海绵窦的显微解剖及其手术入路研究进展

综 述海绵窦的显微解剖及其手术入路研究进展
M i c r o a na t om y a nd S u rg i ca lApp r o a che s o f C a ve rno u s S i nu s
刘祺　赵冬　王业忠
基金项目:石河子大学医学院第一附属医院青年科研专项(No:0168)
作者单位:832008　新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科
作者简介:刘祺(1980-),男,住院医师,医学硕士,研究方向:颅内肿瘤及脑血管病的外科治疗
【中图分类号】　R323.1 【文献标识码】　A 【文章编号】　1671-7163(2007)04-0285-03
海绵窦(Cavernous Sinus,CS)是中颅窝底的重要结构,也
是颅底病灶常侵犯及累及的部位。

1965年Parkins on在行颈
内动脉海绵窦瘘修补术获得成功,并对Parkins on三角作出
了定义,从而为海绵窦手术治疗开创了新阶段。

随着显微解
剖和显微外科技术的飞速发展,促进了人们对海绵窦区的解
剖进行深入研究,并使得海绵窦的手术有了很大发展。

本文
对近年来海绵窦区显微解剖及其手术入路的研究成果进行
如下综述。

1　海绵窦的显微解剖
1.1　海绵窦的位置及形态:海绵窦又称为鞍外腔(Later
sellar compart m ent)[1],位于中颅窝底垂体窝的两旁,其前方
达前床突和眶上裂,后方至后床突和岩骨尖部,外侧为颞叶
内面硬脑膜,内侧为蝶鞍垂体;内下侧为蝶窦的薄骨质和骨
膜。

上壁的外界为小脑幕缘的硬膜皱折(即前岩床韧带),内
界为鞍膈的硬膜缘或后床突与视神经内缘的连线,前界为前
床突基底部和镰状韧带(即视神经管外缘到鞍结节的硬脑膜
皱折),后界为后岩床突韧带。

有关海绵窦的结构形态一直
存在分歧。

目前多数学者认为海绵窦是一个静脉丛,颈内动
脉与静脉丛比邻,海绵窦的手术是在动脉与静脉丛之外进
行。

1.2　海绵窦内的血管:海绵窦内的血管主要为颈内动脉和
静脉丛。

颈内动脉是海绵窦内重要的结构,它从颞骨岩尖部
前下方出颈内动脉管以后,向上行走至后床突的外侧,再直
角转向前内进入海绵窦,水平前行约(20±1.8)mm,达前床
突内下方再转向上穿出海绵窦顶,因此颈内动脉在海绵窦内
形成“S”形弯曲,此段颈内动脉称为虹吸部,它分为后升部、
后曲部、水平部、前曲部、前升部五个部分[2]。

总长度平均为
(18±1.4)mm,直径平均为(5.4±1.1)mm。

比较恒定的分
支主要是脑膜垂体干和海绵窦下动脉。

脑膜垂体干一般起
源于动脉后壁,70%有3个分支:天幕动脉、垂体下动脉和脑
膜背动脉,另30%以上3支动脉有一支或多支直接起自颈内
动脉,海绵窦下动脉起自水平部中段的下壁或侧壁,96%从
外展神经的上方通过。

Krish认为海绵窦下动脉是窦内神经
的主要供血来源,几乎全部动眼神经供血来自海绵窦下动
脉,80%标本的近端滑车神经、外展神经中远段、眼神经、近
端的上颌神经由海绵窦下动脉供血,20%标本的滑车神经近
端由天幕动脉供血,并指出术中保护好这些动脉支,可防止
或减少术后出现神经功能缺损[3]。

另外,吴建东等通过对
50例成人尸体标本进行解剖,发现90%的标本显示动眼神
经由颈内动脉海绵窦段的下外侧动脉分支供血,滑车神经近
端74%的标本接受下外侧动脉分支供血,并认为下外侧动脉
在海绵窦内颅神经供血中起重要作用[4]。

静脉丛充满了海
绵窦,了解这些静脉丛的结构及来源有助于对控制术中出
血。

海绵窦的静脉主要有:自前部汇入的眼上静脉、眼下静
脉、海绵间窦前部,自后部汇入的海绵间窦后部、基底窦、岩
上窦、岩下窦,自侧方汇入的脑膜中静脉、大脑中静脉、蝶顶
窦。

有时海绵窦的底部还有桥静脉与翼丛相交通。

1.3　海绵窦内的颅神经:在海绵窦的外侧壁的硬脑膜两层
间自上而下排列有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支和上
颌支。

动眼神经自大脑脚间发出后,自后床突后上方、海绵
窦上壁进入海绵窦,行走在外侧壁的前上部,从前床突基底
部的外侧、眶上裂内侧出海绵窦,同时经Zinne腱环进入眼眶
内。

动眼神经主要由小脑后上动脉和海绵窦下动脉供血[5]。

滑车神经的解剖位置变化较大,它从海绵窦上壁后外角、后
床突后下方的前后岩床韧带夹角进入海绵窦外侧壁,或先进
入小脑幕游离缘内行走一段距离后,再入海绵窦外侧壁动眼
神经下方,滑车神经进入眶上裂后向外行走在Zinne腱环外
上方入眼眶[5]。

