外科围手术期静脉血栓预防

– 无需特别药物预防 (Grade 1B)或机械预防 (Grade 2C)
Байду номын сангаас
• VTE低危 (~1.5%; Rogers score, 7-10; Caprini score, 1-2)：
– 机械预防，最好IPC,优于不预防 (Grade 2C) .
腹部盆腔手术
• VTE中度风险 (~3.0%;Rogers score,>10; Caprini
弹力袜
• 弹力袜分为以下几级压力
– 一级低压预防保健型（15－20mmHg）：适用于静脉 曲张、血栓高发人群的保健预防； – 一级中压初期治疗型（20－30mmHg）：适用于静脉 曲张初期患者； – 二级高压中度治疗型（30－40mmHg）：适用于下肢 已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者，静 脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后患者、 深静脉血栓形成后综合症患者； – 三级高压重度治疗型（40－50mmHg）：适用于下肢 高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整 形抽脂术后恢复期等患者。
大出血危险因素
• 手术过程特殊风险
– 腹部手术
• 男性、围手术期血红蛋白<13 g/dL、恶性肿瘤和复杂手术（2次或多 次手术、分离困难 、联合手术）
– 胰十二指肠切除术 – 肝切除
• 感染、胰漏
• 肝段数、合并肝外器官切除、原发性肝癌、术前低血红蛋白和血小板 计数
– 心脏手术
• • • • 服用阿司匹林 术前3天服用氯吡格雷 BMI< 25 kg/m 2、非择期手术 老年、肾功能不全、非冠脉搭桥、体外循环时间长
score, 3-4) 、无出血高度风险：
– LMWH (Grade 2B ), LDUH (Grade 2B) , 或机械预防、 最好IPC (Grade 2C) 优于不预防
• VTE中度风险 (~3.0%;Rogers score,>10; Caprini
score, 3-4) 、有出血高度风险：
• 降低DVT风险25%； • 致命性PE和非致命症状性VTE无差异； • 可能增加出血但致命性出血和因出血二次手术风险 无差异。
– 髋、膝关节置换、盆腔骨折手术Fondaparinux
• 不降低VTE风险； • 大出血增加。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• Aspirin (160 mg) vs 无预防
间歇性空气动力挤压装置 (IPC devices )
下腔静脉滤器 (IVC) filters
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• ES vs 不预防
– 8个较早的小样本外科病人的研究结果汇总：ES 可使 DVT (包括远端和无症状DVT)风险降低65%。
– 另一项荟萃分析：降低所有DVT风险同上；但对近端
VTE风险分层
普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术
VTE风险分层
普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术
– 其他外科手术人群的风险分类
• 很低危
– 大多数门诊或当天出院的手术
• 低危
– 非恶性疾病的脊柱手术
• 中度危险
– 妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾 病的脊柱手术
• 英国报道外科术后7~12周，VTE风险仍为未手术者
的10~50倍。
• 另一项研究：术后发生VTE时间平均为65天。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• Extended- vs Limited-Duration LMWH
– 3个汇总分析：
• 长程LMWH降低DVT风险至少50%； • 其中2个发现近端DVT风险降低75%； • 其他指标（包括出血和死亡）无差异。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• IVC 滤器 vs No IVC 滤器
– 明确的、症状性、近端DVT病人植入IVE滤器 vs无滤器，高质量RCT研究，结果：
• 植入滤器12天，PE风险降低78%； • 2年结果：DVT风险增加87%，不能确定对PE的益 处； • 8年结果：PE绝对数下降9%，但DVT绝对数增加 10%。
荟萃分析
• LMWH VTE风险下降30%（严格双盲对照研究未见 明显差异） • LMWH vs LDUH对临床PE、全因死亡、大出血、 伤口血肿无明显差异。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• Extended- vs Limited-Duration LMWH
– VTE高风险至少持续术后12周
– 机械预防、最好IPC 优于不预防 (Grade 2C)
腹部盆腔手术
• VTE高度风险 (~ 6.0%;Caprini score, ≥5)、无大
出血高度风险：
