心瓣膜病与心内膜炎多媒体
风湿病、细菌性心内膜炎、心瓣膜病
（四）风湿性动脉炎 （rheumatic arteritis）
发生：大小A均受累，小A常见，如冠状、肾 、
肠系膜、脑、肺A。 病变：急性期：动脉结缔组织(jiédì-zǔzhī) 粘液变，
环形(huán
annulare）
xínɡ)红斑（Erythema
2)增生性病变:
皮下结节(Subcutaneous nodules)
(伸则，小，球形，活动，无痛)
第四十页，共78页。
皮肤环形红斑 （erythema annulare）
－－渗出性病变
形态：环形、淡红色，中央皮色正常 部位：躯干、四肢，1-2天消退 镜下：真皮浅层小血管充血、水肿、 炎
第三十二页，共78页。
(3).风湿性心外膜炎 （Rheumatic pericarditis）
1)浆液渗出：心包(xīnbāo)积液(Pericardial effusion)
2)纤维素渗出: 绒毛心（ห้องสมุดไป่ตู้or villosum）
心前区痛,心包摩擦音,或胸闷、心影增大，心音 遥远(yáoyuǎn)
白色血栓(xuèshuān), 赘生物 (vegetation)
瓣膜纤维化, 瘢痕形成, 反复发生
瓣膜增厚,粘连,短缩, 变硬,变形
慢性风湿性心瓣膜病(chronic valvular disease)
第二十九页，共78页。
（2）rheumatic myocarditis
部位：左室壁,室间隔,乳头肌,左心房,心耳处 表现：灶性间质性心肌炎—心肌间质水肿，
第十八页，共78页。
Aschoff cell: 纵切面染色质呈毛虫
第十九页，共78页。
Basic pathology of rheumatism
心脏瓣膜病
2、心电图：二尖瓣型P：右室增大
3、超声心动图：图示
M型：
心底波群：左房大 二尖瓣域墙样改变，后叶同相
B型： 左室长轴，计算瓣口面积彩色多普勒
[诊断、鉴别诊断] 诊断：心尖DM、X线UCG：左房增大，瓣膜特征性 改变诊断不难 鉴别诊断：
1、左房粘液瘤：图示
2、Austin-Flint：主动脉关闭不全
除风湿热外钙沉积可达瓣膜——瓣环，钙化的严重度和跨瓣压差大致相 关。
2、二尖瓣环及环下区钙化： 多见老年人，西方多见，近来国人也不少见，由
于瓣环或下部分瓣膜有大量钙化粥样瘤隆起，造成
瓣口狭窄，常伴主动脉根部显著粥样硬化及钙化。
3、其它：
少见有先天性，结缔组织病如SLE、硬皮病、RA。 恶性肿瘤、多发性骨髓瘤。
1、梅毒性主动脉炎：晚期梅毒时梅毒性炎症破坏主动脉 壁中层，至主动脉根部扩张、瓣环扩大、产生相对关闭不全。
2、Marfan综合征：结缔组织发育不良，主动脉中层弹力
纤维稀疏，主动脉壁薄弱，易产生断裂，囊性坏死，使主动 脉和Va|sa|va窦明显扩张导致主动脉关闭不全。
3、升主动脉粥样硬化扩张：高龄老人及长期高血压致升
肺毛细血管高压↑
肺静脉压↑
右心衰
难困吸呼性力劳
[临床表现] 一、症状： 1、呼吸困难： 劳力性呼吸困难—静息性呼吸困难—端坐呼吸、夜间阵 发性呼吸困难—肺水肿 2、咯血： 特点①突然大量鲜血：肺静脉高压—支气管静脉破裂出 血；②血性痰，痰中带血：见于夜间阵发性呼吸困难；③大 量粉红色泡沫痰：肺水肿；④咯血：肺梗死。 3、咳嗽： 冬季干咳，支气管粘膜瘀血、支气管炎 4、声嘶： 扩大的左房和肺动脉压迫左返喉神经
一、慢性：
瓣叶病变：风心、二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎
感染性心内膜炎疾病详解
疾病名：感染性心内膜炎英文名：infective endocarditis缩写：IE别名：传染性心内膜炎疾病代码：ICD：I33.0概述：心内膜炎(endocarditis)指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，此处主要阐述感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎(infective endocarditis)在过去常分为急性和亚急性两个类型。
急性者多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6 周以内。
亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6 周。
由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分，致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。
近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。
流行病学：感染性心内膜炎的发病率为每年 1.7/10 万～4.2/10 万。
国外报道，20 世纪30 年代感染性心内膜炎占住院患儿的1/4500，80 年代占1/1280，其他报道为1/500～1/1000。
国内，重庆医科大学儿童医院1964～1999 年共收治感染性心内膜炎 72 例，年收治2 例，其中前20 年年收治1.7 例，后16 年年收治2.3 例。
广东省心血管病研究所总结1957～1966 年感染性心内膜炎，占同期住院患儿的 1/1133，1967～1976 年为1/568，1977～1986 年为1/225，提示近年来感染性心内膜炎的发病率有增加趋势。
【儿童疾病常识】心脏瓣膜病
