糖尿病诊断治疗进展 课件

4 1-2 3-6 2-3
20-24 12-14 10-15 8-12
20 30 320 100
50 89 80 70
格列喹酮
格列美脲
1.5
4-7
2-3
3-5
4-6
24
180
8
5
60
磺脲类药物继发性失效的原因及处理

原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA
双胍类药物作用机制
作用机制： 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化
噻唑烷二酮类药物作用机制
作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用 4、改善脂质代谢
胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配
早餐多,
RI 25~30%
中餐少,
RI15~20%
晚餐中量,
RI 20~25%
睡前小
NPH20%
胰岛素泵（CSII）
40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)
DCCT强化治疗的结果
美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化 治疗组: 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网 膜病变等↓47%; 尿 蛋 白 ≥40mg/24h 风 险 ↓39%, 尿 蛋 白 ≥300mg/24h风险↓54%; 临床神经病变发生率↓60%
糖尿病治疗新进展
承德市第三医院 栾素梅
糖尿病: 全球面临的威胁
百万
1995 3.5 115 118
2000 4.4 147 151
2010 5.5 215 221
1型
2型 共计
Amos AF et al. Diab. Med 1997; 14: 57-585
2型糖尿病患者估计前10位的国家
排名 1 2 国家 印度 中国 美国 俄联邦 日本 巴西 印度尼西亚 巴基斯坦 墨西哥 Ukraine 所有其他国家 Total 1995 (百万) 19.4 16.0 国家 印度 中国 美国 巴基斯坦 印度尼西亚 俄联邦 墨西哥 巴西l 埃及 2025 (百万) 57.2 37.6

2型糖尿病胰岛素治疗的适应症

对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达
标的患者


口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗
对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗
糖尿病的胰岛素治疗
替代和强化治疗
两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N
◆ ◆
2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点
–对血糖变化不能作出快 速分泌反应
ÈµØ Ö Ú£×ø ê£ Òº Ë ·Ã ¨Ý ×±©
ßÏÑÇ®½ ¸ÆÌÌËÆ Ú 1Ï µ à
–第一时相减弱、消失
–第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。 分泌量可为正常或高 于正常，但对高血糖 而言仍为不足
第二阶段：绝对不足，

糖尿病分型

1型糖尿病
A.免疫性 B.特发性

2型糖尿病 其他特异型
A. B. C. D. E. F. G. H. B细胞功能基因缺陷 胰岛素作用的基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂所致的糖尿病 感染 非常见的免疫介导的糖尿病 并有糖尿病的其他遗传综合征

妊娠糖尿病
糖尿病治疗的基本目标
3 4 5 6 7 8 9 10
13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7 135.3
日本 所有其他国家
21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5 103.6 300.0
King H, et al. Diabetes Care 1998;21:1414–31.
BBG 14.9 13.1 12.8 14.7 8.6 8.2 8.8 6.9
©ï ÒÎ ïÀµ ´ à ¿ 80mg Bid ¶ ¼ Ë ë 0.5Tid þ ³« Ò ïÀµ ´ à ¿ 80mg Bid ¶ ¼ Ë ë 0.5Tid þ ³« Ò Úþ©»ä ¿ ²Ò ² ± Úþ©»ä ¿ ²Ò ² ± Úþ©»ä ¿ ²Ò ² ± +NPH 8u(Ë Ç £ ¯ °© +NPH 8u(Ë Ç £ ¯ °© +NPH 8u(Ë Ç £ ¯ °©
最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7
易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷
口服降糖药联合睡前NPH
男性， 56岁， 2型DM 病程11年， BMI 24.5
FBG BG2H 3Ô 6È 13.1 16.5 12.7 Â Õ 3Ô 8È 14.1 17.6 13.8 Â Õ 3Ô 9È Â Õ 3Ô 12È 8.1 10.1 9.7 Â Õ 3Ô 17È 7.9 9.1 8.6 Â Õ
80
UKPDS
60
40
20
0 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4
诊断后年数
6
Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258
胰岛素使用适应证
1型糖尿病
2型糖尿病
口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病(如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增 多症,慢性钙化性胰腺炎等等
胰岛素补充治疗

口服抗糖药为基础，联合胰岛素
一般睡前NPH FPG控制满意后 白天餐后血糖可以明显改善 为 改 善 晚 餐 后 血 糖 ， 考 虑 早 餐 前 NPH 联合口服抗糖药

每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素 促分泌剂
胰岛素补充治疗的原则

白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。
缓解症状 改善生活质量 预防各种急、慢性并发症 减少死亡率 治疗各种伴发疾病

始动因素不同，治疗策略也应不同
◆
以细胞功能缺陷为主者,1型糖尿病首选胰岛素治疗， 2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。 严重细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗Βιβλιοθήκη ，及早 联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。
糖尿病的定义
糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作 用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代 谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别 是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能 缺陷和衰竭。
American Diabetes Accosiation, 2003
WHO血糖指标图示
空腹血糖 (mmol/L)


2型糖尿病合理治疗方法
100 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) 80 60 40 20 0
空腹血糖 (mg/dl)
80 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 120 160 200
磺脲类
胰岛素 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000
基础胰岛素作用
抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生
正常人的胰岛素分泌
正常人每天分泌胰岛素40—50u，基
础分泌0.5—1 u/h，占总量50%； 餐后高峰分泌占总量50%。
基础－餐前强化胰岛素给药吸收模式
75
Plasma Insulin µU/ml)
Breakfast
Lunch
Dinner
饮食治疗
运动治疗
药物治疗 血糖监测 糖尿病教育
2型药物联合治疗

小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并 能够减少单一药物的毒副作用。 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭 至关重要。
主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：
–磺酰脲类(SU)，每年约5-10 % –二甲双胍类(MET)，每年约5-10 %
诊断时应注意：
除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状， 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准； 血糖为静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等） 下进行 尿糖测定不能用于诊断
英国UKPDS 结果
5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 ↓25%, 微血管病变 ↓25%, P = 0.0099 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052 白内障摘除 ↓24%, P = 0.046 视网膜病变 ↓21%, P = 0.015 白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006

胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最 多不超过20U。
注射时间在pm 9-11点。 每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。 如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c>7.0%,则改为二次胰 岛素注射。 如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH



处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂
改用或联合应用胰岛素
非SU促胰岛素分泌剂
瑞格列奈:苯甲酸衍生物 那格列奈:苯甲氨酸衍生物