型远端关节弯曲综合征课件

先证者简介
先证者：女，25岁，农民，初中文化，已婚，因
妊娠70余天先兆流产来我单位就诊，B超下检查胚 胎已经死亡，进行人工流产术。 主述：由于其家族有先天手足畸形史，且自身受 累，因此，1年前第一胎妊娠7个月时经B超产前诊 断，引产一与母亲表型相似的手足畸形男婴，该 患者不能持重物、跑步、行远路，可以干一些稍 轻的体力活，无其他病史，母亲妊娠期间无不良 环境、药物接触史。
I型远端关节弯曲综合征
(DISTAL ARTHROGRYPOSIS SYNDROME,TYPE1)
吴永鹤
1932年，LUNDBLOM描述了一对患有先天性手尺侧倾斜并伴有 手指屈曲的母子。此外，儿子还患有跟骨外翻。1982年，
HALL在对37例患有先天性远端关节挛缩患者的研究中确认了
本病。根据伴发的其他特异性畸形，患者被分为两类，1型 （经典型）和2型（非经典型），BAMSHAD等对其修正并扩展 了此分类系统包括1型（以前的DA-1型）至9型。
病因学
本病是常染色体显性遗传病，并有广泛的家族内 和家族间变异。患儿的双亲很可能只表现为手部 挛缩。根据系谱中9号染色体上本病的等位基因 DAIA是否分离，而将本病分为远端关节挛缩ǀ （DAIA）和DAIB。基因不在9号染色体上的DAI家 族被称为DAIB。
常见异常
1。手：新生儿双手紧握成拳，拇指内收且各
指向内侧交错；屈侧褶纹发育不全或缺如； 手指尺侧偏斜和屈曲 2.足：位置畸形（88%）：双侧跟骨外翻 （33%），双侧马蹄内翻足（25%），复合畸 形（30%）。 3.髋：髋部受累（38%），先天性脱位，外展 受限，轻度屈曲，挛缩畸形。 4 膝：轻度屈曲挛缩（30%). 5.肩：出生时僵硬强直（17%）
当前对于DAs
的遗传学研究主要集中在与肌肉和
肌腱形成相关的基因上, 如原肌球蛋白基
Hale Waihona Puke (Tropomyosin2,TPM2)、快反应骨骼肌肌钙蛋白2
基因( faskeletal muscle troponinI 2, TNNI2)
和快反应骨骼肌肌蛋白T3 基因( fast skeletal
musctroponinT3,TNNT3, 以及纤维蛋白2 基因
DA3：Gordon综合征-远端关节挛缩缩合并身材矮
小，腭裂。黏膜下腭裂或悬雍垂裂，上睑下垂， 内眦赘皮、轻度的面部不对称，短颈（见Hall等， 1982）。
DA4：远端关节挛缩合并脊柱侧凸（见Hall等，
1982）。
DA5：远端关节挛缩合并身材矮小，短颈，上睑下
垂，面容呆板伴或不伴圆锥角膜及眼球运动范围 减小，光滑发亮，细指尖并轻微指屈曲（见Hall 等，1982）。 DA6：远端关节挛缩合并神经性耳聋（见Stewart 和Bergstrom，1971）。 DA7：Hecht综合征。 DA8 ：常染色体显性多发性翼状胬肉综合征（见 Mckowen和Harris，1982）。 DA9：Beals先天性挛缩蜘蛛指（趾）综合征。
手
手指轻微弯曲
手指轻微弯曲指间 带 蹼
轻微马蹄内翻或仰 指外翻足
手指挛缩畸形以、 大拇指为重
严重单足内翻或外 翻
手指握拳样畸形
足
平足式垂直踞骨
双足严重内翻或外 翻
表：手足严重级别分类
远端关节弯曲的分子遗传学研究进展
DA 和其他关节弯曲的不同之处在于9 型DA 都共同 表现出不同程度的手、足以及多个关节的挛缩畸 形。典型的临床特点包括手部关节弯曲畸形, 手 指重叠以及手指向尺侧斜; 马蹄内翻足, 仰指外 翻足, 垂直距骨; 腕关节、肘关节、膝关节等先 天性弯曲伴活动受限, 髋关节脱位。除了以上共 有的临床表现以外, 9 型DAs及其亚型又具有各自 的临床特点, Hall 和Bamshad以此作为基础对DA 进行了分型。
注释
其他8种远侧关节挛缩（DA）综合征包括：
DA2A：Freeman-Sheldon综合征。
DA2B：病情较DA2A轻，但比DA1严重。患者距骨垂
