内分泌急症培训

糖尿病急症诊断要点
③有服用双胍类降糖药史，血乳酸增高、酸中毒、 伴有消化道症状、伴低血压或休克，一般无高血糖、 无酮症者，为糖尿病乳酸性酸中毒。 诊断要点： 血乳酸增高〉5mmol/L， 血HCO3－〈20mmol/L，血PH<7.35 阴离子间隙〉18mmol/L，（8－16） 皮肤潮红，体温低，酸中毒性呼吸，意识差或意 识障碍，血压低或休克。
[低血糖症]
经典的糖尿病急性并发症为：糖尿病酮症酸 中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸 中毒。 实际上严重的低血糖症和低血糖昏迷也是糖 尿病的急性并发症，若不能及时诊断和处理， 后果很严重。
低血糖
对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为 〈2.8mmol/L； 而对糖尿病患者，只要血糖值（静脉血浆血 糖）≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴； 糖尿病人是不耐受低血糖的
（四）血液透析、腹膜透析或血浆臵换 如上述常规治疗效果仍不满意时，可酌情选用血液透析、腹 膜透析或血浆臵换等措施，迅速降低血中甲状腺激素的浓度。 （五）支持疗法 应全程监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平 衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。 （六）对症治疗 包括供氧，防治感染，高热者给予物理降温，必要时可用中枢 性解热药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等。但应注意：避免 应用乙酰水杨酸类退热药（因可使FT3、FT4升高）。积极治 疗各种合并症和并发症。待危象控制后，应根据病情选择适当 的甲亢治疗方案，防止危象再次发生。
[糖尿病高渗性昏迷处理流程]
（1）立即送监护室按危重症救治。 （2）立即开放静脉通道并进行以下检查： 血糖；电解质；血肌酐、BUN、血气分析； 血培养血常规；尿常规、尿糖及酮体；心电 图。 （3）老年和有心功能不良者放臵中心静脉 压进行监护。 （4）立即补液纠正高渗脱水状态。（但要 处理好快速补液与心肾功能的关系）
1）凡血压正常或偏低、血Na＋〈150mmol/L者，首先用等 渗液（0.9%NaCl）。血Na＋〉155mmol/L者可首先选 低渗 液（0.45%NaCl）。 2）若病人收缩血压〈80mmHg者除补等渗溶液外应间断输血 浆或全血。 3）输液量可简单按体重的12%计算。 4）输液速度：原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml， 或头4小时输入应补总液量的1/3，头8小时补总液量的1/2 （含头4小时输入量）加上当日尿量，余量在24小时内补足。 5）若经输液4～6小时仍无尿者可予速尿40mg。 6）老年人和心功能不良者必须监护中心静脉压。
注意
1.长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠 正，可能需长时间葡萄糖输注。 2.意识恢复后至少监测血糖24－48h。 3.注意排查低血糖症诱发的心脑血管疾病。 4了解低血糖发生的原因，调整用药 。
甲亢危象
[诊断要点]
(一)甲亢病史 患者原有甲亢病史，往往未获有效控制。近日有精神刺激、 感染、手术、创伤等诱因，原甲亢症状和体征显著加剧。 （二）临床表现 体温升高，先中度热后高热，可达40℃或更高。体重锐减， 恶心，心动过速，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹 泻，甚而谵妄、昏迷，直至死亡。死因常为高热虚脱、心力衰 竭、肺水肿或严重水电解质代谢紊乱等。 （三）实验室检查 1.血中甲状腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）极度升高，超 敏TSH测定值极低。 2.各种原发诱因所具有的实验室检查结果。
[糖尿病酮症酸中毒的处理原则]
