胺碘酮静脉应用及指南

2. 慢性(口服)电生理作用
慢性口服:
① ICa-L 电压依赖L型钙通道↓13~62％
② Ikr 快K通道↓
61％
③ Iks 慢K通道↓
45％
④ IkI 内向整流钾电流↓ 44％
⑤ Ito 短暂外向电流↓ 影响极小
主要阻断K+通道,作用于2,3相, 突出表现
APD延长, QT延长是其作用而不是毒性
第一部分 药理学作用
一. 药代动力学
(1) 0.2g AM含74.7mg碘, 脂溶性 (2) 表观分布容积大(60/kg), 脂肪含量10~30
倍于血浆, 二库代谢, 个体差别甚大 (3) 半衰期: 静注从血液消失快, 迅速分布到组
织 (不是真正t1/2); 口服半衰期60d以上 (4) 负荷量越大, 起效越快, 0.6~1.2g/d口服
定用药剂量与方法
3. 胺碘酮在AMI应用
(1) 持续单形VT, 不伴心绞痛、肺水肿、低血压: 5mg/kg(10min), 隔10~15min重复 150mg/10min, 随后1mg/min 6h, 再 0.5mg/min 18h, 总量<2.2g/24h I B
(2) 持续AF/AFL伴血流动力学障碍或进行性缺血, 电复律不转复或复律后易复发, 静脉胺碘酮 I B
1. 室颤/无脉搏室速的抢救
心脏按压200次/除颤, 进行3次( I类) 不能转复, 即刻胺碘酮300mg(或5mg/kg)
不稀释快速静注, 再次除颤 仍无效,15min后, 追加胺碘酮150mg(或
2.5mg/kg) 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 利多卡因和镁剂也可使用(不肯定)
胺碘酮静脉应用及 指南解读
郑州大学第一附属医院 黄振文
国际上更新的各项指南
——ESC/ACC/AHA房颤指南 ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预 防指南
——ACCP围术期房颤指南 ——2007美国更新《胺碘酮应用指南》 ——2008中国修订《胺碘酮应用指南》 ——Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications
尖端扭转室速? 多形性室速?
根据QT间期鉴别: • 形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长
的VT,归类于PMVT • 基础心率中, QT和(或)U间期延长或
LQTS为Tdp
获得性长QT综合征
心源性 心律失常（完全心脏阻滞，缓慢性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低 体温
代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低 镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食
• 只有较高剂量胺碘酮组(>1500mg/d)转 复率优于安慰剂
• 应用125mg/h,直至最大剂量3000mg /d组24h转复率最高
Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48
静脉胺碘酮转复房颤
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南
转复房颤 －先给5~7mg/kg静注, 30-60min －1.2-1.8g/d －总负荷量10g －200-400mg/d 维持
①左心功能不全(EF<0.35) ②心肌梗死、多形性室早 ③单用-B不能控制者 (3) 高危者胺碘酮与小剂量-B合用
6. 电风暴: 胺碘酮应用
电风暴: 反复VT, 需电复律 Ⅱa C 由AMI引起/或多形性VT风暴: 静注-Bs
不能控制加胺碘酮 不间断VT风暴,静注胺碘酮,不控制加-Bs
胺碘酮+β-Bs是治疗电风暴最有效的方法 缺血相关的反复VT: 血管重建术极其重要
• 围术期房颤复律首选药物 • 有效性及安全性优于其他药物 • 致心律失常作用及负性肌力作用小于其他药物 • 复律应在房颤发生48h内实施
Cybulski J et al. Clin Cardiol.1996,19,563.
Galve E. et al.
J AM COLL Cardiol.1996,27,1079.
