劳动能力鉴定表
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
重庆工伤职工劳动能力鉴定申请表
重庆市工伤职工劳动能力鉴定申请表(初次鉴定)工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日亲爱的朋友：对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如有疑惑，请随时与工作人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需完整填写申请表并提交以下材料：1、《工伤认定决定书》复印件；2、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件（正反两面）；3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（加盖医疗机构鲜章和骑缝章）；4、近期两寸彩色证件照1张；5、申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；6、申请对工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；7、被鉴定人申请复查的，应提供其与工伤责任单位的连续劳动关系证明及原劳动能力鉴定结论的复印件；8、劳动能力鉴定告知书(申请人必须签字盖章)；注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员，咨询电话：87268715。
工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表（注：本页由鉴定专家填写，申请人不填写。
本页劳动能力鉴定委员会留存）工伤职工劳动能力鉴定告知书工伤职工劳动能力鉴定涉及当事人的切身利益，为维护您的合法权益，请您在提出鉴定申请前仔细阅读以下内容，明确知晓国家对工伤劳动能力鉴定的有关规定和要求。
一、工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关的政策规定不予受理劳动能力鉴定申请。
二、申请人提出工伤劳动能力鉴定申请时，若提交材料不完整，应30日内补齐全部材料，在规定时限内没有补正全部材料的，视为未提出申请，等待申请补齐材料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
职工劳动能力鉴定表
编号：
姓名
性别
出生年月
民族
免冠近照
公民身份证号码
联系电话
家庭住址
工作
单位
名称
地址
电话
伤
·பைடு நூலகம்
病
概
况
用人单位（盖章） 年 月 日
单位
意见
单位是否陪同参加鉴定：1是□，2否□ ；
其他意见：
填报单位（盖章） 年 月 日
医
疗
鉴
定
结
论
鉴定医师签名： 医疗技术鉴定小组（章） 年 月 日
市劳动能力鉴定委员会结论
劳动能力鉴定委员会（章） 年 月 日
如对此鉴定结果不服，可在收到此鉴定结果之日起15日内向XX省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定表
单 位
姓 名
性 别
出 生
年 月
参加工
作时间
病
情
况
及
医
疗
经
过
年 月 日
劳动能力鉴定小组受理意见
能力
鉴定
小组
受理
意见
年 月 日
（医师填写）
查 体 结 果
鉴定专家签名：
年 月 日
劳动能力鉴定技术小组意见
组长签名：
年 月 日
县劳动鉴定小组鉴定意见
根据中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）符合丧失劳动能力程度。
年 月 日
备注：1、本表一式三份
扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表单位名称：
姓名性
出生年月
身份证别号码
参加病、伤前病、伤
单
社保位
工作工种及职发生时
代码个
时间务间
人
1、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定□
鉴2、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确
认□
定
3、职工超过 12 个月以上的停工留薪期的确定□
类
型4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定□
5、其
他□
1、病伤发生简况及初次诊
断：
病伤情况：
（单位医务2、治疗过程简况：
部门或劳资、
生产安全部
门或代办机3、目前病、伤情况：
构填写）
单位盖章（或本人签字）：
年月日1、
随附材料2、
3、
医疗检查情况和评审鉴定结论：近期照片（1 寸）
根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T 16180 — 2014），经本委鉴定为：致残等级为级护理依赖。
年月日经办人：联系电话：邮政编码：联系地址：
本表一式两份，人力资源和社会保障部门、经办机构各一份。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表一)、必送材料：1、《劳动能力鉴定申请表》;2、被鉴定本人身份证原件及复印件;3、工伤认定书(工伤鉴定的);4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT 片、MRI片及各种检验报告单等);6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张。
(二)、办事程序及时限1、申请人向窗口提交必送材料;2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。
惠州市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：身份证号码：工伤认定书编号：联系电话：受伤部位：最终医疗诊断结论：申请鉴定类别：申请人：申请人身份证号码：(申请人为用人单位的填注册号)住所：用人单位意见(盖章)联系电话：联系电话：申请日期：二〇〇年月日二〇〇年月日惠州市劳动能力鉴定须知一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。
二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。
申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。
三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。
并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。
四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。
申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料。
申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。
申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗。
