并发症脑血管痉挛ppt课件
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控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发
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32
内科处理
保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保 持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能 降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。20 ％甘露醇、呋塞米
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33
内科处理
纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。 适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比
-
12
体征
脑膜刺激征meningeal irritatation sign ：颈项强直neck rigidity、Kenig征Positive Kernig's sign 、Brudzinski 征阳性
眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloid hemorrhages
颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹third nerve palsy
-
26
鉴别诊断
-
27
脑出血
原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体 瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴 别
-
28
颅内感染 常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变
-
29
颅内转移瘤 依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别
-
30
治疗
-
31
治疗原则
-
15
并发症
脑血管痉挛vasospasm 死亡和伤残的重要原因 出血后第1～2 周 5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少 继发性脑梗死 腰穿或头颅CT检查无再出血表现
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16
并发症
脑积水 hydrocephalus 急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生剧烈头痛、呕吐、 脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断 正常颅压脑积水：出现于SAH 晚期，精神障碍、步态异常和 尿失禁
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13
体征
偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。 其他：感觉障碍、眩晕、共济失调
-
14
并发症
再出血Rebleed 颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜 下腔出血致命的并发症 多为动脉瘤破裂 病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作， 昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征 颈强及Kenig征明显加重 复查脑脊液再次呈新鲜红色
例。低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常
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34
内科处理
对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药 物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠
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35
内科处理
加强护理： 卧床休息，避免声光刺激。 给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。 鼻饲,慎防吸入性肺炎。 预防尿路感染。 勤翻身、肢体被动活动、气垫床
-
2
病因
外伤性 头部外伤 神经外科手术
自发性（非外伤性） 继发：脑出血
-
3
原发：动脉瘤aneurysm （先天性，获得性） 发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成cerebral venous sinus
thrombosis,CVT 血管病（胶原血Hunt and Hess 分级
0级 无破裂动脉瘤 1级 无症状或轻微头痛 2级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹 3级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征 4级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经 功能紊乱 5级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
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18
辅助检查
-
19
脑脊液检查
均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯 化物水平多正常
-
20
头颅CT
蛛网膜下腔高密度 位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池 显示出血量、血液分布、有无再出血 动态观察
-
21
Adam: Grainger & Al- lison's Diagnostic
22
数字减影血管造影
确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等 宜在发病24小时内或4周后进行
蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH
浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕
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1
定义
原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下 腔引起相应临床症状的一种脑卒中 继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织 流入蛛网膜下腔
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8
临床表现
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9
发病年龄
30～60岁多见 脑血管畸形破裂多发生在青少年 先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后 老年以动脉硬化为多
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10
发病形式
发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力 排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。
-
11
临床症状
头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常 与动脉瘤破裂部位有关 恶心呕吐：多为喷射性、反复性 意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂 意识模糊，重者昏迷 癫痫发作：全身性或局限性发作 精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动
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36
内科处理
防治再出血 安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺
激 调控血压：去除诱因后，平均动脉压>120mmHg 或收缩压
>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳 定在正常或者起病前水平
-
37
防治再出血
抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发 生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率 外科手术 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早 期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞
-
4
动脉瘤好发部位 Kumar: Robbins and Cotran- Pathologic Basis of Diseas5e,
袋状 囊状 梭状 夹层
脑动脉瘤的形状
-
6
脑动脉瘤的成因
先天性中膜缺损 内弹力层退变 血流动力学 血管动脉硬化退变
-
7
动脉瘤破裂的危险因素
吸烟 高血压 动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕药 服用刺激性物质 饮酒
-
23
Daroff: Bradley'-s Neurology in
24
经颅多普勒超声
无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛 有价值
Daroff: Bradley's
Neurology in
Clinical Practice,
-
6th ed
25
诊断
突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局 灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍 脑脊液呈均匀一致、压力增高 头颅CT出血征象
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内科处理
保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保 持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能 降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。20 ％甘露醇、呋塞米
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内科处理
纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。 适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比
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体征
脑膜刺激征meningeal irritatation sign ：颈项强直neck rigidity、Kenig征Positive Kernig's sign 、Brudzinski 征阳性
眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloid hemorrhages
颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹third nerve palsy
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鉴别诊断
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脑出血
原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体 瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴 别
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颅内感染 常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变
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颅内转移瘤 依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别
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治疗
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31
治疗原则
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15
并发症
脑血管痉挛vasospasm 死亡和伤残的重要原因 出血后第1～2 周 5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少 继发性脑梗死 腰穿或头颅CT检查无再出血表现
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并发症
脑积水 hydrocephalus 急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生剧烈头痛、呕吐、 脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断 正常颅压脑积水：出现于SAH 晚期，精神障碍、步态异常和 尿失禁
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体征
偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。 其他：感觉障碍、眩晕、共济失调
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并发症
再出血Rebleed 颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜 下腔出血致命的并发症 多为动脉瘤破裂 病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作， 昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征 颈强及Kenig征明显加重 复查脑脊液再次呈新鲜红色
例。低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常
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内科处理
对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药 物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠
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内科处理
加强护理： 卧床休息，避免声光刺激。 给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。 鼻饲,慎防吸入性肺炎。 预防尿路感染。 勤翻身、肢体被动活动、气垫床
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2
病因
外伤性 头部外伤 神经外科手术
自发性（非外伤性） 继发：脑出血
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原发：动脉瘤aneurysm （先天性，获得性） 发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成cerebral venous sinus
thrombosis,CVT 血管病（胶原血Hunt and Hess 分级
0级 无破裂动脉瘤 1级 无症状或轻微头痛 2级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹 3级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征 4级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经 功能紊乱 5级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
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辅助检查
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脑脊液检查
均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯 化物水平多正常
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头颅CT
蛛网膜下腔高密度 位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池 显示出血量、血液分布、有无再出血 动态观察
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21
Adam: Grainger & Al- lison's Diagnostic
22
数字减影血管造影
确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等 宜在发病24小时内或4周后进行
蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH
浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕
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定义
原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下 腔引起相应临床症状的一种脑卒中 继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织 流入蛛网膜下腔
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临床表现
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发病年龄
30～60岁多见 脑血管畸形破裂多发生在青少年 先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后 老年以动脉硬化为多
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10
发病形式
发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力 排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。
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临床症状
头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常 与动脉瘤破裂部位有关 恶心呕吐：多为喷射性、反复性 意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂 意识模糊，重者昏迷 癫痫发作：全身性或局限性发作 精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动
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内科处理
防治再出血 安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺
激 调控血压：去除诱因后，平均动脉压>120mmHg 或收缩压
>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳 定在正常或者起病前水平
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防治再出血
抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发 生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率 外科手术 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早 期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞
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动脉瘤好发部位 Kumar: Robbins and Cotran- Pathologic Basis of Diseas5e,
袋状 囊状 梭状 夹层
脑动脉瘤的形状
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脑动脉瘤的成因
先天性中膜缺损 内弹力层退变 血流动力学 血管动脉硬化退变
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动脉瘤破裂的危险因素
吸烟 高血压 动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕药 服用刺激性物质 饮酒
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Daroff: Bradley'-s Neurology in
24
经颅多普勒超声
无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛 有价值
Daroff: Bradley's
Neurology in
Clinical Practice,
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6th ed
25
诊断
突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局 灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍 脑脊液呈均匀一致、压力增高 头颅CT出血征象