直并向尺侧偏斜，严重的先天性指屈曲，特征性
面容包括三角脸、鼻唇褶凸起、睑裂下垂、小嘴
和下颏突出。此病是常染色体显性遗传病， DA2B
基因定位于染色体11p15.5。
偶发异常
牙关活紧闭，轻度脊柱侧凸，近端关节活动受限， 腓肠肌小，皮肤有浅凹，隐睾，疝气。
自然病史
绝大多数患者出生时有“18三体样握拳姿势”； 各种畸形足；手部最终不能握紧，并可能残留屈 曲指和尺侧偏斜；20%的成年人手指能伸直且功能 完备；神经功能检查和智力正常；所有关节治疗 效果都非常好。
一个罕见的远端关节弯曲大家系的 调查
发现一个连续遗传7代的手足畸型大家系，共
计175人，有32人发病，男性18人，女性14人, 可疑男性1人,患者表型复杂轻重不一,但双手 均对称屈曲畸形,垂直踞骨导致足内翻或外翻, 对该病家系成员的生活环境、饮食习惯、婚 育史、身体状况、寿命、细胞遗传学等进行 调查研究，确定这是一种罕见的远端关节弯 曲遗传性疾病。
为进一步深入研究，依照家系患者表型分别将手
足畸型由轻到重分4个级别，见表及图1(少数患者
不配合,未能获得其照片）。逝者通过家谱、照片
等多方询问进行考证。虽然患者表型轻重不一，
但手部畸型均对称发生，脚部除三级外也对称发
生，症状严重程度不随年龄增长而加重，遗传现
象与表型轻重无关。
一级
二级
三级
四级
( fibrillin2,FBN2) 等
谢 谢
图１受累个体临床特征及分类 a.先证者双手指对称屈曲挛缩畸型(三级)；b.先证者双足对称外翻(二级）； c.右足内翻,左足正常（三级）；d.双手握拳样对称畸形(四级)双足外翻（二级）畸型； e.手指对称轻微弯曲畸形(一级）；f.对称垂直踞骨平足（一级）。
图2 先证者右手正位及右足侧位X光照片 a.右手各指掌曲,以拇指、中指为明显；b.右胫骨髁间隆起变尖。
家系调查
据调查该家系来自于一个叫东窑在此地取妻生子，同时 也将该病遗传下来。由于交通闭塞，该家族的居住较集 中，世代靠海而居，多以海洋捕捞和种地为生，1995年 以后，随当地旅游业发展，生活条件有所改善。调查显 示，当地居民中未发现有此类疾病的个体，周围亦未见 工厂、药厂、发电厂等污染源，饮用井水或自来水。家 族否认有近亲婚配发生，除受累个体手足畸型外；未有 其他不良孕产现象发生；饮食口重，食用蔬菜、水果量 少。家族未见其他遗传病史，智力正常，心、肺、肾、 脾均正常，视力、色觉、味觉、听力等除老年因素影响 外未见异常。患者染色体检查均正常。
目前为止，共调查该家系7代175人（图3),年龄 1~85岁；患者32人，其中男18人，女14人，一男 童高度近视斜视聋哑但手部症状不明显，暂定疑 似病例；现存活17人，年龄10~82岁，调查到部分 直系血亲，成年男性与女性平均身高分别为161cm 和151cm；成年后死亡11人，平均寿,72岁，出生 后1~5天内原因不明夭折5人；直系血亲正常成年 男性与女性平均身高明显高于患病成年男性与女 性（统计数据未显示）。
身体各关节无红肿，无压痛。面部、智力正常，
眼球活动自如，对光反射无异常。 T：36°,R：１８次／分，Ｐ：７２次／分。Ｘ线 摄片检查：各指掌曲，以拇指、中指为明（图2a），诸骨形态及密度未见明显异常，胫骨织增厚 （图2-b),腰椎侧弯L3~L5椎体边缘明显增生。B超 检测各脏器未见异常。查肝、肾功能及尿 酸、Ca、Ｐ水平指标均在正常范围内。 肌电图检查：无病理性异常反射。 外周血染色体检查为４６，ＸＸ
查体：身高
153 cm，坐高 79 cm,体重46kg,后发 际稍低,肌反射稍弱,直线行走不稳。双手屈曲挛 缩畸形（图-1a），双足扁平外翻（图-1b），脊 柱侧弯，双髋双膝均有畸形，腕关节最大曲伸 140°各掌指关节呈90°弯曲，食指、无名指、小 指指关节可伸展 160°、 160°、 180°；大拇 指指关节不能伸展，外力可伸展110°，中指关节、 末指关节呈90°和180°；各手指、脚趾长度未见 异常;未见并指存在。