,直径>25px且有丰富的血流；(4)以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵当.甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT)、甲状旁腺次全切除术（sPTX)和甲状旁腺全切除术（tPTX).CKD患老血管钙化的防治防治高磷血症建议控制CKD患者的高磷血症以降低血管钙化风险,防治办法包括控制磷的摄人,选择性使用磷结合剂以及增加HD治疗频率和时间.合并血管钙化的高磷血症患者,建议使用非含钙磷结合剂.防止高钙血症建议防止CKD患者高钙血症以降低血管钙化风险.对高钙血症继续存在患者,不建议使用含钙磷结合剂,防止增加血管钙化风险.防治SHPT建议治疗SHPT,办法包括予活性维生素D及其类似物、拟钙剂或实施甲状旁腺切除手术.但应防止长期过年夜剂量使用活性维生素D及其类似物,引起体内维生素D水平过高和过度抑制iPTH水平.使用活性维生素D及其类似物过程中应监测血清钙、磷水平,防止高钙血症和高磷血症发生.CKD患者骨质疏松治疗骨质疏松的诊断和评估生化指标生化指标的建议监测频率：(1)每隔6〜12月检查血清钙、磷、ALP水平；(2)根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间；(3)有条件的情况下建议检测25(OH)D的水平,并根据基线水平和治疗干预办法决定重复检测的频率.BMD丈量建议对CKD1~2期的患者同时测定腰椎及髋关节骨密度,并按期复查.其他骨丈量方法定量超声骨显像、X线摄片法、磁共振、骨标识表记标帜物、骨活检.骨质疏松骨折风险预测建议对CKD1~3期的患者进行骨质疏松骨折风险预测.较经常使用的预测方法是亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)和WHO骨折风险预测简易工具(FRAX).CKD患者骨质疏松治疗时机具备以下情况之一者,需考虑药物治疗：(1)确诊骨质疏松者（BMD:T≤-2.5),无论是否有过骨折；(2)骨量低下患者（BMD: -2.5<T≤-1.0),而且存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折；(3)无BMD测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折；OSTA筛查为高风险；FRAX工具计算出髋部骨折概率>3%,或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生概率彡20%.基础治疗（1)均衡膳食；（2)合理运动；（3)慎用药物；（4)加强自身及环境的呵护办法.药物治疗双膦酸盐 CKD患者双膦酸盐使用指征：(1)CKD1~2期患者,如果呈现骨质疏松和(或）高骨折风险,建议依照普通人群治疗方案使用双膦酸盐；(2)CKD3期患者,如果iPTH水平在正常范围且呈现骨质疏松和（或）高骨折风险,建议依照普通人群的治疗方案使用双膦酸盐；(3)CKD3期患者,如果呈现CKD-MBD的生化检查异常及低BMD 和（或）脆性骨折,则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及CKD的进展情况使用双膦酸盐,同时考虑进行骨活检；(4)CKD4〜5D期患者,如果呈现了CKD-MBD特异性的生化指标异常、低BMD和（或）脆性骨折,则建议在使用双膦酸盐前进行骨活检.活性维生素D及其类似物 CKD患者,如果合并骨质疏松和（或)高骨折风险,可予活性维生素D及其类似物和钙剂治疗.(1)CKD1〜2期患者,合并骨质疏松和（或）高骨折风险,参照普通人群的治疗方案,在弥补钙剂的基础上,弥补活性维生素D及其类似物；(2)CKD3-5期且未接受透析合并低BMD和(或）高骨折风险的患者,如果iPTH水平在正常范围,可弥补活性维生素D及其类似物；(3)CKD3-5期且未接受透析合并低BMD和(或）高骨折风险的患者,如果iPTH进行性升高而且在纠正了可调节因素后仍继续高于正常值上限,建议使用活性维生素D及其类似物治疗；(4)CKD5D期伴低BMD和（或）高骨折风险患者,请参照中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》第三章第二节.降钙素对高转化型骨质疏松、老年骨质疏松、绝经后骨质疏松、皮质类固醇药物引起的骨质疏松造成骨折、骨质疏松、肿瘤转移等引起的骨痛,建议在弥补钙剂和维生素D的同时使用降钙素.CKD患者陪伴严重的高钙血症,建议使用降钙素.其他药物（1)重组人甲状旁腺激素；（2)雌激素类药物；（3)雌激素受体调节剂.肾移植受者相关骨病的诊断和治疗肾移植受者相关骨病的诊断在肾移植术后早期内,建议至少每周测定血清钙、磷水平,直至两者到达稳定.在肾移植术后早期过后,建议血清钙、磷及iPTH水平的监测频率取决于以上生化指标的异常水平以及CKD的进展速度.建议的检测间隔：(1)CKD1~3T期患者:每隔6~12月检查血清钙、磷水平；在第一次检测iPTH后根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检査间隔时间.(2)CKD4T期患者:每隔3~6月检测血清钙、磷水平；每隔6~12月检测iPTH水平.(3)CKD5T期患者：每隔1~3月检测血清钙、磷水平；每隔3〜6月检测iPTH水平.(4)CKD3-5T期患者：每隔6~12月检测ALP活性；如存在iPTH 水平升高,则可增加检测频率.对接受CKD-MBD治疗的CKD患者或呈现生化指标异常的患者,可合理地增加检测的频率,以监测疗效和药物不良反应.对CKD1~5T期患者,建议测定25(OH)D水平,并根据基线值和治疗办法决定重复检测的频率.在接受肾移植后的3月内,估算肾小球滤过率(eGFR)>30ml(min.1.73m2)的患者,如果服激素或具有与普通人群相似的发生骨质疏松的风险,则应检测其BMD.CKD4~5T期患者,与普通人群情况分歧,BMD不能预测患者发生骨折的风险,也不能预测肾移植受者相关性骨病的类型.对相关生化指标异常的处置对生化指标呈现异常患者的处置,包括呈现血清钙、磷、iPTH 水平等异常,建议根据CKD3~5期患者的处置方案执行.维生素D缺乏和缺乏对肾移植受者中呈现的维生素D缺乏和缺乏,建议针对参照CKD相应分期人群的治疗战略加以纠正.骨密渡过低的处置对接受肾移植术后12月内,eGFR>30ml(min.1.73m2),且BMD过低的受者,建议使用维生素D、活性维生素D及其类似物或双膦酸盐进行治疗.(1)选择治疗药物时应该考虑是否存在CKD-MBD；(2)可考虑进行骨活检对治疗加以指导,特别是在使用双膦酸盐进行治疗前,因为这一治疗中无动力性骨病的发病率较高；。

