医院麻醉管理与持续改进工作制度 (1)
麻醉科室质量安全管理与持续改进评价标准
4.对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
2
2
2
2
4
1.科室制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录.
2。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
2
2
四
、医疗核心制度
2
1。重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度、手术核查制度、手术室安全管理制度等工作制度。
2.科内员工了解并得到落实。
1
2
10
1。术前进行麻醉访视,签订麻醉同意书。
2.有患者麻醉前病情评估，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围.
（2）手术风险评估.
（3）术前麻醉准备。
2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。
3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范.
1
1
1
4
1.有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
4
4
1.有麻醉设备操作规程，
2。麻醉师能熟练操作麻醉设备，有使用记录.
3.麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录。
4.手术药品和器材有适度存储
1
1
1
1
三
1
1
1
1
6
术后随访：
1。麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。
2.应按规定时限去病区查看手术患者，向责任护士交代注意事项,并做记录。
3。有术后随访记录,记录完善。
医院手术麻醉管理制度
医院手术麻醉管理制度第一章总则第一条为了加强手术麻醉管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于各级各类医疗机构的手术麻醉管理工作。
第三条医疗机构应当建立健全手术麻醉管理制度，明确各部门和人员的职责，确保手术麻醉工作的安全、有效和规范。
第四条医疗机构应当加强对手术麻醉人员的培训和考核，提高其业务水平和服务质量。
第五条医疗机构应当加强对手术麻醉药品和医疗器械的管理，保障其安全、有效和合规。
第六条医疗机构应当加强对手术麻醉信息的收集、统计和分析，为临床决策提供依据。
第二章组织管理第七条医疗机构应当设立手术麻醉科（室），配备相应的专业技术人员、药品和医疗器械。
第八条医疗机构应当明确手术麻醉科（室）的职责，包括术前评估、麻醉计划制定、麻醉实施、术后恢复和疼痛管理等内容。
第九条医疗机构应当设立手术麻醉质量管理组织，负责制定手术麻醉管理制度、监督实施和评估改进。
第十条医疗机构应当加强对手术麻醉人员的培训和考核，定期组织专业培训和学术交流，提高业务水平。
第十一条医疗机构应当加强对手术麻醉药品和医疗器械的管理，建立健全采购、验收、储存、使用和销毁等环节的管理制度。
第三章术前评估与准备第十二条医疗机构应当建立术前评估制度，对患者的全身状况、麻醉风险和术中可能出现的并发症进行评估。
第十三条手术麻醉科（室）应当参与术前评估，向患者及家属解释麻醉风险和术中可能出现的并发症，取得其理解和同意。
第十四条医疗机构应当建立术前准备制度，包括药物准备、器械检查、患者准备和应急预案等。
第十五条手术麻醉科（室）应当根据患者的术前评估结果，制定个性化的麻醉计划，包括麻醉方式、药物选择和监测措施等。
第四章麻醉实施与监测第十六条医疗机构应当建立麻醉实施制度，明确麻醉人员的职责和操作规程，确保麻醉安全。
第十七条麻醉人员应当严格执行麻醉操作规程，密切观察患者生命体征变化，及时处理术中出现的并发症。
麻醉科医疗质量整改措施
麻醉科医疗质量整改措施随着医疗科学技术的不断进步，麻醉科在医院的重要性日益凸显。
然而，麻醉科医疗质量存在的问题也日益突出，为了提高麻醉科医疗质量，保障患者安全，制定一套全面的整改措施至关重要。
以下是我对麻醉科医疗质量整改措施的建议：一、加强组织管理，完善制度建设1. 成立麻醉科医疗质量管理小组，由科主任担任组长，负责制定科室医疗质量管理制度和持续改进方案。
2. 明确各级医务人员职责，制定详细的岗位职责和工作流程，确保各项工作有序进行。
3. 制定严格的医疗质量考核标准，定期对医务人员进行考核，并将考核结果与绩效挂钩。
4. 建立完善的麻醉药品管理制度，确保麻醉药品的采购、储存、使用等环节安全可靠。
二、提高医务人员业务水平，加强培训和教育1. 定期组织医务人员参加业务培训，提高麻醉技术水平。
2. 邀请业内专家进行授课，分享先进经验，拓宽医务人员视野。
3. 开展学术交流活动，促进科室内部及与其他科室的沟通与合作。
4. 鼓励医务人员参加专业资格考试，提高整体素质。
三、优化麻醉前评估流程，确保患者安全1. 制定详细的麻醉前评估表，对患者进行全面评估，包括病史、用药情况、手术风险等。
2. 加强术前访视，了解患者心理状况，做好沟通工作，确保患者知情同意。
3. 对高危患者进行重点关注，制定个性化麻醉方案，降低麻醉风险。
4. 加强与外科医生的沟通，确保麻醉方案与手术需求相匹配。