三叉神经的第一支眼神经和第二支上颌神
经行走于海绵窦外侧壁,眼神经窦内段长度为(15.8±6.2)
mm,其从下方进入窦外侧壁,斜向上方行走进入眶上裂,眼
神经窦内行程未见明显弯曲。

上颌神经窦内段位居窦外侧
壁下部,其长度为(8.8±3.2)mm,三叉神经节与颈内动脉
完全相贴者占26.5%,不相贴者占35.3%[6]。

尹嘉等认为
外展神经是从前床突始段逐渐加入到海绵窦外侧壁的脑神
经中来的[7]。

多数学者认为其出脑后向前上行走经岩尖内
侧、蝶岩韧带上方,从海绵窦后壁中央的Dorell o’s管进入海
绵窦,然后紧贴颈内动脉后升部向前行走。

1.4　海绵窦相关三角:海绵窦外侧壁有许多三角形区域,常
用的三角有Parkins on三角和Mullan三角。

Parkins on三角位
于海绵窦外侧壁,上为动眼神经和滑车神经,下为外展神经
和三叉神经眼支,后为鞍背和斜坡。

Mullan三角由三叉神经
眼支的下缘、上颌支的上缘和眶上裂内下缘与圆孔的连线所
围成。

切开此三角可显露海绵窦前下腔、颈内动脉前曲部和外展神经[8]。

海绵窦上壁内有前内侧三角、内侧三角、颈动脉三角和动眼三角,外侧壁内及其附近有旁内侧三角、Par2 kins on三角、M ullan三角、外侧三角、Glasscock三角和Ka wase 三角,后壁上有下外侧三角和下内侧三角;海绵窦三角为其病变直接手术提供既不损伤重要神经血管又能进入海绵窦内的安全手术入路,临床上最常应用的额颞骨瓣(翼点入路)海绵窦上壁和外侧壁联合入路就是经内侧三角和Parkins on 三角进入海绵窦的[9]。

王忠诚[10]等更加详细地将海绵窦壁上的间隙归纳为12个三角,即(1)Dolenc’s前内侧三角,内侧边为视神经,外侧边为动眼神经,底边为硬膜缘;(2)Hakuba’s 内侧三角,颈内动脉床突上段与鞍隔相交外侧点,动眼神经穿经硬膜进入海绵窦外侧壁内侧交点,后床突外缘,三点连线形成Hakuba’s内侧三角;(3)颈动脉三角,内侧边为鞍隔硬膜,外侧边为床突间韧带,底边为沿前床突内缘,由其尖端到视神经管颅口内缘;(4)动眼神经三角,内侧边床突间韧带,外侧边前岩床皱壁,底边为后岩床皱壁;(5)旁内侧三角,内侧边为滑车神经,外侧边为眼神经上缘,底边为小脑幕硬膜缘;(6)Parkins on’s三角,内侧边为滑车神经,外侧边为眼神经上缘,底边为小脑幕硬膜缘;(7)前外侧三角(M ullan’s三角),内侧边为眼神经,外侧边为上颌神经,底边为圆孔与眶上裂的连线;(8)外侧三角,内侧边为上颌神经,外侧边为下颌神经,底边为圆孔与卵圆孔连线;(9)Glasscock’s后内侧三角,内侧边为岩浅大神经,外侧边为棘孔与弓状隆起连线,底边为下颌神经背侧缘。

(10)Ka wase’s后内侧三角,内侧边—岩上窦,外侧边—岩浅大神经,底边为三叉神经;(11)下外侧三角,内侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorell o’s管入口处连线,外侧边为岩静脉注入岩上窦处与Dorell o’s管入口处连线,底边为岩尖;(12)下内侧三角,内侧边为Dorell o’s管入口与后床突连线,外侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorell o’s管入口连线,底边为岩尖。

尽管海绵窦三角的分类不尽相同,但利用这些解剖特点,对选择手术入路切除海绵窦内肿瘤很有益处。

2　海绵窦的手术入路
海绵窦的基本手术入路有内侧入路、外侧硬膜内入路、外侧硬膜外入路、上方入路。

2.1　内侧入路:取额部皮瓣,单侧或两侧游离额骨瓣,骨瓣向下接近眶上缘,抬高额叶沿蝶骨平板和前床突切开硬脑膜,磨除前床突、视神经管上壁,切除患侧蝶窦外侧壁以显露海绵窦。

可显露海绵窦内颈内动脉的内侧面和海绵窦的内侧腔,常与海绵窦上入路联合切除位于或侵及颈内动脉海绵窦段内侧的肿瘤如颅咽管瘤和脊索瘤[11～14]。

2.2　外侧硬膜内入路:常规取额颞部或颞部皮瓣和游离骨瓣,颧突上方切开硬脑膜,显露小脑幕切迹和海绵窦外侧壁,确认动眼神经、滑车神经穿入海绵窦处及颈内动脉、后交通动脉、小脑上动脉、基底动脉和视神经。