心脏瓣膜病的症状心脏瓣膜病，是由于心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及乳头肌)的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、缩短，粘液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着或者先天发育畸形，为心脏瓣膜病。
本病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。
最常受累的瓣膜为二类瓣，其次为主动脉瓣。
心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣某狭窄和（或）关闭不全。
心室和主、肺动脉跟部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。
二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。
本病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。
很多原因可以造成心脏瓣膜损伤，如先天畸形..老化和心肌梗塞，而风湿热留下的损伤是最常见的原因心脏瓣膜病的症状一：瓣膜病的病人主要是无缘无故出现乏力，本来平常能干一定强度的活儿，现在可能胜任不了，容易累。
二：气短，一干活儿就心慌，上不来气；也有的人出现腿肿。
三：食欲不振，也就是说一段时间吃饭不好，胃肠道瘀血可能消化不好，出现肚子胀。
科室分类心血管内科常见病变分类1、二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术。
如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术。
2、二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形手术。
瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣替换手术。
二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣。
3、三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。
只有病变严重时才实施瓣膜替换手术。
4、主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。
需要实施主动脉瓣替换手术。
5、主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起。
瓣膜
二、心电图
• 窦性心律时，由于左房增大，P波增宽有切迹
“二尖瓣型P波” PII>0.12S伴切迹 。V1导联P波 终末负电势增大（≥0.004mm· s）。
• 肺动脉高压时有右心室肥厚表现， • 晚期常有心房颤动。
温州医学院附属第一医院心内科 李晟
温州医学院附属第一医院心内科
李晟
三、超声心动图
Otto, CM; NEJM:345:10; 温州医学院附属第一医院心内科
740-746
李晟
风湿性心内膜炎反复发作致二尖瓣膜间发生
融合粘连，瓣叶与腱索增厚，以致钙化缩短，
瓣叶与腱索也可发生粘连，使瓣膜僵硬瓣口 狭窄.
温州医学院附属第一医院心内科
李晟
二尖瓣狭窄、钙化
温州医学院附属第一医院心内科
李晟
李晟
慢性风湿性心瓣膜病
• 由于反复风湿性心脏炎发作，发生心瓣膜
及其附属结构（腱索、乳头肌）病变，导 致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常， 产生血液动力学障碍，即为慢性风湿性瓣 膜病. • 心瓣膜损害患者往往有反复风湿活动史， 但近 1／2病人无明确风湿热病史而出现 心瓣膜病。
温州医学院附属第一医院心内科 李晟
温州医学院附属第一医院心内科 李晟
温州医学院附属第一医院心内科
李晟
Chest Xray
温州医学院附属第一医院心内科
李晟
Mitral stenosis
Increased pulmonary venous pressure: redistribution of blood flow to the apices, with prominent vascularity and interstitial edema. Prominent pulmonary artery and a double density at the lower border of the right heart (arrows), which represents the lower border of a dilated left atrium. The straight left heart border also reflects the dilated left atrium 温州医学院附属第一医院心内科 李晟
心脏瓣膜病
一、二尖瓣疾病——二尖瓣狭窄
诊断及鉴别诊断
心尖区舒张中晚期隆隆样杂音+左房 大的征象，超声心动图检查可确诊。 注意杂音鉴别：
1. Austin-Flint杂音：由严重主动脉瓣关闭不全所 致；
2. 左房粘液瘤：杂音随体位改变明显，可有肿瘤扑 落音；
3. 二尖瓣口血流量增多：于大量二尖瓣返流、先心 病大量左向右分流时出现。
有助于病因诊断。
二、主动脉瓣疾病——主动脉瓣关闭不全
诊断和鉴别诊断