– LMWH (Grade 1B)或 LDUH (Grade 1B) – 加用机械预防，ES或IPC (Grade 2C)
• VTE高度风险、无大出血高度风险、癌症患者：
手术病人风险评估模式：
Rogers score
• 每项1分情况
– 伤口等级 (清洁/感染) – 围手术期红细胞比容水平 ≤ 38% – 围手术期胆红素水平 ＞ 1.0 mg/dL – 呼吸困难 – 白蛋白水平 ≤ 3.5 mg/dL – 急诊
手术病人风险评估模式：
Caprini 积分
Caprini 积分=1
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• 低剂量普通肝素 vs 不预防
– 对69个RCT荟萃分析发现预防性LDUH ：
• 降低全因死亡18%；
• 降低致命性PE47%；
• 降低非致命性PE41%；
• 增加非致命性大出血57%。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• 低分子肝素 vs 不预防
– 8个普外科研究的荟萃分析发现LMWH:
外科手术病人 静脉血栓事件（VTE）预防
VTE与外科手术
• VTE是住院病人中常见而可预防的死亡原因。 • 美国每年VTE相关死亡15万~20万，其中 1/3发生于外科手术后 • 报道ICU 56例PE，住院死亡率14%。所有 死亡者均为近期术后，75%卧床。
外科手术病人VTE预防
• 预防方法
• 风险评估
• 药物
– – – – 普通肝素 (LDUH), 低分子肝素 (LMWH), 磺达肝葵钠 fondaparinux, 阿司匹林 aspirin
弹力袜
• 医用循序减压弹力袜在脚踝 部建立最高支撑压力,顺着腿 部向上逐渐递减。 • 根据病变部位选择弹力袜的 长度：
– 中统袜（膝下 – 长统袜（及大腿） – 连裤袜（及腰部）
– 对于大多数外科病人，阿司匹林不应作为药物
预防VTE的方法。
– AT9推荐小剂量阿司匹林只是作为LDUH和
LMWH有禁忌的患者。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• IVC 滤器 vs No IVC 滤器
– 短期：IVC滤器可降低PE风险
– 长期：并发症常见，获益不明确
– 可回收滤器可降低长期并发症，但长回收失败。
• • • • • • • • 41-60岁 小手术 BMI . 25 kg/m 2 下肢浮肿 静脉曲张 妊娠或产褥期 无法解释或反复自发流产 口服避孕药或激素替代治 疗 • 毒血症 (<1 mo) • 严重的肺部疾病包括肺炎 (<1 mo) • 肺功能异常 • 急性心肌梗死 • 充血性心衰 (<1 mo) • 直肠炎病史 • 卧床内科病人
DVT和PE的作用不确定；长筒ES皮肤并发症增加4倍 (5.1% vs 1.3%)。 – 长筒ES vs 短筒ES：降低近端DVT风险31%，绝对数 降低2.5个百分点；皮肤并发症3.9%。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• IPC vs 不预防
– 7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析：
• IPC 降低 DVT (包括无症状和远端DVT)风险60%； • 降低近端DVT风险50%； • 但对PE的作用不定。
– 近年一项多中心、随机双盲、对照研究比较术后1周和 4周LMWH作用
• 抗凝4周复合终点风险下降24%； • 近端DVT风险下降88%； • 症状性、非致命性VTE及大出血无差异
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• Fondaparinux vs LMWH
– 腹部手术研究Fondaparinux
• 降低临床PE和VTE至70%； • 可能降低全因死亡风险； • 大出血或伤口出血风险增加1倍。
– 近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科 手术研究的荟萃分析结果与上相似。
外科预防血栓方法的 安全性和有效性
• 低分子肝素 vs 低剂量普通肝素
– 51个RCTs（包含48000普外或腹部外科病人）
– 胸外手术
• 大范围肺切除
外科手术病人VTE预防
• 预防方法
• 风险评估
– VTE风险评估
• Rogers Score • Caprini Score
– 出血风险评估
• 依据VTE和出血风险选择VTE预防方法
针对不同风险分层人群预防血栓的建议
腹部盆腔手术
• VTE风险很低 (<0.5%;Rogers score <7; Caprini score, 0)：
Caprini 积分=5
• • • • 中风(<1 mo) 择期关节成形术 股、盆腔、或腿骨折 急性脊髓损伤(<1 mo)
大出血危险因素
• 一般风险
– – – – – – – – – 活动性出血 原有大出血 已知未控制的出血疾病 严重的肝肾功能衰竭 血小板减少性紫癜 急性中风 未控制的高血压 4-12小时内腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉 合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物
– 长程LMWH预防 (4 weeks)(Grade 1B)
腹部盆腔手术