（4） 谨慎补碱 一般轻、中度酸中毒在予以补液、胰岛素治疗后随着代谢紊 乱的纠正而恢复，只是对严重酸中毒（PH〈7.1或 CO2CP<10mmol/L、HCO3－<10mmol/L时才给碱性药; 一般用5%NaHCO3而不宜用乳酸钠; 当pH≥7.2或CO2CP>15mmol/L时停止补碱。（给碱性药应 慎重，因补碱不当可引起低钾、高钠和反应性碱中毒，并可影 响氧血红蛋白的解离）。 （5）加强监测 血糖、离子、肾功能、血气、尿酮体、尿量及 生命体征 （6）消除诱因（主要是感染）和积极防治各种合并症（特别 要注意肾功能、心脏功能）。
糖尿病乳酸酸中毒的预防
糖尿病乳酸酸中毒的预防主要注意两点： （1）对需用双胍类降糖药治疗的病人，尽 量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍 （降糖灵，DBI），需用DBI者每次剂量限 25mg，每日剂量限75mg。 （2）对有严重肝、肾功能不全，心、肺功 能不全及休克的病人忌用二甲双胍或DBI。
[防治]
去除诱因、积极治疗甲亢是预防危象发生的关键， 尤其要积极防治感染和做好充分的术前准备。一旦 发生，则需积极抢救。 （一）抗甲状腺药物 抑制甲状腺激素的合成。一旦确诊，应尽快进行。 首先PTU，因其可同时阻断T4在外周组织中向T3 转化。首次剂量600mg，口服或经胃管注入。如 无PTU时，可用等量MTU或MMI（tapazol） 60mg。继用PTU（或MTU）200mg或MMI 20mg，3次/日，口服。待症状减轻后改用一般治 疗剂量。
[糖尿病乳酸酸中毒处理要点]
1.加强监测，立即吸氧监护，监测血糖、离子、 肝肾功能、血气分析，尚应做血乳酸测定（PH、 乳酸和电解质每2小时复查一次）。 2.补液扩容纠正低血容量和低血压（在中心静脉 压监护下迅速大量输生理盐水，并间断输新鲜血 或血浆，以迅速改善心排血量和微循环灌注状态， 提升血压）。 3.大量补碱，尽快使血pH上升到7.2以上。 4.如以上治疗效果不明显血液透析治疗 5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡 萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴， 安全有效。
糖尿病病急症与腹痛
糖尿病酮症酸中毒诱发急性腹痛者 腹痛的原因与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱 等多种因素有关。 如何避免误诊 1.详细询问有无糖尿病史。 2.查血糖、离子、尿常规。 3.了解DKA腹痛特点：有口渴多饮多尿，往往先恶 心呕吐后腹痛，症状重于体征。 4.注意与其他急腹症相鉴别。
[糖尿病酮症酸中毒的处理原则]
（1）大量补液 （2）小剂量胰岛素持续静脉应用：开始盐 加胰岛素，当血糖降至13.9mmol/L时改 为糖加胰岛素 （3） 积极补钾：除病人已有肾功能不全、 无尿或高血钾（〉5.5－6.0mmol/L）应 暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和 病人有尿后即予以静脉补钾。
[垂体危象处理]
此类患者多为垂体瘤因卒中或垂体前叶功能 减退症因感染、外伤、手术、过多饮水、营 养不良、镇ຫໍສະໝຸດ Baidu剂或胰岛素、寒冷、呕吐、腹 泻等诱发危象。 可分为低血糖型、循环衰竭型、低温型、水 中毒型.
危象抢救
50﹪葡萄糖液40～60ml快速静注,继以5﹪葡萄糖 生理盐水静脉滴注； 氢化可的松300～400mg/d,5～7d内减为维持量； 必要时补充左旋甲状腺素、血管活性药物等； 低血容量者可补充血浆、白蛋白或全血； 给氧，保温，抗感染； 禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥安眠药、氯丙嗪 等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发 昏迷。
[糖尿病高渗性昏迷处理流程]
（5）胰岛素治疗 胰岛素剂量用法同DKA。 血糖每小时下降4.0-6.0mmol/L为宜，逐 渐将血糖维持在11.1mmol/L左右，以防渗 透压及血糖过低下降过快引起继发性脑水肿。 （6）补钾 原则上经补液有尿后开始静脉 补钾，剂量同DKA。 （7）积极治疗合并症，尤其是合并感染者 从一开始即应用有效的抗菌药物。
糖尿病急症诊断要点