慢性肾脏病—矿物质和骨异常的临床研究进展

慢性肾脏病—矿物质和骨异常的临床研究进展刘桂萍;张林;张国领【摘要】Chronic kidney disease (CKD) is one of the most important diseases threatening human health.Its incidence is high,its complications are numerous,and its consequences are serious.How to early diagnose and deal with all kinds of complications of CKD patients is an important and difficult task for clinical workers.Chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) is one of the complications of CKD.With the deep study of its pathophysiological mechanism and the continuous accumulation of evidence-based medicine research,the diagnosis and treatment of CKD-MBD have been paid more and more attention.This article reviews the latest research progress on the pathogenesis,clinical assessment and treatment measures of CKD-MBD,in order to provide a useful reference for improving the level of clinical diagnosis and treatment.%慢性肾脏病是威胁人类健康的一类重大疾病,其发病率高,并发症多,后果严重.如何早期诊断和处理好慢性肾脏病患者的各种并发症是临床工作者面临的一项重要而又艰巨的工作.慢性肾脏病-矿物质和骨异常是慢性肾脏病并发症之一,随着对其病理生理机制研究的深人和循证医学研究的不断积累,其诊断治疗越来越受到临床重视.本文就慢性肾脏病-矿物质和骨异常的发生机制、临床评估、治疗措施等方面的最新研究进展进行综述,以期为提高临床诊疗水平提供有益参考.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2018(015)003【总页数】4页(P34-37)【关键词】慢性肾脏病;矿物质和骨异常;继发性甲状旁腺机能亢进;钙磷代谢紊乱;高磷血症【作者】刘桂萍;张林;张国领【作者单位】解放军第三〇九医院门诊部,北京100082;解放军第三〇九医院门诊部,北京100082;解放军第三〇九医院门诊部,北京100082【正文语种】中文【中图分类】R692慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是威胁人类健康的一类重大疾病，其发病率高，并发症多，后果严重。

慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导

缓性肾净病矿物量战骨非常十分诊治指挥之阳早格肾净病与透析肾移植纯志2014-08-26刊登评论(1人介进)分享文章做家：王莉李贵森刘志黑缓性肾净病矿物量战骨非常十分（CKD-MBD)的诊疗死化指目标监测监测时机对付于成人CKD患者，推荐从CKD3期启初监测血浑钙、磷、齐段甲状旁腺激素（iPTH)及碱性磷酸酶（ALP)活性的火仄，并修议检测25羟维死素D[25(OH)D]火仄监测频次对付于CKD3-5D期患者，可根据血浑钙、憐、ALP、iPTH战25(OH)D火仄是可非常十分及其宽沉程度，分离CKD收达速度去决断监测频次.修议合理的监测频次如下（表1):(1)CKD3期患者:修议每隔6~12月检测血浑钙、磷、ALP；根据iPTH基线火仄易CKD收达情况决断iPTH的查看隔断时间；(2)CKD4期患者:修议每隔3~6月检测血浑钙、磷；每隔6~12月检测iPTH火仄；(3)CKD5期及5D期患者:修议每隔1~3月检测血浑钙、磷；每隔3~6月检测iPTH火仄；(4)CKD4~5D期患者:修议每隔6~12月检测ALP；如iPTH火仄降下，则可减少检测频次；(5)CKD3〜5D期患者:修议检测25(OH)D的火仄，并根据基线火仄易治疗搞预步伐决断沉复查看的频次.对付于交受针对付CKD-MBD治疗大概已经出现血浑死化查看非常十分的CKD患者，修议合理减少检测频次，进而监测病情变更趋势、疗效及药物没有良反应.需要注意的问题战准则 CKD3-5D期患者，需根据死化指目标变更趋势及对付CKD-MBD相闭评估截止概括思量而非单个真验室检测截止去制定治疗计划.CKD3-5D期患者，修议分别对付血浑钙战磷的火仄举止评估，指挥临床治疗，而没有以钙磷乘积的截止指挥临床.正在CKD3-5D期患者的真验室查看报告中，临床真验室该当背临床医师提供闭于本量使用的检测要领的疑息，并报告正在支配典型、样本基础(血浆大概血浑）及样本处理细节等圆里的所有变动，以协帮临床医师对付死化查看截止搞出合明黑读.骨的评介骨活检骨活检是诊疗CKD-MBD的金尺度，但是由于临床支配艰易，对付于有CKD-MBD凭证的CKD3-5期患者，没有央供惯例举止骨活检.具备以下指征的患者，正在有条件的情况下修议止骨活检，以精确诊疗:没有明本果的骨合、持绝性骨痛、没有明本果的下钙血症、没有明本果的矮磷血症、大概的铝中毒及使用单膦酸盐治疗CKD-MBD之前.骨稀度（BMD)测定对付于有CKD-MBD凭证的CKD3〜5期患者，BMD没有克没有及预测其爆收骨合的危害，也没有克没有及预测肾性骨营养没有良的典型，没有修议惯例测定BMD.死化指标 CKD3~5期患者，修议使用血浑iPTH战ALP 去评介骨病宽沉程度，上述指目标隐著降下大概落矮可预测大概的骨变化典型.CKD 3~5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶本代开变换标记表记标帜物，去评估骨病的宽沉程度.血管钙化的诊疗战评估修议对付于有隐著下磷血症需要个体化下剂量磷酸盐分离剂治疗者、等待肾移植患者、CKD5D期患者战医师评估后认为需要检测的患者，举止心血管钙化的评估.CKD3-5D期患者，可采与侧位背部X仄片检测是可存留血管钥化，并使用超声心动图检测是可存留心净瓣膜钙化，有条件的情况下可采与电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况.修议6~12月举止一次心血管钙化的评估.CKD3-5D期患者合并血管/瓣膜钙化时，修议将其心血管徐病危害列为最下档别，并可据此指挥CKD-MBD患者的管制.CKD-MBD的防止战治疗落矮下血磷，保护正素血钙.血浑钙的目标值CKD3-5D期患者，修议血浑矫正钙保护正在仄常范畴（2.10-2.50mmol/L).饮食统制，节制磷的摄进 CKD3~5期非透析患者，血浑磷超出仄常范畴，修议最先节制饮食磷摄人(800~1_mg/d).CKD5D期患者，血浑磷超出目标值，修议节制饮食磷摄人(800~1000mg/d).