一例胺碘酮转复房扑的解读

240次/分。 心电图思考：房扑时心房波频率在
250～350次/分，未经治疗的房扑一般为 300次/分，房室2∶1传导，心室率150次 /分。该患者心房率稍慢，诊断似乎应该 考虑为房速而非房扑。但考虑到患者心悸 病史已有半月，先后服用胺碘酮、比索洛 尔、索他洛尔等抗心律失常药物，上述药 物均可抑制心房肌的传导速度，使心房率 减慢，因此虽然该患者心房率只有240次/ 分，仍考虑房扑诊断。
心功能不全鉴别：综合基础心脏病 史、左心或右心功能不全的症状、肺淤血 或体循环淤血的体征、影像学检查提示的 心脏结构改变、BNP升高等临床资料，一 般可以明确心功能不全的诊断。对利尿剂
的反应可以反证心功能不全。该患者虽有 基础心脏病史及心悸症状，但左室大小及 EF值正常，瓣膜功能良好，查体无相应体 征，考虑患者心功能保留尚好，心衰证据 不充分。左房增大及BNP升高，可能是快 速房性心律失常的急性后果。
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
诊疗康 复
一例胺碘酮转复房扑的解读
文/ 王国强（重庆市康华众联心血管病医院主治医师）
病例回顾 潘某，男，50岁，8年前因“风湿性心 脏病”于一所三甲医院行“二尖瓣、主动脉 瓣置换术”，术后坚持口服华法林抗凝，规 律门诊随访，维持窦性心律。半月前，患者 发作心悸，当地动态心电图检查示“心房扑 动，2∶1房室传导”，曾先后服用胺碘酮、 比索洛尔、索他洛尔、地高辛等药物治疗， 患者自觉症状未见缓解，求治我院。 接诊时患者诉心悸，活动耐量未受 限。查体血压110/80mmHg，心率122次/ 分，律齐，可闻及机械瓣音，未闻及明显 杂音，双下肺未闻及湿啰音，无颈静脉充 盈，双下肢不肿。 诊疗思考：患者有风湿性心脏病、换 瓣病史，外院动态心电图提示房扑、2∶1 房室传导，主诉心悸有可能是心功能不全 引起的症状，也有可能是房扑引起的。首 先应该查心电图明确心律情况，并完善心 脏超声等检查明确心功能情况。 床旁心电图（图1）：心室率120次/ 分，律齐，V1及V2导联可见QRS波（图1绿 色箭头标示）终末部埋藏有P波（图1红色 箭头标示），房室比例为2∶1，心房率为
用药思路：房扑及房颤复律时要评估患者有 无复律禁忌证、是否易于复律、复律后是否易于 维持，并制定复律方案。
该患者虽然经食道超声提示左房血流淤滞， 但无血栓形成，自换瓣术后坚持服用华法林， INR达标（一般来说，换了机械瓣的患者需要长 期服用华法林，INR要控制在2～3之间，2.28虽 略偏低，但也是达标的），无复律禁忌证。
图1
29 2018.08 No.22
诊疗康 复
E-mail:fengjianxing@.Fra bibliotekn 责编/冯建星
房室传导，心室率100次/分。考虑仍为房扑心 律，使用胺碘酮后心房率减慢。
继前予华法林口服，复查经食道超声示左 房血流淤滞，INR略低，加一支低分子肝素皮 下注射抗凝。开始复律治疗，予西地兰0.2mg静 推，胺碘酮150mg静推，然后将胺碘酮300mg加 入250ml 5%葡萄糖注射液中，以50ml/小时静滴 直至复律，续以25ml/小时静滴维持。
房扑或房颤是否易于复律应综合房扑及房颤 病史、心房大小、心房压力等资料来评估。有风 湿性心脏病、二尖瓣狭窄的患者一般难于复律， 但该患者换瓣术后始终维持窦性心律，房扑发作 仅半个月时间，且机械瓣功能良好，不存在左房 高压力状态。左房稍增大，既有可能是房扑的原 因，也有可能是房扑的急性后果，对这种关系的 理解会影响临床治疗决策：若考虑心房增大是房 扑的原因，会轻易放弃复律治疗；若考虑心房增 大是房扑的结果，则积极复律后心房有可能恢复 原来大小。房扑发作的主要危害在于快速心室率 及栓塞并发症，且房扑的心室率控制困难程度要 远大于房颤时的心室率控制。综合评估，考虑该 患者复律相对容易，维持窦性心律有希望，且复 律后获益较大。
该患者有风湿性心脏病，首选胺碘酮复律，
担心复律过程中的快速心室率，予西地兰静推。 若药物复律不成功，则考虑电复律。患者前后两 次胺碘酮使用方法不同，是因为治疗过程中的用 药目的不同。
治疗结果及转归 患者从上午开始使用胺碘酮，持续静滴至下 午17时左右，恢复窦性心律（图3）。 第三日，复查心脏超声示左房内径46mm， BNP降至333pg/ml，INR2.58。患者复律后左房 内径减小、BNP降低，都说明之前改变是快速房 性心律失常的急性后果。继前予以华法林口服， 胺碘酮口服维持窦性心律，口服方案为第一周每 日３次，每次200mg，第二周减为每日２次，每 次200mg，第三周减为每日１次，每次200mg， 并维持该剂量长期口服。 用药思路：在目前现有药物中，胺碘酮并不 是转复房扑、房颤最有效的药物，但却是房扑或 房颤转复后维持窦性心律最有效的药物。 针对该患者，必须注意胺碘酮和华法林联合 用药时，胺碘酮会抑制华法林的代谢，增强华法 林的抗凝作用，因此该患者在同时服用华法林和 胺碘酮期间，必须监测INR，并根据INR微调华 法林剂量。 患者服用胺碘酮3个月后停用，换美托洛尔 口服，随访一年，仍维持窦性心律。 用药思路：停用胺碘酮不仅因为胺碘酮与华 法林间有相互作用，还因为长期使用胺碘酮会引 发潜在肺毒性及甲状腺毒性可能。另外患者该次 房扑发作可能只是一个应激事件，成功复律后可 以不需要长期口服胺碘酮维持窦性心律。■
心脏超声检查腔室大小（mm）：左 房52，左室42，右房44，右室19，射血分 数（EF）58%；二尖瓣、主动脉瓣口流速 正常，三尖瓣重度关闭不全。血常规、血 糖、甲状腺功能、肝功能、肾功能正常， 心肌损伤标志物正常，B型利钠肽（BNP） 627.7pg/ml、国际标准化比值（INR） 2.28。尿常规正常。
诊疗用药经过 继前予华法林口服，予胺碘酮300mg 加入250ml 5%葡萄糖注射液中，以50ml/小 时静滴，西地兰0.2mg静推。 用药思路：患者房扑诊断明确，但未 经食道超声检查，未能明确患者左心耳有 无血栓形成，暂时不宜复律，以免复律后 出现栓塞事件。此时使用胺碘酮只为控制 患者心率，减轻心悸症状，因此只临时使 用300mg，不持续静滴维持。胺碘酮抑制心 房肌传导的作用较强，当心房率减慢到200 次/分左右时有可能出现1∶1的房室传导， 使患者症状进一步加重，因此加用西地兰 抑制房室结传导，避免此种情况出现。 次日患者空腹行经食道超声检查示左 心房血流淤滞，未见明显血栓形成。复查 心电图（图２），心房率200次/分，2∶1