②血糖极高，高血钠，高血浆渗透压，无明显酮症酸中毒者， 为高渗性非酮症性昏迷； 常见于老年患者。 既往糖尿病较轻，或否认糖尿病史，多有失水、脱水的因素； 或高糖摄入或输入史； 或感染、手术、外伤的应激史。 诊断要点： 血糖极高（一般大于33.3mmol/L）； 血浆渗透压增高（有效渗透压大于320mOsm/L）； 尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性； 有重度脱水和神经系统症状。
附：
血浆渗透压[或用公式计算：2（Na＋K） mmol/L＋（葡萄糖mg/dl÷18）＋（尿素 mg/dl÷2.8）] 血浆有效渗透压的计算公式为2（Na＋K） ＋血糖；正常范围280～300mOsm/L，超 过320mOsm/L为高渗。
糖尿病急症的诊断要点
①血糖明显增高，血酮体增高，血二氧化碳 结合力及PH值下降，尿酮阳性为糖尿病酮 症酸中毒昏迷(DKA)。 DKA主要诊断指标：血糖高；尿糖定性 强阳性，血酮体高或尿酮体阳性；酸血症或 酸中毒的临床表现。 如血PH和碳酸氢根尚正常，无酸中毒临 床表现者诊断为“糖尿病酮症”。
糖尿病急性并发症
诊断中应注意的几个问题
病史询问 1.了解既往糖尿病病史； 2.了解平时降糖治疗情况； 3.询问近期有无急性感染、腹泻、创伤、精神刺激等情 况； 4.询问近日饮食情况：有无饮食失调、食糖过多（以往 未发现糖尿病而误用糖过多）； 5.询问近日降糖药物应用情况：口服药和胰岛素有无停 用或减量、有无大量服用双胍类降糖药等情况； 6.询问近日有无监测血糖。
[低血糖症的处理]
1.怀疑低血糖时，立即测定血糖（指尖血糖 与静脉血糖同时检查）以明确有无低血糖。 2.确诊低血糖后，意识清楚者，口服15－ 20g含糖食品；意识障碍者给予50%葡萄糖 20ml静推，或胰升糖素0.5－1mg肌注 3. 15分钟后再次监测血糖。 4.若血糖仍≤3.0mm/L，继续给予50%葡 萄糖60ml，继之以5%－10%葡萄糖静滴， 或加用糖皮质激素。
（二）复方碘溶液 抑制甲状腺激素的释放。在服首剂PTU后，1～2h再加用复 方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8h，5～10滴。或用碘 化钠0.5～1.0g加入10%葡萄糖盐水中，静滴12～24h，以后 视病情逐渐减量，一般3～7天后停药。如患者对碘剂过敏，可 改用碳酸锂0.5～1.0g/d，分3次口服，连服3～7天。 （三）β受体阻断剂和糖皮质激素 两者均可抑制外周组织中的T4向T3转化和明显缓解症状。 可用普萘洛尔30～50mg，每6～8h口服一次，或1mg经稀释 后缓慢静脉注射，视需要可间歇给药3～5次（禁用于伴哮喘或 心功能不全的患者），氢化可的松100mg加入5%～10%葡 萄糖盐水中静滴，每6～8h一次，氢化可的松除可抑制T4转化 为T3外，尚可阻滞T4释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应， 增强机体的应激能力。
[肾上腺危象处理]
不论原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退 症，在严重应激状态下（如高热、外伤、手 术、严重精神创伤），都可能出现肾上腺危 象可危及病人生命。 临床主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 脱水、休克、心率快、精神淡漠、嗜睡乃至 死亡。
内分泌急症的诊治（简介）
内容简介
糖尿病急症 甲亢危象 垂体危象 肾上腺危象 高钾血症的紧急处理
糖尿病----诊断标准
1.
2.
症状+随机血糖 ≥11 .1mmol/L
或 FBS ≥7.0mmol/L
3.
OGTT中2小时糖 ≥11.1mmol/L
注：无症状者，上述血糖需另一天再次证实
体检： 1.注意失水程度； 2.有无呼吸深快； 3.呼气有无酮味； 4.有无周围循环衰竭； 5.有无意识障碍
急需检查的项目
立即查血糖、离子、肾功能、血气分析、血 酮体、乳酸、、尿常规及酮体，并计算血浆 渗透压，临床多计算血浆有效渗透压。 酌情行心电图检查、胸部X线、头部CT及血 常规心肌酶、淀粉酶等检查以鉴别相关疾病。
糖尿病高渗性昏迷预后与预防
早期约29%糖尿病高渗性昏迷病人48小时 内死于高渗昏迷。 后期约2/3病人死于感染等并发症。 及时诊断，尽早纠正高渗昏迷和控制感染等 并发症是降低死亡率的关键。但尽管诊断、 治疗及时死亡率仍高达15%～20%，因此 重要的是针对前述各种可引起糖尿病高渗性 昏迷的诱因采取措施，以避免本症的发生。