修议采用磷吸支率矮、憐/蛋黑量比值矮的食物.节制摄进含有洪量磷酸盐增加剂的食物.透析治疗规划安排 CKD5D期惯例血液透析(HD)治疗的患者，修议使用钙离子浓度为1.25~1.50mmol/L(2.5-3.0mEq/L)的透析液；CKD5D期背膜透析(PD)治疗的患者，修议使用钙离子浓度为1.25mmol/L(2.5mEq/L)的透析液.CKD5D期HD患者可减少透析频次战透析时间，以更灵验天扫除血磷.药物治疗含钙碟分离剂 CKD3~5期非透析患者，如果通过节制饮食磷摄进后，血浑磷火仄仍下于目标值，而血浑钙火仄正在仄常范畴大概落矮，修议使用含钙磷分离剂.CKD5D期患者，如果通过节制饮食中磷的摄人战充分透析仍没有克没有及统制血浑磷火仄，而血浑钙火仄正在仄常范畴大概落矮，修议使用含钙磷分离剂.CKD3-5D期合并下磷血症患者，若下钙血症持绝存留大概反复爆收，没有推荐使用含钙磷分离剂；若合并动脉钙化战(大概)无能源性骨病战(大概)血浑iPTH7jC仄持绝过矮，修议节制含钙磷分离剂的使用.修议每日元素钙总量没有超出2000mg.对付于已交受活性维死素D及其类似物治疗、大概矮钙血症、大概正正在交受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄人量可稍下.对付于每日元素钙摄人量已超出2000mg、血浑钙超出仄常范畴的患者，落磷治疗修议共同使用非含钙磷分离剂.非含钙磷分离剂修议当禁忌使用含钙磷分离剂，大概需要节制含钙磷分离剂剂量时，非含钙磷分离剂应动做落磷治疗的药物采用：(1)CKD5D期陪下磷血症患者，血浑矫正钙>2.5mmol/L 时，修议采用非含钙磷分离剂落磷治疗；(2)CKD5D期患者陪下磷血症，血浑矫正钙<2.5mmol/L 时，予脚量含钙磷分离剂后（钙元素量1500mg)，血浑磷仍下于目标值，修议根据血浑钙火仄加用大概换用非含钙磷分离剂；(3)CKD5D期患者陪下磷血症，共时陪血管钙化，战（大概）iPTH持绝落矮（矮于仄常上限的2倍)战（大概）矮转运骨病，修议采用非含钙磷分离剂举止落磷治疗.修议非含钙磷分离剂使用时应随餐服用.可根据每餐饮食摄进含磷食物的量分歧，安排每餐药物剂量.修议非含钙磷分离剂初初使用时应从小剂量启初，起初用量根据血浑磷火仄决断.剂量滴定期应每1~2周检测血浑磷战钙，曲到钙磷火稳固定后，再按惯例监测.根据血浑磷火仄安排药物剂量，使其保护正在目标范畴.含铝磷分离剂 CKD3〜5D期的患者，如果血浑磷持绝>2.26mmol/L，可思量近期（最多4周）使用含铝鱗分离剂.为防止招中毒，克制反复少久使用含铝磷分离剂.继收性甲状旁腺功能卑进症(SHPT)的治疗CKD患者iPTH的目标值CKD3~5期：CKD3~5期非透析患者中最好的iPTH火仄久时尚没有领会.需要对付那些患者iPTH火仄举止早期监测战动背评估.CKD5D期：修议CKD5D期透析患者的iPTH火仄应保护于仄常值上限的2〜9倍.SHPT的治疗（1)统制下磷血症，保护血浑钙火仄达标；（2)合理使用活性维死素D及其类似物.CKD3-5期非透析患者，如果iPTH火仄超出仄常上限，修议最先评估是可存留下磷血症、矮钙血症战维死素D缺累.正在主动统制可安排果素（如下血磷、矮血钙战维死素D缺累）的前提上，如果iPTH举止性降下并持绝下于仄常值上限，修议使用活性维死素D及其类似物治疗.CKD5D期患者，如果iPTH火仄降下超出目标值，修议使用活性维死素D及其类似物治疗.如果iPTH正在目标范畴内赶快减少大概者落矮，应启初大概安排活性维死素D 治疗，以防止iPTH超出目标范畴.CKD3-5期非透析患者，修议尾次使用活性维死素D及其类似物时从小剂量启初.CKD5D期患者，正在目标值范畴内iPTH有明隐降下趋势者，修议启初使用小剂量活性维死素D及其类似物，如果iPTH超出目标值上限，修议可间断使用较大剂量的活性维死素D及其类似物治疗.修议根据iPTH、血浑钙、磷火仄对付活性维死素D及其类似物举止剂量安排；使用活性维死素D及其类似物治疗前后定期监测患者钙磷火仄.(1)CKD3-5期非透析患者，修议启初使用活性维死素D 及其类似物后要监测血浑钙、磷.