发作特点
• 发作前后没有QT延长 • 没有短——长——短特征 • 发作前心率偏快 • 往往是一个早搏后直接诱发多形
性室速 诊断：多形性室速
处理：
• 增加胺碘酮剂量，最大3600mg/24h， 静脉维持用药达 26天，总负荷量32克
• 静脉加口服β受体阻滞剂 • 补钾补镁，保持血钾>4.5mmol/L
0.6-1.2/d 直至总剂量达到10g 以后维持量 0.2-0.4/d
三. 静脉应用注意事项
1. 剂量和用法根据心律失常类型及患者情况 2. 必须静注负荷量, 必要时静滴维持; 单纯小
剂量静滴, 很难短时间见效 3. 负荷量>2g/d, 低血压多见 4. 静脉用药最好不超3~4d 5. 药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖)用大静脉,
慢性(口服)胺碘酮(可达龙)
1. 普遍延长APD, 延长有效不应期(ERP) 提高ERP/APD比值
2. 唯一延长APD,与心率无关: 不同其他 Ikr阻滞剂(心率快时作用弱, 心率慢时 作用强, 呈逆频率依赖性)
3. 对Vmax抑制很小, 不影响室内传导: 室 内阻滞仍可口服
4. 抑制L型钙通道, 减慢窦率和房-室传导, 但无负性肌力作用
2. 房颤的复律
(1) ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮
△48h内的房颤复律 △MI后(不宜用索他洛尔、多非替得、心律平) △CHF和LVD(不宜用多非替得、心律平) △LVH/结构性心脏病(不宜用心律平) △其他药转复无效的AF
(2) 房颤复律剂量与疗效:
• 胺碘酮5mg/kg,1200mg/24h ,转复率 不优于安慰剂
注意：早期、足量、不稀释快速静注胺碘酮
近年指南推荐VT/VF用药
• 2005`ACC/AHA指南STEMI: 不推荐利多卡因 • 2006年ESC指南CHF并室性心律失常: 不用I类 • 2006年ACC/AHA指南CHF合并室性心律失常:
除胺碘酮, 不主张用其他AAD • 2005年ACLS复苏指南 中止稳定型室速: 利多卡
足量静注,可在30min内见效
静脉用法
静注: 5mg/kg, 加入5%糖20ml静注, >3min 静滴:
负荷量: 5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h 滴注, 24h可重复2-3次
维持量: 10-20mg/kg(600-1200mg/24h)加 入250ml糖液维持数日
静脉: 每日最高剂量1200~2000mg
最好中心静脉, 以防静脉炎(<3%)
注意肝脏不良反应
• 肝功轻度异常(>2倍上限): 11.5%, 显著异常(>10倍上限): 1.1%
• 相关危险因素: 男性更易肝损害 • 静脉胺碘酮后的3.6±2.4 d • 减量或停药, 保肝后数天可恢复
第三部分 病例讨论
病例 1
• 男，46岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，CABG 术后3d, IABP辅助循环。反复晕厥，多形性室 速，需反复电击除颤。非发作期，HR 90-100 次/分，BP 90-100/70-60mmHg。血钾>4.0 mmol /L。心电图无急性缺血。应用静脉胺碘 酮900mg/24h，静脉艾司洛尔、补钾、补镁。 室速控制不满意，仍反复发作。因胺碘酮未能有 效控制发作，疑为尖端扭转室速，拟停用胺碘酮。
多形室速得到控制
多形性室速
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 应鉴别发作前有无QT延长
——伴QT延长者为扭转性室速 ——不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响处理
病例 2
• 女，43岁，风心病，二尖瓣机械瓣置换术后 1月，心功能Ⅱ级。10d前因发热用克林霉素 输注7d，反复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF 47%，心电监测：
Middlekauff H.R. et al . AM J Cardiol.2000,86,950.
AFFIRM study .