申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。
职工工伤劳动能力鉴定申请表(完整版附说明)
职工工伤劳动能力鉴定申请表
鉴定流水号：
填写说明：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2.申请初次鉴定需要经治疗和康复后，伤情已基本稳定。
如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。
3.“残疾和功能情况”载明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致。
4.复核鉴定应在收到初次鉴定项目结论之日起15日内提出申请；再次鉴定应在收到复核鉴定项目结论之日起15日内提出申请。
5.复查鉴定应在自上一次作出鉴定项目结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请。
6.如有疑问，请致电咨询相关工作人员。
湖南省劳动能力鉴定表
伤病发生 时间
诊治医院
伤病治疗过程及医疗机构伤病诊断结论
职工或近亲属意见
单位意见
签字 年月日
康复经过及康复机构意见：
以上内容由单位或职工及近亲属和康复机构填写。请参与劳动能力鉴定 的各方详细阅读本表背面的劳动能力鉴定注意事项，如实填写本表并签字 。
以上内容由单位或职工及近亲属和康复机构填写。请参与劳动能力鉴定 的各方详细阅读本表背面的劳动能力鉴定注意事项，如实填写本表并签字 。 劳动能力鉴定委员会受理意见：
湖南省劳动能力鉴定申请表
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电 话 及手机
详细住址 单位名称 单位地址 单位法人 代表姓名
申请鉴 定项目Βιβλιοθήκη 单位经办人或 者委托人姓名
单位联系人 电话及手机
申请鉴定以下第 项，共 项
壹、伤残等级鉴定 贰、护理依赖程度鉴定 叁、非因工伤 残或因病丧失劳动能力程度的鉴定 肆、供养亲属丧失劳动 能力程度的鉴定 伍、其他事项
备注
蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申报表
蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申报表说明：此表一式两份，市劳动能力鉴定委员会办公室和申请人各持一份。
申请人凭此表领取鉴定材料，联系电话：2046165。
申请劳动能力鉴定须知一、申请劳动能力鉴定应提交如下材料，经初审材料齐全的予以受理。
（一）申请因工伤残项目鉴定：1、《蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表》一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、工伤认定书或其他有效工伤证明材料复印件1份；5、工伤医疗初次门诊病历以及住院病历复印件（加盖医院有效印章）各1份；6、参加工伤生活自理能力鉴定和因工确认的还需提供前次劳动能力鉴定伤残等级结论复印件。
（二）申请因病丧失劳动能力鉴定：1、《蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表》一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、历次门诊原始病历资料和住院病历复印件（加盖医院有效印章）以及反映相关病情的医学检查、化验报告单等资料各1份。
其中肿瘤患者须提供就诊医院出具的病理诊断证明，精神病患者须提供系统治疗5年以上，有两次以上住院病史；癫痫患者须提供2年以上系统治疗病历、脑电图和单位提供的日常发作情况等资料；5、被鉴定者是在职职工的应在申请表上加盖单位公章；是失业职工的应提交《失业证》原件（受理后退还本人）及复印件或其他证明其曾经参加工作的有效资料。
二、受理说明（一）办理提前病退手续的，单位职工参加基本养老保险缴费须满15年以上；（二）除有较明显硬性器官损伤外，对达不到系统治疗期限，或无二级以上医疗机构出具的住院病案、病症医学化验检查证明的，不予受理；（三）如经核实达不到规定标准的，或相关资料不全的，不予结论。
三、鉴定纪律对扰乱现场秩序、干扰专家工作不听劝告的，取消本次鉴定资格；对弄虚作假，提供虚假诊断资料的，一经查实取消其鉴定结论，并两年内不得再次申报鉴定。
蚌埠市劳动能力鉴定委员会2010年9月。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
浙江省劳动能力鉴定委员会
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1．《工伤认定决定书》原件和复印件；
2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3．如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表(合肥)
职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人： 姓名 身份证号 码 家庭住址 邮政编码 用人单位 单位地址 邮政编码 工种 (职业) 单位联系 人 工伤发生 时间 联系电话 工伤认定 结论编号 联系电话 时间： 性别 出生年月日 登记号：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
照片
申请鉴定内容： □ □ □ □ 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 3、生活自理障碍程度初次鉴定 4、生活自理障碍程度复查鉴定
注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的项目，请在该项目名称前的□中打√。 6、申请鉴定应提交下列材料： a.工伤认定结论的复印件； b.工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料； c.身份证复印件； d.复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。 7、鉴定受理地点： 联系电话：
德州劳动能力鉴定申请表
年月日
注：无单位人员意见栏须由档案托管机构签署并盖章，注明档案托管字样。
疾病诊断名称
(病种由重到轻填报)
病历资料
年月日至年月日在医院住院病历。
年月日至年月日在医院住院病历。
年月日至年月日在医院住院病历。
年月日至年月日在医院住院病历。
申请人承诺：本表所填内容及所附病历等材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（盖章）：
年ห้องสมุดไป่ตู้日
申请单位承诺：本表所填内容及所附病历等材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
德州市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信栏
被鉴定人姓名
性别
年龄
一寸近期
免冠彩色
照片
身份证件号码
联系地址
接收短信通知手机号码
备用联系电话号码
用人单位信息栏
用人单位全称
用人单位地址
用人单位联系人
联系人电话号码
申报事项确认栏