启初使用的前3月起码每月监测1次，以去每3月1次.iPTH火仄监测正在启初使用前6月起码每3月1次，以去每3月1次；(2)CKD5D期初初大概大剂量使用活性维死素D及其类似物患者，修议第1月起码每2周监测1次钙磷火仄，以去每月1次.iPTH火仄每月监测1次起码持绝3个月，以去每3月1次；(3)如果iPTH火仄矮于仄常上限的2倍，大概出现下钙、下磷血症时，修议减量大概停用活性维死素D及其类似物.拟钙剂的使用正在使用保守治疗要领（纠正矮血钙、统制下血磷以及使用活性维死素D及其类似物治疗）无法将iPTH统制正在目标范畴时，修议CKD5D期患者可采用性使用拟钙剂.甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术指征:CKD3~5D期合并药物治疗无效的宽沉甲状旁腺功能卑进，修议止甲状旁腺切除术.当出现下列情况，修议择期止甲状旁腺切除术：(1)iPTH持绝>800pg/ml(仄常值16~62pg/ml)；(2)药物治疗无效的持绝性下钙战（大概）下磷血症；(3)具备起码一枚甲状旁腺删大的影像教凭证，如下频乌色超声隐现甲状旁腺删大，曲径>25px且有歉富的血流；(4)往常对付活性维死素D及其类似物药物治疗抵挡.甲状旁腺切除脚术办法主要有三种：甲状旁腺齐切除+自体移植术（PTX+AT)、甲状旁腺次齐切除术（sPTX)战甲状旁腺齐切除术（tPTX).CKD患老血管钙化的防治防治下磷血症修议统制CKD患者的下磷血症以落矮血管钙化危害，防治步伐包罗统制磷的摄人，采用性使用磷分离剂以及减少HD治疗频次战时间.合并血管钙化的下磷血症患者，修议使用非含钙磷分离剂.防止下钙血症修议防止CKD患者下钙血症以落矮血管钙化危害.对付于下钙血症持绝存留患者，没有修议使用含钙磷分离剂，防止减少血管钙化危害.防治SHPT修议治疗SHPT，步伐包罗予活性维死素D及其类似物、拟钙剂大概真施甲状旁腺切除脚术.但是应防止少久过大剂量使用活性维死素D及其类似物，引起体内维死素D 火仄过下战过分压制iPTH火仄.使用活性维死素D及其类似物历程中应监测血浑钙、磷火仄，防止下钙血症战下磷血症爆收.CKD患者骨量疏紧治疗骨量疏紧的诊疗战评估死化指标死化指目标修议监测频次：(1)每隔6〜12月查看血浑钙、磷、ALP火仄；(2)根据iPTH基线火仄易CKD收达情况决断iPTH的查看隔断时间；(3)有条件的情况下修议检测25(OH)D的火仄，并根据基线火仄易治疗搞预步伐决断沉复检测的频次.BMD丈量修议对付于CKD1~2期的患者共时测定腰椎及髋闭节骨稀度，并定期复查.其余骨丈量要领定量超声骨隐像、X线摄片法、磁共振、骨标记物、骨活检.骨量疏紧骨合危害预测修议对付CKD1~3期的患者举止骨量疏紧骨合危害预测.较时常使用的预测要领是亚洲人骨量疏紧自尔筛查工具（OSTA)战WHO骨合危害预测浅易工具(FRAX).CKD患者骨量疏紧治疗时机具备以下情况之一者，需思量药物治疗：(1)确诊骨量疏紧者（BMD:T≤-2.5)，无论是可有过骨合；(2)骨量矮下患者（BMD: -2.5<T≤-1.0)，而且存留一项以上骨量疏紧伤害果素，无论是可有过骨合；(3)无BMD测定条件时，具备以下情况之一者，也需思量药物治疗：已爆收过坚性骨合；OSTA筛查为下危害；FRAX工具估计出髋部骨合概率>3%，大概所有要害部位的骨量疏紧性骨合爆收概率彡20%.前提治疗（1)均衡膳食；（2)合理疏通；（3)慎用药物；（4)加强自己及环境的呵护步伐.药物治疗单膦酸盐 CKD患者单膦酸盐使用指征：(1)CKD1~2期患者，如果出现骨量疏紧战(大概）下骨合危害，修议依照一般人群治疗规划使用单膦酸盐；(2)CKD3期患者，如果iPTH火仄正在仄常范畴且出现骨量疏紧战（大概）下骨合危害，修议依照一般人群的治疗规划使用单膦酸盐；(3)CKD3期患者，如果出现CKD-MBD的死化查看非常十分及矮BMD战（大概）坚性骨合，则修议根据死化指标改变的幅度战可顺性以及CKD的收达情况使用单膦酸盐，共时思量举止骨活检；(4)CKD4〜5D期患者，如果出现了CKD-MBD特同性的死化指标非常十分、矮BMD战（大概）坚性骨合，则修议正在使用单膦酸盐前举止骨活检.