1. 诊断 主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音+周围血 管征，X及心脏超声协助诊断。
2. 鉴别诊断 应与Graham Steel杂音鉴别，后者
见于严重肺动脉高压致肺动脉扩张、肺动脉瓣关 闭不全，表现为右心功能不全，X可发现肺动脉段 突出，超声心动图检查可资鉴别。
1. 主动脉瓣疾病：风心病 （2/3），感染性心内膜 炎，先天性畸形，主动 脉瓣粘液样变性；
2. 主动脉根部疾病：梅毒 性主动脉炎，马凡综合 征，严重高血压和/或动 脉粥样硬化导致升主动 脉瘤。
二、主动脉瓣疾病——主动脉瓣关闭不全
病因和病理
2. 急性
1. 感染性心内膜炎； 2. 创伤； 3. 主动脉夹层； 4. 人工瓣膜撕裂。
一、二尖瓣疾病——二尖瓣关闭不全
临床表现
2. 体征
1. 慢性： 1. 心尖搏动：向左下移位（左室增 大），有抬举感； 2. 心脏杂音：心尖区收缩期3/6级以 上吹风样杂音，可伴有震颤； 3. 心音：S1减弱，二脱收缩中期 喀喇音。
2. 急性：新出现的上述体征。
一、二尖瓣疾病——二尖瓣关闭不全
实验室和其他检 查
1. X线检查：左心房、 右心室增大，肺 动脉段突出，主 动脉结缩小。肺 淤血，肺水肿。
心脏瓣膜病-PPT课件
手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率
本节重点 四种瓣膜病的临床特征对比
潜在并发症：心力衰竭。
护理措施：
1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心 律失常，避免劳累、情绪激动。
2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼 吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有 无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。
• 潜在并发症：栓塞。
• 护理措施：
• 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血 栓；心房颤动；长期卧床。
主动脉瓣狭窄
Hale Waihona Puke 治疗要点•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
主动脉瓣关闭不全
aortic regurgitation 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形
主动脉瓣关闭不全 左室舒张末容量
主动脉内血液在 舒张期返流入左室
左室离心性肥厚 有效每搏容量降低
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea 呼吸困难
症状
syncope晕厥
angina pectoris（心绞痛）
填空题
填空题(1).呼吸系统由___鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、_胸膜__组成。
(2).呼吸系统疾病大多与_感染__、__理化因素____、_变态反应__及_全身性疾病_____等病因有关，其中以_感染__为多见。
(3).咳血依咳血量的多少，可分为_痰中带血_____、__小量咯血____、__中量咯血___、__大量咯血___。
(4).肺源性呼吸困难按致病因素和病人表现不同可分为__吸气性呼吸困难____、_呼气性呼吸困难_____ 和__混合型呼吸困难____。
(5).肺炎按解剖部位分为_大叶性肺炎_____、_小叶性肺炎_____和__间质性肺炎___。
(6).肺炎病人的护理诊断有__体温过高___、疼痛______、_气体交换受损_____、______。
(7).1978年全国结核防治会议将肺结核分为5种类型，即_原发型肺结核_____、浸润型肺结核_____、血行播散型肺结核______、__慢性纤维空洞型肺结核____、__结核性胸膜炎____。
(8).OT试验，皮肤硬结直径＜5mm为___阴性___反应，5－9mm为__弱阳性____反应，10－19mm为__阳性____反应，＞20mm或局部起水泡，组织坏死为_强阳性_____反应。
(9).肺结核病人化疗必须遵循的五大原则为_早期_____、_全程____、_联合_____、_适量_____、规律_____。
(10).肺癌治疗采取以__手术治疗____为主，___化疗___、_放疗_____、免疫治疗_____为辅的综合措施。
(11).静息条件下呼吸大气压空气时，动脉血氧分压（PaO2）_<8.0____kPa和（或）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞____6.65__kPa即为呼吸衰竭。
(12).支气管扩张症可有大量脓痰，痰液静置数小时后可分为3层：上层为_泡沫脓性成分_____，中层为__粘液____，底层为___坏死组织沉淀物___。
《心脏瓣膜病诊疗指南》
《心脏瓣膜病诊疗指南》张宝仁主审梅举于伟勇赵仙先王志农编译序言美国心脏病学会和美国心脏协会共同组成的专家委员会，由Bonow主持和11位作者参加写成的《心脏瓣膜病诊疗指南》，全文于《美国心脏病学会杂志》1998年32卷第5期发表。
这本指南收集了大量的专业文献，包括心脏瓣膜病诊断的新技术；内科介入治疗新方法；病变自然病程的转归；以及外科治疗方法进展和适应证的选择，都作了较为客观和全面的叙述。
对有关学科各级医师都有重要的参考意义。