四、规范麻醉操作流程，提高麻醉质量1. 制定详细的麻醉操作规程，确保麻醉过程规范、有序。
2. 加强麻醉设备维护，定期检查设备性能，确保设备安全可靠。
3. 严格执行麻醉药物剂量和给药速度，避免药物过量或不足。
4. 加强术后监护，及时发现并处理麻醉相关并发症。
五、加强医患沟通，提高患者满意度1. 提高医务人员服务意识，树立以患者为中心的服务理念。
2. 加强医患沟通，及时解答患者疑问，缓解患者焦虑。
3. 完善麻醉记录单，详细记录麻醉过程，便于患者了解自身情况。
医院医疗质量管理与持续性改进制度
一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。
二、医院成立医疗质量管理小组，专 (兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。
三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。
四、加强对医院全体人员的质量管理教育，催促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。
五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。
各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。
六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。
有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。
七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
医务科、护理部、院办、门诊办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
各科主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参预”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
一)强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
麻醉质量管理相关制度
麻醉质量管理相关制度一、总则为了规范麻醉过程中的操作行为，确保患者在手术过程中得到安全可控的麻醉管理服务，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内进行的所有麻醉过程，包括局部麻醉、全身麻醉、脊柱麻醉等各种麻醉方法。
三、责任主体1.医院管理层：负责制定麻醉质量管理制度，并组织实施；监督和检查各科室落实制度情况。
2.麻醉科主任：负责本科室的麻醉工作，保证麻醉服务质量。
3.主刀医生：负责手术过程中的麻醉工作，确保患者安全。
4.麻醉护士：负责协助医生进行麻醉操作，保障手术过程中患者的生命安全。
四、设备要求1.麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉设备必须定期检查、维护，保证正常使用。
2.麻醉药品必须符合国家标准，严格控制使用剂量，杜绝药物过敏等意外情况发生。
3.所有麻醉设备必须有专人负责管理，定期进行清洁消毒，确保操作安全。
五、术前准备1.医生必须对患者进行详细的麻醉前评估，包括患者的病史、过敏史等情况。
2.麻醉前必须嘱咐患者保持空腹，避免术中发生呕吐等意外情况。
3.确定麻醉方式，并告知患者手术过程中可能发生的情况。
4.准备好麻醉药品、设备等工作物品，确保手术顺利进行。
六、术中操作1.医生必须在手术过程中随时监测患者的生命体征，包括心率、呼吸等情况。
2.麻醉护士必须协助医生进行麻醉操作，及时处理术中可能出现的意外情况。
3.医生和护士必须随时做好记录工作，包括麻醉药物使用情况、患者生命体征等数据。
4.手术结束后，必须对患者进行严密监测，保证术后恢复顺利进行。
七、术后处理1.手术结束后，要及时清理打扫手术室，清点麻醉药品和设备，确保下一次手术的顺利进行。
2.患者术后必须有专人照看，及时处理出现的不适症状。
3.做好手术后访视工作，了解患者的康复情况，确保患者顺利康复。
八、质量控制1.医院管理层必须每年对麻醉质量管理制度进行审核，及时调整和完善制度。
2.对麻醉科进行定期考核评估，及时发现问题并解决。
麻醉科日常工作流程与持续改进记录
麻醉科日常工作流程与持续改进记录1. 引言本文档旨在记录麻醉科的日常工作流程以及持续改进的记录，以保障麻醉服务的质量和安全性。
2. 日常工作流程2.1. 病人评估与准备- 麻醉医生会在手术前对患者进行评估，并记录患者的个人信息、病史、过敏史等。
- 根据手术类型和患者情况，麻醉医生会制定相应的麻醉计划，并与患者进行沟通和解释。
- 如果需要特殊的麻醉操作或监测设备，麻醉医生将准备相应的设备和药物。
2.2. 麻醉操作- 麻醉医生会在手术开始前进行麻醉操作，包括给予麻醉药物、插管、建立静脉通路等。
- 麻醉医生会根据手术过程中的需要，持续监测患者的生命体征和麻醉深度，并调整麻醉药物的使用。
2.3. 手术期间的麻醉管理- 麻醉医生会在手术期间负责监测和管理患者的麻醉状态，保证手术的顺利进行。
- 如果出现麻醉相关的问题或并发症，麻醉医生会及时采取相应的措施处理，最大程度地保护患者的安全。