活性维死素D及其类似物 CKD患者，如果合并骨量疏紧战（大概)下骨合危害，可予活性维死素D及其类似物战钙剂治疗.(1)CKD1〜2期患者，合并骨量疏紧战（大概）下骨合危害，参照一般人群的治疗规划，正在补充钙剂的前提上，补充活性维死素D及其类似物；(2)CKD3-5期且已交受透析合并矮BMD战(大概）下骨合危害的患者，如果iPTH火仄正在仄常范畴，可补充活性维死素D及其类似物；(3)CKD3-5期且已交受透析合并矮BMD战(大概）下骨合危害的患者，如果iPTH举止性降下而且正在纠正了可安排果素后仍持绝下于仄常值上限，修议使用活性维死素D 及其类似物治疗；(4)CKD5D期陪矮BMD战（大概）下骨合危害患者，请参照中华医教会肾净病教分会《缓性肾净病矿物量与骨非常十分诊治指挥》第三章第二节.落钙素对付下变化型骨量疏紧、老年骨量疏紧、绝经后骨量疏紧、皮量类固醇药物引起的骨量疏紧制成骨合、骨量疏紧、肿瘤变化等引起的骨痛，修议正在补充钙剂战维死素D的共时使用落钙素.CKD患者陪随宽沉的下钙血症，修议使用落钙素.其余药物（1)沉组人甲状旁腺激素；（2)雌激素类药物；（3)雌激素受体安排剂.肾移植受者相闭骨病的诊疗战治疗肾移植受者相闭骨病的诊疗正在肾移植术后初期内，修议起码每周测定血浑钙、磷火仄，曲至二者达到宁静.正在肾移植术后初期过后，修议血浑钙、磷及iPTH火仄的监测频次与决于以上死化指目标非常十分程度以及CKD的收达速度.修议的检测隔断：(1)CKD1~3T期患者:每隔6~12月查看血浑钙、磷火仄；正在第一次检测iPTH后根据iPTH基线火仄易CKD收达情况决断iPTH的检査隔断时间.(2)CKD4T期患者:每隔3~6月检测血浑钙、磷火仄；每隔6~12月检测iPTH火仄.(3)CKD5T期患者：每隔1~3月检测血浑钙、磷火仄；每隔3〜6月检测iPTH火仄.(4)CKD3-5T期患者：每隔6~12月检测ALP活性；如存留iPTH火仄降下，则可减少检测频次.对付于交受CKD-MBD治疗的CKD患者大概出现死化指标非常十分的患者，可合理天减少检测的频次，以监测疗效战药物没有良反应.对付于CKD1~5T期患者，修议测定25(OH)D火仄，并根据基线值战治疗步伐决断沉复检测的频次.正在交受肾移植后的3月内，估算肾小球滤过率(eGFR)>30 ml(min.1.73m2)的患者，如果服激素大概具备与一般人群相似的爆收骨量疏紧的危害，则应检测其BMD.CKD4~5T期患者，与一般人群情况分歧，BMD没有克没有及预测患者爆收骨合的危害，也没有克没有及预测肾移植受者相闭性骨病的典型.对付相闭死化指标非常十分的处理对付死化指标出现非常十分患者的处理，包罗出现血浑钙、磷、iPTH火仄等非常十分，修议根据CKD3~5期患者的处理规划真止.维死素D缺累战缺累对付于肾移植受者中出现的维死素D缺累战缺累，修议针对付参照CKD相映分期人群的治疗战术加以纠正.骨稀度过矮的处理对付于交受肾移植术后12月内，eGFR>30ml(min.1.73m2)，且BMD过矮的受者，修议使用维死素D、活性维死素D及其类似物大概单膦酸盐举止治疗.(1)采用治疗药物时该当思量是可存留CKD-MBD；(2)可思量举止骨活检对付治疗加以指挥，特天是正在使用单膦酸盐举止治疗前，果为那一治疗中无能源性骨病的收病率较下；（3）久时尚无脚够的数据对付肾移植术后>12月的受者的治疗举止指挥.药物治疗举止指挥.对付于BMD减矮的CKD4-5T期患者，修议的治疗规划与CKD4~5期且已止透析的患者类似.防止治疗规划维死素D肾移植术后应用维死素D(含活性维死素D)大概对付防止患者BMD落矮有益处.单膦酸盐久时还没有克没有及决定应用单膦酸盐对付防止肾移植受者相闭骨病是可有益处.少久治疗规划（1)活性维死素D及其类似物；（2)单膦酸盐.肾移植术后甲状旁腺功能卑进的脚术治疗修议正在肾移植术后12个月以上，且爆收下钙血症时再思量举止甲状旁腺切除术.对付于肾功能宁静，久没有需要透析的患者，没有修议PTX+AT，而修议仅切除甲状旁腺腺瘤大概腺瘤样删死的构制.肾净病与透析肾移植纯志第22卷第6期2013年12月闭键词汇：缓性肾净病矿物量战骨非常十分。