我国心脏瓣膜病是常见的心脏病，近50年来，在诊断与内、外科治疗等方面，已经取得了很大的进展，特别是各心血管治疗中心，发表了大组的治疗经验，在临床研究方面也积累了宝贵的资料。
在此基础上如能总结出类似的准则，以指导与提高心脏瓣膜病的诊断准确性与治疗效果，有重要性的意义。
有鉴于此，中华医学会胸心血管外科学会委托张宝仁教授组织有关专业人员，以上述美国出版的《心脏瓣膜病诊疗指南》为基础，收集我国公开发表的有关文献，结合我国心脏瓣膜病的实际情况，特别是风湿性心脏瓣膜病的发病率较高，联合瓣膜病与危重患者较多等特点，编辑成这本《心脏瓣膜病诊疗指南》。
初稿完成后又征询了国内著名专家的意见。
于以付印发表。
衷心希望读者批评指正。
朱晓东前言心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病，在我国风湿性心脏瓣膜病虽然已明显下降，但现在仍然是最常见的心脏瓣膜病。
近年来，由于超声心动图的普遍应用，二尖瓣脱垂综合征合并瓣膜返流的病例逐渐增多，此外，随着人口寿命的延长，钙化性主动脉瓣狭窄的发病率不断增高。
近20年来，对心脏瓣膜病的诊断技术有了很大的进展，其自然病程也较清楚，内外科的治疗方法已有很大发展。
我国心脏瓣膜病的外科治疗，从50年代的二尖瓣狭窄闭式扩张分离术，已发展到直视瓣膜成形术；人造瓣膜替换术；联合瓣膜病外科手术；以及危重心脏瓣膜患者的外科治疗；都已不断的推广与普及；近年来又发展了采用球囊扩张法治疗心脏瓣膜狭窄性病变，获得了良好的效果。
心脏瓣膜病的并发症
右心衰竭
体循环淤血
右心衰竭时，右心室无法将血液有效 泵入肺动脉，导致血液淤积在体循环 中，引起体循环淤血。
症状表现
患者可能出现颈静脉怒张、肝肿大、 下肢水肿等症状，严重时可能出现腹 水、胸水和全身水肿。
全心衰竭
同时存在左心衰竭和右心衰竭的症状 和体征，病情更加严重。
可能出现顽固性低血压、心源性休克 等严重并发症。
静脉血栓栓塞通常与血流缓慢、血液高凝状态和静脉内膜损 伤有关。心脏瓣膜病患者由于心脏功能减退，血液在静脉内 滞留时间延长，从而增加了静脉血栓形成的风险。
临床表现
静脉血栓栓塞的症状包括肿胀、疼痛、皮肤温度升高和浅静 脉扩张等。在严重的情况下，静脉血栓可能脱落并随血流进 入肺动脉，导致肺栓塞。
肺栓塞风险评估及预防策略
预防措施
积极预防和治疗各种可能导致心脏功能衰竭的疾病，如高血压、冠心病、心肌病等。保持良好的生活 习惯，如戒烟限酒、低盐饮食、适当运动等。定期进行体检，及时发现并治疗心脏疾病的早期表现。
02
心律失常
房颤
心房颤动（AF）是心脏瓣膜病中最常见 的心律失常类型。
房颤时，心房无序电活动导致心室率快而 不规则，影响心脏泵血功能。
临床表现与诊断
临床表现
心脏功能衰竭的临床表现因病情不同 而异，轻者可能仅表现为活动耐力下 降，重者可能出现严重呼吸困难、水 肿等症状。
诊断
根据患者的病史、症状、体征以及心 电图、超声心动图等检查结果，可以 综合判断是否为心脏功能衰竭。
治疗及预防措施
治疗
心脏功能衰竭的治疗包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗等。药物治疗主要包括利尿剂、血管紧张 素转换酶抑制剂、β受体拮抗剂等。非药物治疗包括心脏再同步化治疗、植入型心律转复除颤器等。 手术治疗主要针对严重瓣膜病变的患者。
心内膜炎新型治疗策略与探索
心内膜炎新型治疗策略与探索
实验室研究验证
实验室研究验证
▪ 体外模型验证
1.利用人工心内膜组织模型，模拟病原体感染及炎症反应，验 证新型治疗策略的有效性。 2.通过对比实验，证明新型治疗策略相较于传统方法的优势， 包括更高的杀菌效率和更低的毒性。 3.利用高通量测序技术，分析治疗后的组织样本，探讨新型治 疗策略对心内膜组织微生物群落的影响。
心内膜炎新型治疗策略与探索
现有治疗方法的局限性
现有治疗方法的局限性
▪ 抗生素治疗的局限性
1.抗生素难以完全清除感染：由于心内膜炎的病原体通常隐藏 在心脏内部，抗生素难以直接到达并有效清除病原体，导致感 染易复发。 2.抗生素耐药性的出现：长期使用抗生素可能导致病原体产生 耐药性，使治疗更加困难。 3.抗生素使用的副作用：抗生素的使用可能引起各种副作用， 如过敏反应、肠道菌群失衡等，对患者的健康造成一定影响。
心内膜炎新型治疗策略与探索
新型治疗策略的理论基础
新型治疗策略的理论基础
▪ 心内膜炎的病理生理学
1.心内膜炎是一种由病原微生物引起的心内膜炎症，可导致心 脏瓣膜损伤和心功能不全。 2.病理生理学研究表明，心内膜炎的发病机制与病原微生物、 宿主免疫系统和心脏瓣膜的相互作用有关。
▪ 新型治疗策略的抗菌药物治疗
心内膜炎概述
▪ 心内膜炎定义与病因
1.心内膜炎是一种由细菌、真菌或其他微生物引起的心脏内膜 炎症。 2.常见的病因包括牙科手术、皮肤感染、静脉注射毒品等。 3.心内膜炎的症状包括发热、心脏杂音、贫血等。 心内膜炎是一种严重的心脏疾病，如果不及时治疗，可能会导 致心脏衰竭、血栓等并发症。对于心内膜炎的治疗，目前主要 使用抗生素治疗，但有些病原体对抗生素有抗性，因此需要探 索新的治疗策略。
感染性心内膜炎常见原因
感染性心内膜炎常见原因感染性心内膜炎是指心脏内膜及瓣膜发生炎症和感染的一种疾病，临床上常见于心脏瓣膜病变患者。
常见的原因可分为感染源及易感因素两大类。
感染源是指导致感染性心内膜炎发生的病原体，常见的感染源有细菌、真菌和病毒等。
细菌是感染性心内膜炎最常见的病原体，其中以革兰氏阳性细菌最常见。
革兰氏阳性细菌中，最常见的是草状链球菌，占所有细菌性心内膜炎的40-50%。