2.4. 手术后的麻醉恢复与评估- 手术结束后，麻醉医生会对患者进行麻醉恢复和监测，确保患者的生命体征和意识状态恢复正常。
- 麻醉医生会记录患者恢复情况，并提供必要的麻醉注意事项和建议。
3. 持续改进记录3.1. 团队会议和反馈- 麻醉科会定期召开团队会议，讨论工作中的问题和改进方案。
- 麻醉医生和护士会互相交流经验和观点，以提高麻醉服务质量。
- 患者和家属的反馈也被视为重要的改进依据。
3.2. 安全事件和事故报告- 麻醉科会建立安全事件和事故报告机制，要求工作人员及时报告与麻醉相关的不良事件和事故。
- 这些报告将被用于分析问题原因，并制定相应的改进措施。
3.3. 研究和培训- 麻醉科鼓励麻醉医生和护士进行持续研究和培训，以更新麻醉知识和提高技能水平。
- 学术会议、培训课程和同行评议等活动将被积极参与。
4. 结论麻醉科的日常工作流程与持续改进记录对于提供安全有效的麻醉服务至关重要。
麻醉医生和团队成员将持续努力，不断改进工作流程和提高服务质量。
麻醉科持续改进记录表内容
麻醉科持续改进记录表内容
一、质量管理
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
3、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。
的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度
麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度一、制定背景麻醉科是医院中非常重要的科室之一，其涉及到患者的麻醉、镇痛和监护工作，对手术治疗的成功与否起着决定性作用。
同时，麻醉科也是一个高风险的科室，不良事故一旦发生，将对患者造成严重损害。
因此，麻醉科医疗质量的保障至关重要。
为了保障麻醉科的医疗质量，提高工作效率，我院制定了麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度。
二、制度目的本制度的主要目的是确保麻醉科医疗质量的安全、高效和持续改进。
具体如下：1.提高麻醉科医生的责任感和自我约束能力，减少医疗矛盾和风险。
2.规范麻醉科工作流程，加强麻醉科信息管理。
3.持续改进，完善麻醉科医疗质量指标，提高科室的工作效率和服务水平。
三、制度内容1.麻醉科医生的责任麻醉科医生应严格遵守医学道德和职业规范，保证患者的安全和健康。
同时，麻醉科医生必须具备以下要求：（1）具备丰富的临床经验和较高的业务水平，能够准确判断患者的身体状况和疾病分类。
（2）熟悉相关法律法规，遵守院内相关医疗规定，遵从纪律规矩。
（3）本着患者至上的原则，诚心尽责，执业要对患者的生命负责。
2.麻醉科工作流程的规范麻醉科医生工作流程如下：（1）麻醉前的检查：麻醉医生需对患者进行系统分析评估，评估麻醉风险，衡量患者的手术承受能力。
（2）麻醉操作：麻醉医生需严格遵循安全操作规范，选取安全有效的麻醉方案，并根据患者的情况进行必要的检测和监测。
（3）麻醉后的观察：麻醉医生需要对患者进行必要的观察和处理，及时发现并处理不良反应和并发症。
3.信息管理的加强为了更好地管理和控制麻醉科医疗质量，麻醉科工作必须纳入信息化管理流程中：（1）严格遵循文件资料的存储管理制度，保护患者隐私和医疗机密。
（2）做好麻醉科信息收集、录入、管理和安全控制的技术工作。
4.持续改进的实施麻醉科医疗质量的持续改进是一个组织体系性的工程。
每一位医务人员都应该认识到，不断地完善和提高医疗质量，是为了满足患者需求、提升医院竞争力、提高医务人员的职业知识和素质。
医院麻醉科质量与安全管理制度范本
医院麻醉科质量与安全管理制度范本第一章总则第一条为了加强医院麻醉科质量与安全管理，保障患者手术安全，提高医疗服务水平，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有的麻醉科部门，主要包括麻醉科的人员组织管理、工作流程和质量安全管理等内容。
第三条医院麻醉科应当遵循国家相关法律法规和标准，严格执行医疗质量管理相关规定，保障患者的生命安全和健康。
第四条医院麻醉科主任为负责医院麻醉科的工作，全面负责麻醉科的管理和运行，具体负责医院麻醉科质量与安全管理。
第五条医院麻醉科应当建立质量与安全管理小组，负责对麻醉科的相关工作进行监督和管理。
第二章人员管理第六条医院麻醉科应当制定岗位设置和岗位职责，确保人员配置合理，麻醉科工作顺利进行。
第七条医院麻醉科人员应当持有相应的执业证书，具备相关专业技能和经验，能够熟练开展麻醉工作。
第八条医院麻醉科应当对新员工进行培训，包括麻醉技能培训、安全操作规范培训等，确保新员工能够胜任工作。
第九条医院麻醉科应当建立员工考核和奖惩制度，对员工的工作表现进行考核，奖励表现优异的员工，惩罚不合格的员工。
第十条医院麻醉科应当建立员工岗前培训和考核制度，对新入职员工进行严格的岗前培训和考核，确保员工能够胜任自己的工作。
第三章工作流程第十一条医院麻醉科应当建立标准的手术麻醉流程，对手术麻醉的每一个环节进行规范化管理，确保手术顺利进行。
第十二条医院麻醉科应当建立电子病历记录系统，对患者的病历和麻醉记录进行电子化管理，确保信息安全和完整性。
第十三条医院麻醉科应当建立安全医疗用药管理制度，对麻醉药品的采购、储存和使用进行规范化管理，避免因药物错误导致的安全事故。
第十四条医院麻醉科应当建立麻醉设备管理制度，对麻醉设备的采购、维护和保养进行规范化管理，确保设备的正常运转。