Am J Cardiol 1997;79:1198-202
围术期房颤复律可达龙用法
静脉法：
负荷量 5-7mg/kg 15-30min IV 维持量 1.2-1.8g/d静滴 直至总剂量 达10g, 以后维持量200-600mg/d 口服法：
因不及胺碘酮有效 在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物
胺碘酮取代利多卡wenku.baidu.com理由
• 院外心脏骤停抢救: 胺碘酮存活>利多卡因 • AMI用利多卡因: VF↓,死亡率↑, 似增加停搏 • 34项荟萃:14000例室律失常: 利多卡因死亡
率无降低 OR 1.06 (0.89-1.26) p=0.5 • 利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮 • 利多卡因中止VT/VF后复发率高
4. 胺碘酮在心力衰竭应用
1. 心衰伴室速/室上速 选胺碘酮 I A 2. 心衰房颤/维持窦律 选胺碘酮 I C 3. 心衰伴室性心律失常 推荐胺碘酮 IIa B 4. 心衰伴危及生命的VT/VF, 植入ICD I A
不能植入ICD, 用胺碘酮(不影响死亡率)
5. 胺碘酮在室性心律失常应用
(1) 室速易复发, 或VF未植入ICD者 (2) 非持续性室速或频发室早, 限用于:
5. 阻滞:减少受体数量;抑制受体与腺苷酸 环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体 阻滞: 冠脉扩张, 心脏后负荷降低
6. 抗心肌缺血: 减轻心肌复极不均一
第二部分 静脉临床应用
一. 胺碘酮(可达龙)适应证
• 各种室性/室上性快速心律失常(广谱)
• 尤其适用于: 1. 各种器质性心脏病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常 3. 室内传导阻滞合并心律失常 4. 围手术期心律失常
室上性成功率60~80%, 室性40~60%, 疗效强于或等于其他AAD
• 各种心律失常: 室性、室上性(广谱) • 各种病理状态: 缺血、心衰、心肌病、
束支阻滞
合理使用, 扭转室速非常少见 增强(房颤、室颤等)电复律效果
二. 静脉胺碘酮(可达龙)
危及生命VF和血流动力学不稳定VT 无脉搏VT或室颤, 而电击无效 血流动力学稳定的VT 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 心肺复苏中替代利多卡因 急性AF 48h内复律 急性AF, 心室率不能控制
二. 药理学特性
抗心律失常多种机制
èⅢ类: 钾通道阻滞, 延长动作电位时程 èⅠ类: 轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导 èⅣ类: 轻度钙通道阻滞 èⅡ类: 非竞争性抑制、受体
1. 急性(静脉)电生理作用
(1) 抑制INa 作用于失活态, 降低Vmax, 呈频 率、电压依赖性, 减慢传导
(2) 基本不影响QT间期 (3) 抑制慢反应细胞(抑制ICa-L), ↓早期后除极 (4) 抑制K电流Iks、Ikr 、 IkI、IK-Na 、IKACh，
不阻断Ito (不同于索他洛尔、奎尼丁、双 异丙吡胺: 同时阻断Ik和Ito)
急性(静脉)胺碘酮(可达龙)
静注第1h内无Ⅲ类作用(出现晚) 静注后即刻, 仅有口服制剂其他作用
如:Ⅰ类钠通道阻滞,Ⅱ类肾上腺能阻滞, Ⅳ类钙阻滞
静注有负性肌力作用( 阻滞及Ⅳ类 ) 静注有血管舒张作用, 可降低血压
(3) 胺碘酮控制房颤心室率
• 静脉负荷: 2.5-7mg/kg, 5-30min 静脉维持: 500-1500mg/24h
• 室率控制通常需要1h左右 • 常需要中心静脉持续输注胺碘酮
• 用于转复剂量高于室率控制 • 静脉用药房颤转复大多数6-8h, 之后口服 • 疗效、不良反应均为剂量依赖性的 • 根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决
7. 心脏围手术期的应用
围手术期心律失常预防
• 预防房颤/房扑、室性/室上性快速心律失常 • 可达龙术前用5-7d, 围术期持续应用 • 有效性及安全性优于其他药物, 致心律失常作
用及负性肌力作用小 • 若无长期使用指征, 术后6-12周停用
胺碘酮在外科使用, 与ACCP指南相一致
围术期房颤复律中的地位
负荷1~2周
(5) 生物利用度口服30%~50%、静脉70% 因此静脉负荷比口服负荷有效
(6) 0.6g/d, 10d后摄取量与排量相等; 达 有效, 一般2周内需服10g
(7) 血浓度测定不能预示疗效,需经验用药, 以最小量维持: 0.2/d, 个别0.1g/d
(8) 几乎不经肾排出, 由肝脏P450系统代谢, 肝功不全慎用