此外，金黄色葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等也是较常见的病原体。
革兰氏阴性细菌中，假单胞菌、军团菌和肺炎链球菌也可引起感染性心内膜炎。
此外，厌氧菌如布鲁氏菌和肠道厌氧菌也可引起本病。
真菌感染性心内膜炎较少见，但随着免疫抑制患者的增加，其发病率也有上升的趋势。
真菌感染的病原体常见有白色念珠菌和曲霉等。
除了细菌和真菌，病毒感染也是感染性心内膜炎的原因之一。
常见的病毒有HIV、腺病毒和单纯疱疹病毒等。
此外，寄生虫感染如阿米巴病和疟疾也可引起感染性心内膜炎。
易感因素是指人体内或外部环境的一些因素，使其易受感染性心内膜炎的影响。
以下是一些常见的易感因素。
先天性心脏病：先天性心脏病使心脏内膜受到损害，易受病原体感染。
心脏瓣膜病变：心脏瓣膜病变包括风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂和人工瓣膜等，这些病变使心脏瓣膜受到破坏，易受病原体侵袭。
注射药物滥用：静脉注射药物是导致社会性病原体感染性心内膜炎的主要原因之一。
静脉导管植入：长期使用静脉导管的患者，因导管途径易被病原体侵袭，易发生感染性心内膜炎。
免疫抑制状态：免疫功能低下的人易受各类病原体感染，包括感染性心内膜炎。
口腔感染：牙龈炎、龋齿、牙根尖脓肿等口腔感染可通过血液循环进入心脏，导致感染性心内膜炎。
手术操作：心脏手术过程中，由于全身麻醉、体外循环及操作伤口等因素，使心内膜对病原体易受侵袭。
总体而言，感染性心内膜炎常见原因是细菌、真菌和病毒感染，易感因素包括先天性心脏病、心脏瓣膜病变和注射药物滥用等。
心脏瓣膜病患者诊疗要点
心脏瓣膜病患者诊疗要点（一）概述心脏瓣膜病是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。
二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣。
（二）临床特点二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热，约2/3的患者为女性。
1.症状：最先为劳力性呼吸困难，严重时呈夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，甚至急性肺水肿。
咳嗽，咯血丝痰或咯较大量鲜血。
声音嘶哑较少见。
2.体征：二尖瓣面容。
右心衰竭时有体循环淤血体征。
心尖区可闻及舒张期杂音。
3.并发症：心房颤动，右心衰竭，急性肺水肿，血栓栓塞，肺部感染，感染性心内膜炎（较少见）。
二尖瓣关闭不全1.症状：轻者无症状，较重可有乏力，劳力性呼吸困难等。
2.体征：心尖搏动，收缩期高调吹风样杂音。
3.并发症：与二尖瓣狭窄相似，相对而言，感染性心内膜炎较多见，而体循环栓塞较少见。
主动脉瓣狭窄1.症状：轻者无明显症状，重者出现活动耐力下降、头晕甚至晕厥、心绞痛。
后期并发左心衰时，出现不同程度的呼吸困难。
2.体征：心尖搏动相对局限，持续有力，呈抬举样。
主动脉瓣区可有收缩期杂音，向颈部传导，常伴震颤。
3.并发症：房颤，房室传导阻滞，室性心律失常，感染性心内膜炎，体循环栓塞较少见。
主动脉瓣关闭不全1.症状：可长期五症状。
病情明显者可有心悸，头颈部搏动感。
少数人有心绞痛。
晚期出现左心衰竭表现。
2.体征：心尖搏动向左下移位，可呈抬举样。
舒张期杂音，脉压增大，周围血管征常见，包括点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。
3.并发症：感染性心内膜炎，室性心律失常，心力衰竭常见，心脏性猝死少见。
（三）治疗要点1.内科治疗：主要针对并发症进行预防和治疗。
2.经皮球囊瓣膜成形术：适用于瓣膜狭窄的患者，尤其对单纯二尖瓣狭窄是首选治疗方法。
3.外科治疗：常用两种方法：①闭式分离术或直视分离术；②人工瓣膜置换术。
（四）主要措施1.心理：①鼓励患者表达自身感受；②解释手术的必要性、手术方式、注意事项；③教会患者自我放松的方法；④鼓励家属和朋友给予关心和支持。
细菌性心内膜炎的病因及发病机理
细菌性心内膜炎的病因及发病机理细菌性心内膜炎是一种严重的感染性疾病，主要累及心脏内膜表面，包括心脏瓣膜和心内膜壁。
了解其病因和发病机理对于早期诊断、有效治疗以及预防并发症的发生都具有重要意义。
一、病因1、细菌感染链球菌：如草绿色链球菌是亚急性细菌性心内膜炎的常见致病菌。
这些细菌通常存在于口腔和上呼吸道，当口腔或牙科操作、呼吸道感染等情况下，细菌可能进入血液循环，引发感染。
葡萄球菌：金黄色葡萄球菌是急性细菌性心内膜炎的主要病原菌。
它常与皮肤和软组织感染、静脉导管置入、血液透析等医疗操作相关。
肠球菌：常见于肠道和泌尿生殖道，当这些部位发生感染时，细菌可能侵入血流导致心内膜炎。
2、基础心脏病变心脏瓣膜疾病：如二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄或关闭不全等，导致血流动力学改变，使心内膜受损，为细菌附着和生长创造了条件。
先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏结构异常，使血液分流，增加了感染的风险。
3、医源性因素心血管介入操作：如心脏导管检查、心脏手术等，可能导致细菌直接进入血液或损伤心内膜。
长期静脉置管：用于输液、化疗或血液透析的静脉导管，容易成为细菌侵入的通道。
4、免疫功能低下患有糖尿病、慢性肾衰竭、恶性肿瘤、接受免疫抑制治疗等，机体的免疫防御功能减弱，容易发生细菌感染。