第十五条医院麻醉科应当建立感染控制管理制度，对手术室和麻醉间的清洁消毒进行规范化管理，防止感染传播。
第四章质量与安全管理第十六条医院麻醉科应当定期进行内部质量评估，对麻醉科的工作进行监督和评估，发现问题及时整改。
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
.麻醉科日常质量控制与持续改进记录
时间地点手术室医师办公室检查人员
检查内容手术室内日常临床麻醉工作
当月工作小结手术麻醉总例数例医疗纠纷、医疗事故发生例数例全身麻醉例数例椎管内麻醉例数例院内会诊、协助抢救危重患者例数例麻醉记录单合格例数例手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数例严重麻醉并发症发生例数例术中变更麻醉方法例数例择期手术术前访视例数例术后随访例数例术后镇痛例数例业务学习次数人次病例讨论次数次每月考试考核合格率合格
麻醉药品及麻醉处方管理良好
手术室内日常质控工作完成情况较好
医疗质量
存在的问
题（包括
患者姓
名、住院
号、麻醉
单号）
姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师
医疗质量存在的问题（包括患者姓
名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房；
2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题；
3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范现象。
原因分析1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度；
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方。
整改措施1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内，并做好交接工作，确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。
质控人员签名科主任签名日期。
麻醉科日常效率管理与持续改进记录
麻醉科日常效率管理与持续改进记录
1. 引言
该文档旨在记录和监测麻醉科日常效率管理与持续改进的过程和成果。
通过定期的评估和改进措施，我们旨在提高麻醉科的工作效率和质量，为患者提供更好的麻醉服务。
2. 效率管理目标
我们的效率管理目标包括但不限于以下几点：
- 减少手术排队时间，提高手术室利用率；
- 缩短麻醉准备时间，确保手术开始前麻醉工作的顺利进行；
- 优化麻醉团队配备，确保人力资源的充分利用；
- 提高手术室设备的管理和维护效率；
- 加强麻醉记录和数据收集的准确性和及时性。
3. 持续改进计划
为了实现效率管理目标，我们将采取以下持续改进措施：
- 设立定期的效率评估小组，定期对麻醉科的工作流程和效率进行评估和改进；
- 制定和更新麻醉准备标准操作规范，规范麻醉准备流程，提高麻醉准备效率；
- 加强麻醉团队的培训和交流，提高团队合作和协调能力；
- 定期检查手术室设备，并建立维护计划，确保设备的正常运行；
- 加强数据收集和分析工作，及时发现问题并采取对应改进措施。
4. 效果评估与反馈
我们将根据持续改进计划的执行情况和效果，进行定期的效果评估与反馈：
- 通过收集和分析手术排队时间、麻醉准备时间等数据，评估改进措施的效果；
- 定期组织会议，向麻醉团队反馈改进成果，并听取他们的建议和意见；
- 随时关注患者对麻醉服务的反馈，及时解决问题和改进不足之处。
5. 结论
通过麻醉科日常效率管理与持续改进的记录和监测，我们将不断优化麻醉工作流程，提高工作效率和质量，为患者提供更好的麻醉服务。
这将有助于实现麻醉科的发展目标和持续改进的理念。
基层医院麻醉药品使用管理存在的问题与持续改进
基层医院麻醉药品使用管理存在的问题与持续改进发表时间：2016-01-19T11:59:01.180Z 来源：《健康世界》2015年10期供稿作者：陈银秋[导读] 云南省保山市昌宁县人民医院探讨基层医院麻醉药品使用管理存在问题与改进效果云南省保山市昌宁县人民医院 678100摘要：目的探讨基层医院麻醉药品使用管理存在问题与改进效果。
方法回顾我院麻醉药品的使用管理情况，详细分析了麻醉药品使用管理中存在的问题及成因，提出加强麻醉药品使用管理的改进建议。
结果通过总结经验，集中整改，运用规范化管理措施对我院麻醉药品进行管理后，我院麻醉药品使用管理基本符合规定，合理用药有所改善。
结论制定更适用于基层医院麻醉药品使用管理的相关制度，建立健全癌痛患者补偿机制，加强培训和考核，麻醉药品临床使用持续改进。
关键词：基层医院；麻醉药品；使用管理；问题；改进麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品[1]。
由于麻醉药品的特殊性，其在临床使用中必须实行特殊的管理。
2005 年8 月3 日，国务院颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》[2]，卫生部制定了《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[3]，2007 年2 月14 日发布了《处方管理办法》[4]，卫生部办公厅2011年12月21日发布《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》。
