37第三十七章 胃十二指肠疾病

第三十七章胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要一、胃的解剖(一)胃的位置和分区胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的人口部位称贵门，距离门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。

腹段食管与胃大弯的交角称贵门切迹，该切迹的粘膜面形成责门皱璧，有防止胃内容物向食管逆流的作用。

幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。

将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个区域，上1/3为责门胃底部U (upper)区;图37-1胃的解剖与分区1/3是胃体部M (middle)区，下1/3即幽门部L (lower)区(图37-1).(二)胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，包括胃隔韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。

胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。

(三)胃的血管胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉。

发自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。

胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来自脾动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。

来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底。

胃后动脉可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底的后壁。

胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。

、胃的静脉与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流人脾静脉;胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃左静脉(即冠状静脉)的血液可直接注人门静脉或汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉(图37-2)0 (四)胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并经责门与食管、经幽门与十二指肠交通。

胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。

胃周共有16组淋巴结。

按淋巴的主要引流方向可分为以下四群:①腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液;②幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液;③幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液;④胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液(图37-3)0 胃左动脉胃短动脉月狂动脉胃十二指肠动脉脾动脉脾支胰十二指肠上动脉(后支)胃网膜左动脉胃网膜右动脉胰十二指肠上动脉(前支)胰十二指肠下动脉(后支)胰十二指肠下动脉(前支)图37-2胃和+二指肠的血液供应胰脾淋巴结群幽门上淋巴结群—幽门下淋巴结群图37-3胃的淋巴引流(五)胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。

胃的交感神经为来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进人胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉;胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。

交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。

左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在责门前面，分出肝胆支和胃前支(Latarj et神经);右迷走神经在责门背侧，分出腹腔支和胃后支(Latarj et后神经)。

迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进人胃的前、后壁。

最后的3-4终末支，在距幽门约5-v7 cm处进人胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志(图37-4) }(六)胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

胃壁肌层外层是沿长轴分布的纵行肌层，内层由环状走向的肌层构成。

胃壁肌层由平滑肌构成，环行肌纤维在责门和幽门处增厚形成责门和幽门括约肌。

粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。

由于粘膜下层的存在，使粘膜层与肌层之间有一定的活动度，因而在手术时粘膜层可以自肌层剥离开。

胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。

粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺为泌酸腺。

胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液等。

主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原;壁细胞分泌盐酸和抗贫图37-4胃的迷走神经1.左迷走神经2.右迷走神经3.肝支4.腹腔支5.胃前支(Latarj et前神经)6.胃后支(Latarj et后神经)7.“鸦爪，，血因子;粘液细胞分泌碱性因子。

贵门腺分布在责门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。

幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肤类物质、组胺及五经色胺(5-HT)等。

二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排人十二指肠为其主要的生理功能。

此外，胃粘膜还有吸收某些物质的功能。

(一)胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。

胃的蠕动波起自胃体通向幽门，胃窦部肌层较厚，增强了远端胃的收缩能力，幽门发挥括约肌作用，调控食糜进人十二指肠。

胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，有规律地发出频率约为3次/分钟脉冲信号(起搏电位)，该信号沿胃的纵肌层传向幽门。

每次脉冲不是都引起肌肉蠕动收缩，但脉冲信号决定了胃蠕动收缩的最高频率。

随起搏电位的到来，每次收缩都引起胃内层环状肌的去极化。

食糜进人漏斗状盯胃窦腔，胃窦的收缩蠕动较胃体更快而有力，每次蠕动后食糜进人十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭状况。

幽门关闭，食物在胃内往返运动;幽门开放时，每次胃的蠕动波大约将5^15 ml食糜送人十二指肠。

空胃腔的容量仅为50 ml，但在容受性舒张状况下，可以承受1000 ml而无胃内压增高。

容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。

进食后的扩张刺激引发蠕动，若干因素影响到胃蠕动的强度、频率以及胃排空的速度。

胃的迷走反射加速胃蠕动;进食的量与质对于排空亦起调节作用，食物颗粒小因较少需研磨比大颗粒食物排空为快;十二指肠壁的受体能够感受食糜的渗透浓度与化学成分，当渗透量(压)大于200 mmol/L时迷走肠胃反射被激活，胃排空延迟;不少胃肠道激素能够对胃的运动进行精细调节，胃泌素能延迟胃的排空。

《二)胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约1500^2500 ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。

壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，一略呈碱性，其中钠是主要阳离子。

胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。

胃液分泌分为基础分泌(或称消化间期分泌)和餐后分泌(即消化期分泌)。

基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小‘餐后胃液分泌明显增加，餐后分泌可分为三个时相:①迷走相(头相):食物经视觉、味觉、嗅觉等刺激兴奋神经中枢，兴奋经迷走神经下传至壁细胞、主细胞、粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液;迷走神经兴奋还使G细胞分泌胃泌素、刺激胃粘膜肥大细胞分泌组胺，进而促进胃酸分泌。

这一时相的作用时间较短，仅占消化期泌酸量的200o-300o o②胃相:指食物进人胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃壁的物理刺激(扩张)引起的迷走长反射和食物成分对胃粘膜的化学性刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路。

在胃相的胃酸分泌中，胃泌素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的pH<2. 5时胃泌素释放受抑制，pH达到1.2时，胃泌素分泌完全停止，对胃酸及胃泌素分泌起负反馈调节作用。

胃窦细胞分泌的生长抑素也抑制胃泌素的释放。

如果手术使得正常的壁细胞粘膜与胃窦粘膜的关系改变，酸性胃液不流经生成胃泌素的部位，血中胃泌素可增加很高，促使胃酸分泌，伴明显酸刺激。

③肠相:指食物进人小肠后引起的胃酸分泌，占消化期胃酸分泌量的500-l00o0包括小肠膨胀及食物中某些化学成分刺激十二指肠和近端空肠产生肠促胃泌素，促进胃液分泌。

进人小肠的酸性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肤等的分泌。

小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。

消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌的相对稳定。

三、十二指肠的解剖和生理十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形，是小肠最粗和最固定的部分。

十二指肠分为四部分:①球部:长约4-5 cm，属腹膜间位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。

胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方通过。

②降部:与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8-v10 cm，距门齿约75 cm。

从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧。

③水平部:自降部向左走行，长约10 cm，完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。

④升部:先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。

整个十二指肠环抱在胰头周围。

十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉。

胰十二指肠上、下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。

十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。

十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。

十二指肠粘膜内的内分泌细胞能U4V, w泌素、抑胃肤、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。

第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)。

因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(pepticulcer)。

纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。

外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。

病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。

溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。

胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见。

十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。

球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。

发病机制胃十二指肠溃疡发病是多个因素综合作用的结果。

其中最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。