二、发病机理1、细菌定植当细菌进入血液循环后，它们可能附着在异常的心内膜表面。
这些表面通常存在受损的内皮细胞、血小板纤维蛋白血栓等，为细菌提供了黏附的位点。
细菌通过其表面的黏附分子与心内膜上的受体结合，实现定植。
2、感染灶形成定植的细菌迅速繁殖，形成微小的感染灶。
细菌产生的毒素和酶破坏周围组织，导致炎症反应。
同时，血小板和纤维蛋白聚集在感染部位，形成赘生物。
3、赘生物的发展赘生物是由细菌、血小板、纤维蛋白、红细胞和白细胞等组成的混合物。
随着感染的持续，赘生物不断增大，可能脱落并随血流播散到其他部位，引起栓塞并发症。
4、免疫反应机体对感染产生免疫反应，产生抗体和细胞免疫应答。
心脏瓣膜病
25
26-50
正常主动脉瓣口面积=3.0-3.5 cm2ຫໍສະໝຸດ 严重狭窄 ＜0.75 ＞50
病理生理
LV收缩压 LV体积
LV功能失调
LVET 心肌耗氧
主动脉狭窄
LV流出道梗阻
LV舒张压
AO压
舒张时间
心肌氧供 心肌缺血 左心衰竭
症状
➢ 劳力性气促 （端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿） ➢ 心绞痛 ➢ 晕厥：劳力性晕厥前兆 ➢ 猝死
肺静脉压 肺水肿
PCWP≥35mmHg 肺动脉高压 RA&RV Hypertension
症状
症状
呼吸困难 最常见的早期症状 – 劳力性呼吸困难：最早期的症状 – 静息呼吸困难：日常活动出现呼吸困难、端坐呼吸, 夜间阵发性呼吸困难 – 急性肺水肿：当有劳累，呼吸道感染，妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发。
病理生理
舒张期血流由主动脉反流入左心室
急性主动脉瓣关闭不全
左心室容量负荷 左心室舒张压
左心房压
肺水肿 肺淤血
病理生理
主动脉瓣返流
慢性主动脉瓣关闭不全
左心室舒张末容量 左心室心搏量 左心室扩张
左心衰竭 左心室收缩功能降低
急性： 轻型：可无 重型：急性左心衰、低血压
症状
慢性： 早期：心悸、胸闷、头痛 晚期：左室衰竭、头晕、心绞痛
心尖四腔心切面
彩色多普勒血流示舒张期由主动脉瓣口至左室流出道的彩色返流血流束
心尖五腔心切面示主动脉瓣赘生物
左室长轴切面示主动脉瓣赘生物并瓣叶脱垂
诊断
➢ 临床表现可明确70%病人的诊断 症状：无 特异性 体征：AR杂音+周围血管征
➢ 超声：确诊（100%） ➢ 鉴别：
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主动脉瓣狭窄(AS)
实验室和其他检查
●X线检查：心影正常或LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭 窄后扩张 ●心电图：LVH伴ST-T继发性改变和LA大, 各种心律失常，AVB、室 内传导阻滞，心房颤动或室性心律失常 ●超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有助于确定 病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积
● 风心病：大多伴有AI或二尖瓣损害 先天性二叶瓣钙化性AS ● 先天性畸形 先天性AS 退行性老年钙化性 ● 其他：
主动脉瓣狭窄(AS)
病理生理
正常成人主动脉瓣口≥3cm3， 瓣口≤1cm2，跨瓣压差显著。 AS → LVH（向心性）→ 左心房代偿性肥厚 → 室壁 应力增高、心肌缺血和纤维化等 → 左心室功能衰竭
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
病理
风湿热 二尖瓣 结构 粘连 融合 瓣膜交界处30% 瓣叶游离缘15% 腱索10% 以上部分的结合
MS
左心房扩大及其所致的左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2 轻度狭窄1.5-2cm2 中度狭窄1.0-1.5cm2 重度狭窄<1.0cm2
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
并发症
●心房颤动：为相对早期的常见并发症，可使心排血量 减少20%
●急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。
●血栓栓塞：20%的患者可发生体循环栓塞, 80%的体 循环栓塞患者有心房颤动。
●右心衰竭：为晚期常见并发症。
●感染性心内膜炎：较少见。 ●肺部感染：常见。
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
二尖瓣关闭不全(MI)
治疗
内科治疗：
1、 2、 3、 4、 预防感染性心内膜炎；预防风湿热 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访 心房颤动：控制心室率，抗凝治疗 心力衰竭。
外科治疗：
1、人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率 2、二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非 缺血性病因者
二尖瓣关闭不全(MI)
●晕厥
见于1/3的有症状患者，由于脑缺血引起。
主动脉瓣狭窄(AS)
临床表现 体征
●心
音：S1正常,严重狭窄者呈逆分裂,可闻及明显的S4 ●收缩期喷射性杂音：全收缩期为吹风样、粗糙、递