这些法律、法规对我国麻醉药品的安全合理使用起到了极大的规范和促进作用。
笔者根据多年的管理经验和调研，结合基层医院麻醉药品的实践，对比分析通过总结经验，集中整改，运用规范化管理措施对我院麻醉药品进行管理后，我院麻醉药品使用管理改进效果。
1 一般资料回顾分析我院2012年1月~2014年12月麻醉药品使用管理状况，调取我院HIS2012年1月~2014年12月麻醉药品消耗数据[5]，见表1；2012年1月~2014年12月麻醉药品处方分别为3968、2580、6272张，对临床使用处方情况进行统计，见表2；我院2012年在职职工376人，2013年471人，2014年536人，分别进行麻醉药品相关知识问卷调查，见表3：2 存在问题2.1医务人员及药品管理人员对相关规定缺乏全面了解，错误解读。
医院麻醉药品、精神药品使用管理制度
医院麻醉药品、精神药品使用管理制度为确保临床合理使用麻醉、精神和毒性药品，防止滥用或非法使用，根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗用毒性药品管理办法》和《处方管理办法》等有关规章要求，特制订本制度。
第一条麻醉、精神和毒性药品管理责任制（一）建立由主管院长负责，医务、药学、护理、麻醉科和保卫科等部门相关人员参加的麻醉、精神药品管理组织。
其职责为：1制订和落实医院麻醉、精神和毒性药品的相关管理制度，并及时更新、完善。
2 .编制医院麻醉、精神和毒性药品品种及品规目录，根据临床实际需要提出变更或新增品种及品规，提交药事管理与药物治疗学委员会审批。
3 .定期听取医院具体负责部门对有关麻醉、精神和毒性药品用量的监测、合理应用点评及质量、安全、管理问题的分析报告，必要时提出整改意见并落实到具体部门或人员。
4 .组织麻醉、精神和毒性药品管理及合理应用的培训和宣教。
5 •定期组织小组成员抽查麻醉、精神和毒性药品相关管理制度的落实情况。
6.及时处理麻醉、精神和毒性药品应用的其他相关事宜。
（二）药学部负责麻醉、精神和毒性药品管理的日常工作。
具体工作包括：1 .制定麻醉、精神和毒性药品的相关管理制度、流程，并及时提出修订建议。
2 .健全三级管理机制，结合实际需求，确认药库、药房、病区或诊室麻醉、精神药品的品规目录和基数，并按需及时调整。
3 .定期逐级检查各部门基数及账目相符情况并及时记录。
4 .定期撰写麻醉、精神和毒性药品用量监测、合理应用点评及质量、安全、管理问题持续改进的分析报告。
5,负责举办麻醉、精神和毒性药品相关会议及培训工作,并做好记录。
第二条人员资质和培训管理制度（一）医师和药师按有关规定参加麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格后取得合格证书或证明，方可在本机构范围内获取开具麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的处方权，但不得为自己开具该类药品处方。
麻醉管理与持续改进医疗主管职能部门督导、反馈、改进记录
醉记录 科室检查、分析、整改
麻醉过程 中的意外
麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程
与并发症 相关人员知晓并执行
处理
查验管理资料、实例 对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论，查验管理资料、实例 存放在病历中，向患者或授权委托人说明所选的麻醉方 案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案，查验 管理资料、实例 查验培训，考核记录
随机 提问
每张手术台配备麻醉医师
一名住院医师及一名主治或以上，查验管理资料
科室自查、分析、整改
查验自查、分析、整改报告
麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与
麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序 麻醉医师 资格分级 麻醉医师执业能力评价与再授权制度 授权管理 相关人员知晓并执行
其资格、能力相符，独立实施麻醉的医师须具备中级以 上专业技术职务任职资格，查验管理资料 主管部门对麻醉医师授权情况动态管理，查验管理资料
查验自查、分析、整改报告
按照规定，执行手术安全核查，查验管理资料、实例 麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，麻醉 的全过程得到充分体现，查验管理资料、实例 专门质控人员、定期检查记录，查验管理资料、自查、 分析、整改报告 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位，有效预防 麻醉意外与并发症，查验管理资料、实例 查验培训，考核记录
随机 提问
随机 提问
随机 提问
季度）
检查记录
改进建议
麻醉过程
中的意外
与并发症
处理
科室自查、分析、整改
麻醉效果 评定
麻醉效果评定的规范与流程 相关人员知晓并落实
科室自查、分析、整改
复苏室配置
管理措施
麻醉管理与持续改进
麻醉管理与持续改进
（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
二级医院麻醉科管理制度