慢性肾脏病矿物质和骨异常

慢性肾脏病矿物质和骨异常慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，因此慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的早诊断和早治疗对于改善CKD患者长期预后和生存质量具有重要意义。

定义（Definition）慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD），是指由于慢性肾脏病（CKD）引起的矿物质和骨代谢异常综合征。

K/DOQI指南推荐临床血钙、血磷及PTH的靶目标范围诊断（Diagnose）目前CKD-MBD诊断的金标准是骨活检。

由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3~5期患者，不要求常规骨活检。

KDIGO 指南推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶活性水平，具体监测间期如下表：治疗（Therapy）CKD-MBD的治疗须根据患者的各项生化具体情况，制定个体化治疗方案。

其中的治疗的中心环节：控制高磷血症、纠正低钙血症、适当使用活性维生素D及其衍生物，从而达到改善患者预后的临床目的。

控制高磷血症控制饮食，减少食物中磷的摄入由于磷主要存在富含蛋白质的食物中，过度限制磷的摄入可能会导致蛋白质的摄入不足，从而影响患者的营养状况及不良预后。

因此，在保证需要的蛋白质的量上，推荐尽量食用磷/蛋白质比值低的食物，如天然的植物蛋白和动物蛋白，避免使用高磷的食物，如坚果类（花生、腰果、核桃、瓜子等）、处理过的肉汤类（动物内脏、蛋黄、火腿、虾米、骨头汤、高汤、火锅、蘑菇、木耳等）、鱼类罐头及酱料、烘烤的食物、可乐及其他软性饮料等。