增-递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最 响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常 伴震颤
●其
他：细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗
介入和手术治疗
●经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MS的首选方法 ●闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术 相似。 ●直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳 头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。
●人工瓣膜臵换术：适应证为： 1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
诊断和鉴别诊断
● 诊 断 -- 心 尖 区 有 隆 隆 样 舒 张 期 杂 音 伴 X 线 或 心 电
图示左心房增大，一般可诊断，超声心动图检查可确 诊。
●鉴别诊断--心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况： 1、经二尖瓣口的血流增加时，见于严重二尖瓣反流、 大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（甲 亢、贫血等） 2、Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 3、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变
右
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
临床表现
症状（中度狭窄以上才出现） ●呼吸困难：为最常见的早期症状 ●咯 血： 1、大量鲜血；
2、血性痰或带血丝痰； 3、大量粉红色泡沫状痰; 4 、肺梗死伴咯血 嗽：常见，有的患者在平卧时干咳
●咳 ●声
嘶：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉
压迫左喉返神经所致
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗
一般治疗
●预防风湿热复发 ●预防感染性心内膜炎 ●避免剧烈体力活动，定期复查 ●限制钠盐摄入，口服利尿剂， 避免急性感染、贫血等
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗
预防风湿热复发
1.青霉素：有明确风湿热病人，每月肌注长效青 霉素120万单位至18岁；>18岁 且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少5 年，有心脏受累者应延长至终生。 2.消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手 术摘除反复感染的扁桃体；术前1天及术后3天 用青霉素预防感染。
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
病理生理
●MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响： ●左心房压升高对肺循环的影响： ●肺动脉高压对右心室的影响： ●严重MS时可有左心室的失用性萎缩
所以，MS主要累及左心房与右心室。
二 尖 瓣 狭
二尖瓣
窄
二尖瓣狭窄 左房压力增高 心室增大与右心衰竭
二尖瓣狭窄 左房增大 肺动脉高压
心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低 冠脉血流 心肌缺血
严重AS
主动脉瓣狭窄（PIC）
病理生理：
左室射血负荷增加
左心室向心性肥厚
左心衰竭 心脏性猝死
AS
冠状动脉及脑动脉血流减少
主动脉瓣狭窄(AS)
临床表现 症状 “三联征”
●呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，见于90%的有症状患者。 ●心绞痛 见于60%的有症状患者，运动诱发
二尖瓣关闭不全(MI)
临床表现 体征
● 急性
1、心尖搏动：心尖搏动为高动力型 2、心 音： P2亢进 心尖区第四心音常见 3、心脏杂音： 反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不 如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音
二尖瓣关闭不全(MI)
实验室和其他检查
●X线检查：急性者心影正常或左心房轻度增大明显肺淤血， 甚至肺水肿征. 慢性重度反流常见LA、LV增大，左心 衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征
●慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立， 确诊有赖超声心动图
鉴别诊断
心尖区杂音注意与以下情况鉴别