一、总则为规范二级医院麻醉科工作，保障患者手术安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1. 麻醉科设立科主任一名，负责全面工作；设副主任一名，协助科主任工作。
2. 麻醉科下设麻醉门诊、麻醉手术间、麻醉恢复室、麻醉药品库等科室。
3. 麻醉科实行科主任负责制，各岗位人员职责明确，相互协作。
三、人员管理1. 麻醉科医护人员应具备执业医师资格，并接受专业培训，掌握麻醉学、疼痛学等相关知识。
2. 麻醉科医护人员应严格遵守职业道德，关心患者，关爱生命，为患者提供优质服务。
3. 麻醉科医护人员应定期参加业务学习和技能培训，提高业务水平。
四、工作制度1. 麻醉前准备（1）术前详细了解患者病情，制定合理的麻醉方案。
（2）认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行查对制度。
（3）对患者进行术前谈话，告知麻醉风险和注意事项。
2. 麻醉期间（1）麻醉医生应密切观察患者生命体征，确保麻醉安全。
（2）严格执行无菌操作规程，防止院内感染。
（3）如遇异常情况，及时与术者沟通，共同处理。
3. 麻醉后（1）对患者进行术后观察，确保患者安全。
（2）填写麻醉记录单，详细记录麻醉过程。
（3）对危重患者进行术后随访，了解病情变化。
4. 麻醉药品管理（1）严格执行麻醉药品管理制度，专人负责。
（2）药品采购、验收、入库、出库、盘点等环节严格执行规定。
（3）药品使用遵循合理、安全、有效的原则。
五、医疗安全管理1. 实行医疗安全责任制，确保医疗安全。
2. 定期开展医疗安全培训，提高医护人员安全意识。
3. 建立健全医疗纠纷处理机制，及时解决患者诉求。
4. 定期开展医疗质量检查，持续改进医疗质量。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由麻醉科负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修订。
医院外科麻醉管理制度范本
第一章总则第一条为加强医院外科麻醉管理，确保麻醉安全，提高麻醉质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《麻醉药品管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院外科麻醉工作的各个环节，包括麻醉药品、麻醉器械、麻醉人员、麻醉操作、麻醉监测等。
第三条麻醉工作应遵循以下原则：1. 安全第一，预防为主；2. 科学规范，精益求精；3. 严格管理，持续改进。
第二章麻醉药品管理第四条麻醉药品实行专人负责、专库（柜）加锁、专册登记的管理制度。
第五条麻醉药品的采购、储存、使用、销毁等环节，必须严格执行《麻醉药品管理办法》。
第六条麻醉药品的购入，必须取得《麻醉药品购用印鉴卡》，并按照规定程序进行采购。
第七条麻醉药品的储存，应置于通风、干燥、阴凉、避光处，防止潮湿、污染、变质。
第八条麻醉药品的使用，必须按照医嘱进行，严禁滥用。
第三章麻醉器械管理第九条麻醉器械应实行专人管理、定期检修、及时更换的制度。
第十条麻醉器械的采购、验收、登记、保养等环节，必须严格执行相关规定。
第十一条麻醉器械的检修，应定期进行，确保其性能良好。
第四章麻醉人员管理第十二条麻醉人员应具备以下条件：1. 具有执业医师资格；2. 经过麻醉专业培训，取得麻醉专业资格证书；3. 具有良好的职业道德和业务水平。
第十三条麻醉人员应遵守以下规定：1. 严格执行各项麻醉操作规程，确保麻醉安全；2. 认真观察病人病情，及时发现并处理麻醉并发症；3. 加强与手术医师、护士的沟通协作，确保手术顺利进行。
第五章麻醉操作管理第十四条麻醉操作应遵循以下原则：1. 安全、有效、简便、易行；2. 个体化治疗，因人制宜；3. 预防为主，减少并发症。
第十五条麻醉操作前，麻醉人员应详细了解病人病情、手术方案、麻醉风险等。
第十六条麻醉操作过程中，麻醉人员应密切观察病人生命体征，及时发现并处理异常情况。
第十七条麻醉操作后，麻醉人员应认真填写麻醉记录单，并向病人及家属交代注意事项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
麻醉管理与持续改进相关制度(1.4)（4.7）一、医院麻醉医师分级管理和授权制度（4.7.1.1）二、麻醉医师执业能力评价与再授权制度（4.7.1.2）三、患者麻醉前病情评估和术前讨论制度（4.7.2.1）四、麻醉知情同意与选择、授权委托制度（4.7.3.1）五、手术安全核查制度（3.3.3.1）(核心制度) （★核心条款，下同）医院麻醉医师分级管理和授权制度一、麻醉科医师分级授权专业技术依据1、麻醉科患者病情分级：参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～VI级和二甲评审标准实施细则相关要求，麻醉科患者病情分级标准为：P1：患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官或系统无器质性病变；P2：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；P3：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段，患者生活尚能自理；P4：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段，患者生活不能自理；P5：存在严重影响生命的风险因素，预期生命难以维持24小时。