申请类型选择(请在□内打√)：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请鉴定目的(请在□内打√)：□病退□退职□遗属鉴定□其他
无锡市劳动能力鉴定申请表
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章） 年 月 日
被鉴定人意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
无锡市劳动能力鉴定申请表
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名： 年 月 日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B
条目和护理依赖4.1.4第项，定为伤残等级级和护理依赖程度。
确认。
说明：
鉴定医师签名：；；。（鉴定委员会签章）
日期：；；。年 月 日
（签名）年 月 日
备 注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；3、Biblioteka 表左半页由申请人填写。备注：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期彩 照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会
保障代码
个 人
现居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定申请表
昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表
鉴定对象：（被鉴定人基本情况）
姓名：________性别：______出生年月：_______工作单位：____________职务：____________
身份证号码：__________家庭住址：________________联系电话：
_______________
鉴定要求：
1.因工（病）致残或部分丧失劳动能力的鉴定。
2.工伤或职业病的认定和劳动能力鉴定。
3.企业进行人事管理或退休的劳动能力鉴定。
鉴定申请人：
姓名：____________单位名称：_____________职务：____________
联系电话：______________________
鉴定申请事由：
较详细地说明被鉴定人因工（病）致残或部分丧失劳动能力的情况及造成的原因。
如因工伤、职业病、疾病等。
申请人提交的材料：
（应在申请表附页注明提交材料的范围和种类）
1.被鉴定人的相关证明材料。
2.经复查命令和鉴定申请书等相关材料。
3.医院和其他相关部门出具的认可材料。
以上是本申请表必备材料，如有其他证明材料，请在附页注明名称。
申请人在此声明：
1.本申请表上所填写的内容是真实、完整的。
2.所有提供的材料也是真实的。
3.若有任何虚假陈述或隐瞒事实，本人愿意承担法律责任。
申请人签字：______________填表日期：______________。
山东省劳动能力鉴定申请表
37XXXXXXXXXXXX
信 息
联系电话（手机） XXXXXXXXXXX
栏 联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
邮编 XXXXXX
单位名称 XXX 有限公司
一寸近期 免冠彩色
照片
用 单位联系人 XXX
联系电话（手机号）XXXXXXXXXXX
人
单 联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
审核人签字：
（单位盖章）
主管单位意见:
202X 年 X 月 X 日
年月日
（主管单位盖章）
202X 年 X 月 X 日
位
信 邮编 XXXXXX
息
栏 单位性质（请在□内打√单项选择）
□1、机关事业单位 （省直、市、县、乡镇） □2、企业（中央驻鲁企业、市、县、
乡镇） □3、 其他：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
申 □1、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； □2、遗属丧失劳动能力程度鉴定； 报 □3、其他： 事 项 确 认 栏 申报病种： XXX
年度 编 号
20
山东省劳动能力鉴定申请表
（非因工伤残或因病）
被鉴定人姓名：
XXX
用人单位：
XXX 有限公司
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正 面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处 被鉴定人身份证复印件粘贴处
（反 面） （反 面）
姓名
XXX
性别 X
参保年限 XX
被 鉴
证件类型
居民身份证□
其他□
定 人、程度、治疗过程等情况）（可另附纸）：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表
鉴定编号
昆明市
职工因工〔病〕劳动能力鉴定表
鉴定人：
工作单位：
申请日期：
联系方式：
昆明市劳动能力鉴定委员会办公室
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在1—6中的方框内打“√”。
申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。
五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
六、本申请表一式三份。
昆明市职工因工〔病〕劳动能力鉴定表。
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照片
□ □ □ □ □ □
主管 部门 鉴定 委员 会意 见
市(区) 人事 部门 意见 (机关 事业 单位)
编号： 医学分科类别：
医学检查和技术鉴定情况：
医师： 市鉴定委员会意见：
年
月
日（公章）
年
月
日（公章）
劳动鉴定申报需附以下材料： 1、劳动鉴定申请、身份证复印件； 2、伤残职工完整连续的原始病历、诊断节论等有关材料的复印件； 3、因工负伤的工伤认定书或职业病患者的职业病诊断书； 4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与供养对象之间直系 亲属关系的有效证明材料。 说 明： 1、此表填一份，按表式要求填列，左半为单位、主管部门填写。 2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市人事部门盖章。 3、申报时需交纳鉴定费。
太仓市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
单位（盖章）：
姓 名 性 别 出生年月 参保时间
填日期：
工 种
伤病发生时间 参加工作时间
已休时间 社保序号
工伤类型 伤残等级
伤 病 情 况 联系人： 联系电话： 鉴 定 类 别 1、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 3、职工工伤在医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 4、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 6、其他