三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损： 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：
二尖瓣关闭不全(MI)
并发症
● ● ● ● 心房颤动 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭
二尖瓣关闭不全(MI)
治疗
●
急性： 1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排 血量、纠正病因 2、内科治疗一般为术前过渡措施。 3、外科治疗为根本措施。 ● 慢性
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
预后
无症状被确诊的患者84% ●10年存活率（不手术）症状轻者为42% 中、重度者为15% ● 致残率平均7.3%年。 ● 死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎 ● 手术治疗提高了患者的生活质量和存活率
二尖关闭不全(MI)
病因和病理
慢性: 风心病：最常见
二尖瓣脱垂： 冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变。 感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩畸形 右心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移 其他： 急性: 腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创 伤、 人工瓣膜损坏。
所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室
二 尖 瓣 关
二尖瓣
闭 不 全
病理生理 ：
二尖瓣关闭不全
左房、左室容量负荷过重
二尖瓣狭窄
心室排血量降低
二尖瓣关闭不全(MI)
临床表现 症状
●急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭， 甚至急性肺水肿、心源性休克 ●慢性：轻度MI可终身无症状 心排血量减少，首先出现疲乏无力 严重反流 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚 代偿期长，失代偿期短
二尖瓣关闭不全(MI)
病理生理
●急性：血流返流至左心房，充盈左心室→左心房和左 心室容量负荷聚增→左心室、左心房压急剧升高→肺 淤血，甚至肺水肿→肺动脉高压和右心衰竭前向心搏 量和心排血量明显减少 ●慢性：持续严重的过度容量负荷→左心室衰竭→左心 房压和左心室舒张末压明显上升→肺淤血、肺动脉高 血→右心衰竭
● 心电图 ：急性者正常，窦速常见慢性重度MI主要为LA增大， 部分有LVH和非特异性ST—T改变，心房颤动常见。
●超声心电图：诊断敏感性几乎达100%。二维超声有助于明 确病因。 ●放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度 ●左心室造影：提供半定量反流程度的“金标准”
二尖瓣关闭不全(MI)
风湿性心脏病MS
二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两肺郁血。 两肺门大而模糊。心脏如梨状。 心尖位于横膈之上。肺动脉段及 左心耳段均膨出。主动脉球大小 如常。左侧位（右图）示食管左 心房段有明显压迹。食管与心后 缘间有一透亮三角区。表明无左 心室增大。
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联以R波为 主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大
二尖瓣关闭不全(MI)
临床表现 体征
慢性1 心尖搏动：向左下移位
2 心
音：S1：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常
S2：提前，且分裂增宽 S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有 收缩中期喀喇音
3 心脏杂音： 瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响 二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音 冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音 腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗 并发症的处理
●大量咯血：应取坐位，镇静，利尿 ● 急性肺水肿 ：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿 相似 ●心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。 ● 预防栓塞 ：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心 房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。 ●右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