P6：确诊脑死亡，拟实施脏器移植患者。
2、临床麻醉操作技术与麻醉分级：依据麻醉科基本操作技术难易与风险程度，将临床麻醉操作技术与手术麻醉分为三级：A1：基础麻醉、低位椎管内麻醉、神经阻滞麻醉及相应的监测技术；常规液体治疗与管理；围手术期输血管理与一般手术麻醉患者病情评估。
A2：下胸段椎管内麻醉；一般性气管内插管全身麻醉；心肺脑复苏；有创血管穿刺及监测技术、床旁超声技术、控制性降压、低温麻醉管理等。
A3、MallampatiIII级以是困难气道处理、BMI大于30以上肥胖患者手术麻醉；心脏大血管手术；颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤、脑干等高风险颅脑手术；肾上腺手术；多发严重创伤、休克、高位颈髓、器官移植、高龄病人、新生儿等特殊或危重手术麻醉管理。
3、麻醉科镇痛技术与管理分级：依据麻醉科临床镇痛患者病情与主要技术风险程度，将麻醉科医师镇痛治疗技术分为四级：A1、一般性术后镇痛管理包括日常手术后镇痛泵应用与管理、病房一般晚期镇痛会诊、常见慢性疼痛药物治疗和日常门诊舒适化无痛治疗技术等。
A2、麻醉患者病情评估P3级及以上患者术后镇痛、晚期癌痛三级方案确定与指导、神经阻滞镇痛治疗、一般性微创介入疼痛治疗和特殊患者的门诊无痛治疗。
A3、疑难危重手术患者术后镇痛、椎管微创介入疼痛治疗、恶性病理性癌痛治疗及患者病情评估P3级以上的无痛治疗技术。
A4、新引进的镇痛药物临床观察、新开展的镇痛技术与镇痛治疗相关的科研设计与实施指导。
4、新手术与麻醉技术：依据手术相关科室与麻醉科科研管理相关规定，汇总既往相关手术麻醉风险与临床伦理评估要求，参照河北省手术分级标准，将新手术与麻醉技术分为三级：A1、院内新开展的河北省手术分级标准目录内手术，无需特殊麻醉技术项目。
A2、院内新开展的河北省手术分级标准目录内手术，需要新的麻醉技术与药物为保障；麻醉科新药物与技术的引进；现有麻醉技术与管理的更新等。
A3、手术相关科室及麻醉科医师获得的省级以上手术、麻醉科研课题，预期为国内领先的技术项目或需要国际论文登记的项目，需要保存严格的麻醉操作与管理监测原始数据者。
二、麻醉科医师的级别所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
依据其卫生技术资格、院聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，确定麻醉医师的级别。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上；2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上；3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。
4、主任医师三、麻醉科医师的技术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下可展开P1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，气管插管术等。
2、高年资住院医师：在上级医师指导下可展开P2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉。
初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、低年资主治医师：可独立展开P2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉。
在上级医师指导下初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
指导住院医师完成A1级疼痛诊疗与新技术项目。
4、高年资主治医师：可独立展开P3－4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉。
熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏。
独立完成A2级疼痛诊疗与新技术项目。
5、低年资副主任医师：可独立完成P4级及以上病人的麻醉；指导或独立完成A3级疼痛诊疗与新技术项目。
6、高年资副主任医师：指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疑难疼痛患者的诊治等。
7、主任医师：指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疑难疼痛病人诊治，开展省级以上新项目、极高风险手术麻醉等。
四、麻醉技术等级审批程序1、一般性麻醉技术实施由科主任或科主任指定高资主治医以上麻醉医师安排常规手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。
原则上，不同意越级手术。
特殊状况下可以同意，但必须保证有上级医师在场指导。
2、特殊麻醉技术与管理审批：手术麻醉审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。
所有手术须由科主任审批，科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。