海绵窦外侧壁外层的切口有三种:(1)“十”字形切口,在三叉神经眼支之上并与之平行切开外侧壁,在该切口中点再作一垂直切口。

(2) Dolenc切口,在后床突的外侧,滑车神经进入海绵窦附近切开外层,切口向前在动眼神经入海绵窦处的外侧、小脑幕缘的内侧,于蝶骨嵴、蝶窦与眶上裂之间折向外侧,经海绵窦外侧缘至卵圆孔。

(3)Parkins on切口,在动眼神经穿入海绵窦处下4mm处切开外层,平行动眼神经和滑车神经向前延伸20mm。

该入路能很好地显露海绵窦外侧壁的颅神经和窦内的展神经以及颈内动脉的后升段、水平段的外侧面;切除前床突时,既能显露颈内动脉前弯、前升段的外侧面;又能显露海绵窦外侧腔、后上腔和前下腔[11～16]。

2.3　外侧硬膜外入路:取与外侧硬膜内入路同样的皮瓣和骨瓣,骨瓣延至颅中窝底。

分离颅中窝底硬脑膜,显露弓状隆起和脑膜中动脉,确认岩浅大神经和下颌神经。

沿岩浅大神经追踪至面神经的膝神经节,用磨钻磨除位于岩浅大神经深方的颈动脉管上壁、前外侧壁和后内侧壁,打开颈动脉鞘(注意鞘内动脉周围有静脉丛包绕)。

此种入路仅暴露海绵窦的下部和颈内动脉的后升段的后外侧面,特别适用于处理颈内动脉岩骨段和海绵窦段交界处的病变[13～16]。

2.4　上方入路:皮瓣和骨瓣同上切开硬脑膜,磨去前床突和神经管顶壁,显露海绵窦顶(上壁)[11～15]。

海绵窦上壁由颈内动脉穿出硬脑膜处、动眼神经进入海绵窦处和后床突外缘3点围成的区域称为内侧三角,此三角无重要结构,经此切开上壁比较安全。

2.5　后方入路:当肿瘤原发于岩尖、上斜坡并向前侵入海绵窦时,可采用经岩骨切除部分迷路入路[17]或经后颅窝乙状窦后内听道上入路[18],从海绵窦后方切除长入海绵窦内的肿瘤。

还可通过中颅窝入路磨除Ka wase三角处(内后边为面神经裂孔到三叉神经根与岩上窦的交点,内前边为三叉神经节和根的后缘,外下边为岩浅大神经)的岩尖骨质,在不损伤内耳结构的情况下,到达岩尖内侧和海绵窦后壁,显露延桥沟水平以上的脑干结构,切除岩尖及后颅窝肿瘤或夹闭基底动脉的动脉瘤[19]。

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(下接288页)
齿一致,保持了与咬合力的方向一致,提高固位和咀嚼功能。

近年来,以复合髂骨肌皮瓣结合同期颧种植体植入行上颌骨缺损的功能重建,获得成功,提高了上颌骨缺损修复的效果[11]。

吴轶群等[12]认为,对上颌骨术后缺损,采用颧种植体重建颧上颌支柱,能使牙合的稳定得到保证,从而有利于美观和功能的恢复。

5　颌骨牵引成骨技术
颌骨牵引成骨技术开创了颌面缺损的功能性重建新途径,它是通过将骨切开后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨而延长骨骼的技术。

Barry C等[13]用牵引成骨技术成功重建了缺牙后萎缩的上颌前牙牙槽嵴缺损,并进行了种植体植入和义齿修复。

M itsugi M[14]等自1997年起,用牵张成骨技术对22例牙槽裂和植骨失败的患者进行治疗,取得了满意的效果。

6　个体化钛支架三维重建上颌骨缺损
近年来,采用先进的三维螺旋CT及快速原型技术预制实体模型,通过三维CT重建和三维立体模型CAD/C MD技术将健侧上颌骨复制到患侧缺损处的终模上,精确钛网塑形,预制个性化的上颌骨缺损修复性支架,加之前臂皮瓣或串联腓骨肌瓣,完成闭合式上颌骨重建,为上颌骨修复形成空腔结构,便于术后鼻内窥镜、MR I、CT的定期复查。

Tide2 man首先开展了钛网支架内自体髂骨块填塞颞肌筋膜瓣包裹方式修复上颌骨切除后的缺损[15]。

何三虎等[16]以计算机辅助设计和快速成型技术为基础,结合精密铸钛工艺制作的修复,进行单侧上颌骨缺损。

研究发现,钛网修复的眶底能保持较好的外形并维持五年以上,少感染和钛网暴露[17],表明了个体化钛支架三维重建上颌骨及其周围组织缺损中的重要地位。

7　上颌骨缺损修复的前景
目前,对上颌骨缺损患者术后基本的口腔功能和美学要求问题已得到较好解决。

但上颌重建尚待改进:如何进一步恢复上颌骨各窦腔的结构;如何解决以粘膜组织代替目前皮肤组织修复口内缺损的难题;如何更精确地构筑骨组织、软组织以及表面覆盖义齿的形态等。

这些课题的攻克有赖于现有生物材料、技术的不断改进和升级。

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