充分透析，调整透析方案对于CKD5期透析患者在充分透析的基础上，若血磷仍偏高，可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷的清除。

药物治疗目前常见的有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧或司维拉姆等。

使用含钙的钙磷结合剂治疗时，应注意控制每日钙的摄入（＜2000mg/d）。

若合并高钙血症、iPTH＜150pg/ml（连续两次测定）、严重的软组织或血管钙化和动力缺失性骨病的患者，推荐使用不含钙的磷结合剂。

慢性肾脏病矿物质-骨代谢异常

慢性肾脏病矿物质-骨代谢异常
郝丽
【期刊名称】《临床肾脏病杂志》
【年(卷),期】2012(12)12
【摘要】临液透析使患者获得长期生存，但慢性肾脏病矿物质一骨代谢异常（chronic kidney disease—mineral and bone disorder，CKD-MBD）已成为
慢性透析患者的常见并发症，几乎所有系统都受其影响如皮肤瘙痒、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、中枢与周围神经系统疾病、血液系统疾病等，尤其是继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathy—roidism，SHPT）发病率可高达40．1％到95．9％不等，严重影响了患者的生存质量。

【总页数】3页(P540-542)
【作者】郝丽
【作者单位】230601合肥,安徽医科大学第二附属医院肾脏内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.中医视角下的慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常 [J], 王小琴; 王岚
2.尿酸与慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的研究进展 [J], 朱晓宇; 姜丽丽; 魏玉丹; 张洋洋; 黄秀; 杜玉君
3.骨硬化蛋白在慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常中的研究进展 [J], 朱冬燕;刘海岭;魏雅娟
4.降低透析液钙浓度对维持性血液透析患者慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常的应用
效果 [J], 周璐祎
5.慢性肾脏病5期与5D期患者血清矿物质及骨代谢异常调查 [J], 张百中;韩青;马春园
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慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略2024

慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略2024慢性肾脏病（CKD）是重要的全球性公共卫生问题。

CKD不仅影响肾脏功能，还常伴随着多种并发症，其中消化道出血是常见的并发症，且其发生率随着CKD 患病率的增加而上升。

近日，四川省人民医院王莉教授在2024天府肾脏学术大会上就“慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略”的讲题，围绕CKD与消化道出血的发病机制及相应的防治方法进行了介绍。

流行病学调查显示，伴有明显蛋白尿肾功能衰竭的患者发生出血的风险是普通人群的20倍，而消化道出血是CKD患者发生出血性并发症的最常见部位。

随着估算肾小球滤过率（eGFR）的降低和尿白蛋白与肌酎比值的升高，消化道出血的发生率也越高。

一项纳入2968例CKD3〜5期未接受透析治疗患者的研究发现，CKD3期的患者上消化道出血发生率为 3.7%;CKD4期的患者上消化道出血发生率为5.0%;CKD5期的患者上消化道出血发生率为13.9%。

CKD患者发生消化道出血后的病死率高，增加了社会负担。

NIH数据库中纳入398213例原发性上消化道出血的患者,其中35985例CKD患者（9%）、14983例终末期肾病（ESRD）患者（3.76%）。

数据显示，原发性上消化道出血合并ESRD患者的全因死亡风险比无肾脏疾病组高3倍。

一项Meta分析显示，CKD和ESRD 患者发生消化道出血后的病死率较对照组高，且延长住院时间、再出血发生率高。

发病机制CKD患者发生消化道出血的发病机制复杂，涉及多个系统和器官的相互作用，目前研究认为与以下几方面有关。

1.凝血功能障碍CKD患者常伴有凝血因子合成减少、血小板功能异常等凝血机制障碍。

这些障碍不仅增加了患者出血的风险，还可能导致消化道出血后止血困难。

在eGFR 降低的患者中，血小板功能障碍是异常出血的主要决定因素。

2,尿毒症毒素蓄积CKD患者由于肾脏排泄功能减退，导致体内尿毒症毒素蓄积。

尿毒症毒素不仅可直接损伤胃肠道黏膜，导致黏膜糜烂、溃疡，还可导致血管受损伤、通透性增加，影响血小板功能，引发消化道出血。