（1）高度风险麻醉：高度风险麻醉是指科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。
须经科内讨论，科主任签字同意后负责实施。
（2）急诊手术麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。
若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告科主任。
但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必须按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。
（3）新技术、新项目：一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照我院的相关程序进行审批备案。
五、麻醉医师资格分级授权程序1、麻醉医师可独立承担麻醉时或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“医院麻醉医师定期能力评价与再授权表”，交本科室主任；2、科主任组织在科内对其技术能力讨论评价考核合格后，提交医务处；3、医务处复核认定后，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；4六、监督管理1、医务科履行相应的管理、监督、检查职责；2、按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；3、定期检查执行情况，其检查结果将纳入科医疗质量绩效考核项目中；4、对违反本制度超权限麻醉的医师和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。
麻醉医师执业能力评价与再授权制度科室质控小组每年对本科的麻醉医师要进行考评，对在执业期间的工作情况，技术水平，工作业绩总结。
到期后根据两年的考评结果，由科室再授权，并到医务处备案。
对发生重大麻醉意外，责任事故、二级以上的技术事故负主要责任的麻醉师，医务处有权直接取消麻醉资质。
患者麻醉前病情评估和术前讨论制度一、麻醉术前访视制度：1、麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。
2、麻醉前访视内容：(1)了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。
(2)体格检查，包括：血压、心率、呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。
(3)实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。
(4)特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、MRI、CT等。
(5)与有创操作，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。
(6)了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。
(7)麻醉前用药：如镇静药、、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。
3、评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，确定ASA分级，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。
4、准备与麻醉实施相关的药物和器械。
5、针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。
6、填写《麻醉前病情评估记录单》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
7、与患者或其委托代理人解释麻醉相关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名。
二、患者麻醉前讨论制度麻醉前讨论一般由科主任主持，麻醉医师报告病人的疾病诊断、拟行手术、治疗经过、辅助检查和实验室检查结果、麻醉史、药物过敏史及病人状况，充分估计病人对手术及麻醉的耐受力，以便正确选择麻醉方法，制定麻醉方案，估计麻醉中可能出现的问题，提出预防及相应的处理措施。
重大疑难手术麻醉，由科主任主持全科讨论，必要时邀请手术医师参加。
新开展业务技术，需报医务处审批，由主管院长或医务科主持整体协调会议，对有关事宜进行认真讨论。
麻醉知情同意与选择、授权委托制度为维护医患双方合法权益,不断提高医疗质量安全管理水平,依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》等相关法律法规和我院《患者知情同意告知制度》的要求,结合麻醉科实际情况,制订本制度。
1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2、麻醉前麻醉科医师必须向患者或委托人交待病情及麻醉诊疗方案，重点说明麻醉方法的合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的利弊和其他可供选择的方案，向患者或委托人做详细交待。