脑疝的急救与护理

2种脑疝治疗
小脑幕切迹疝治疗
①维持呼吸道通畅； ②立即经静脉滴注20%甘露醇溶液250—500ml； ③病变性质和部位明确者，立即手术切降除病变；尚不明确者，尽
快检查确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶 切除减压术）； ④对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后再 开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。
急性脑疝的观察与护理
南京医科大学附属逸夫医院
患者， 男性， 50 岁。 诊断为左侧硬膜下血肿、 脑挫裂伤入院。 入科时患者神志 清楚； 双侧瞳孔等大、 等圆， 直径 2. 5mm， 对光反应灵敏；体温 37℃； 脉搏： 78 次／ 分； 呼吸 16 次／ 分； 血压 110／ 89mmHg。次日晨， 患者突然出现头 痛加重， 继而出现喷射状呕吐， 意识由清醒转为朦胧， 测瞳孔直径左侧增大为 5. 0mm， 对光反应消失， 视神经乳头明显水肿， 右侧瞳孔正常， 右侧肢体活动障 碍， 测血压 130／ 80mmHg，脉搏 58 次／ 分， 呼吸7次／ 分。 【问题】 一、 该患者出现什么病情变化？ 依据是什么？ 二、 护士应如何实施救治？ 三、 如何早期发现病情？
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1 脑疝的概述 2 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别 3 临床表现和治疗 4 脑疝的病情观察 5 脑疝的急救护理
脑疝的概念
脑疝是由于颅内压增高，尤其是颅内占位病变或外伤引起某些部位的颅内压压
力不平衡，造成某部分组织受压移位，从压力较高处通过附近的解剖上裂隙 （如小脑幕等硬脑膜裂隙）或颅骨生理孔道（如枕骨大孔）向压力较低处移 位、嵌顿。从而压迫相应的脑组织（如脑干）、颅神经、血管；另一方面， 疝入组织本身亦产生缺血、水肿，坏死等病理改变；而急性发作（少数也可 亚急性或慢性发作）产生意识障碍、瞳孔不对称、肢体运动、感觉障碍以及 呼吸障碍等生命体征的异常改变。
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二、 护士应如何实施救治？
1． 保持呼吸道通畅： 立即置患者侧卧位或仰卧位， 头偏向一侧，清除口鼻腔 分泌物， 防止呕吐物堵塞气道。 2． 快速药物降压： 通知医生， 迅速建立静脉通路， 快速输入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 内输完， 行脱水治疗， 降低颅内压。 3． 生命支持： 对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立即实施气管插管等 生命支持。 4． 外引流减压： 协助医生行脑室穿刺并外引流， 尤其适用于侧脑室扩大， 发 生枕骨大孔疝时。 5． 术前准备： 如备血、 剃头、 通知手术室。
枕骨大孔疝治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿： 1.诊断明确者，早手术 2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流＋ 脱水＋手术 3.呼吸骤停者，插管＋脑室外引流＋ 脱水＋手术
病情的观察
一、意识判断 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs计分法按睁眼、语言、运动3种反应共15项 检查，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷， 计分越低，预后越差，>8分者预后较好，<8分以下者预后 较差，<5分者死亡率较高。
○病变对侧出现中枢性瘫痪
◆生命体征改变
○严重紊乱
①枕下疼痛、项强或强迫头位 ②颅内压增高 ③后组脑神经受累 ④生命体征改变
○很快出现潮式呼吸或呼吸停止，脉搏微弱快速， 血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救
与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点： 生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
脑疝的分类
临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见，尤以小脑幕切迹疝最常见； 大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视 小脑幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命 蝶骨嵴疝极罕见，且无严重临床表现，因此临床意义不大 以上四类脑疝有时可以二种或二种以上疝同时形成产生所谓“复合脑疝
”
脑疝
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三、 如何早期发现病情变化？
脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局， 因此早期观察发现病情可有效 预防脑疝， 改善患者的预后。 观察要点如下： 1． 观察意识情况： 通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。 2． 观察瞳孔变化： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。 3． 观察生命体征： “二慢一高” 是颅内压增高早期症状。 血压升高， 脉搏变 慢可达 40～50 次／ 分， 呼吸深慢。 4． 观察颅内压增高“三主征” ： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿。 5． 观察肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍。
脑疝的病因
最常见的是各种原因引起的颅内占位病变如颅内赘瘤、脓肿、肉芽肿、 囊肿等
颅脑损伤如颅内血肿、严重脑挫裂伤、广泛性颅骨骨折、手术严重创伤 等
急性脑血管病如高血压性脑出血、大面积脑梗死等； 颅内炎症如脑炎、脑膜炎等 其他 脑缺氧、中毒等
脑疝的分类
小脑天幕疝 小脑幕切迹疝：又称天幕裂孔疝、颞叶钩回疝 小脑幕正中疝 小脑幕裂孔上疝：又称小脑蚓部疝 枕（骨）大孔疝：又称小脑扁桃疝 大脑镰（下）疝：又称扣带回疝 蝶骨嵴疝 其他 穿颅疝
脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。
小脑幕切迹疝 大脑镰下疝
枕骨大孔疝
小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别
小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝临床表现及对比
◆颅内压增高
○头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等。
◆意识障碍
○进行性加重
◆瞳孔变化
○双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小， 继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。
◆锥体束征
格拉斯哥昏迷评分表
评分项目
反应
睁眼反应
正常睁眼（自动睁眼） 对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应
运动反应 语言反应
可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强直） 疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直） 对疼痛刺激无反应
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一、 该患者出现什么病情变化？ 依据是什么？
1． 根据以上情况， 该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。 2． 判断依据： (1) 患者出现“两慢一高” （心率慢、 呼吸慢、 血压高）， 头痛加剧， 喷射状 呕吐、 视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。 (2) 患者意识障碍加重， 左侧瞳孔增大， 对光反射消失， 右侧肢体活动障碍是， 切迹疝的表现。