冠心病的社区管理与护理
社区常见慢性病患者的护理与管理
社区常见慢性病患者的护理与管理慢性病是指病程较长、发展缓慢且难以治愈的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些慢性病患者需要长期的护理和管理以控制病情，减轻症状，提高生活质量。
社区是慢性病患者的生活和健康管理的重要场所，因此社区护理人员需掌握相应的知识和技能，对慢性病患者进行全面的护理与管理。
本文将围绕社区常见慢性病患者的护理与管理展开论述，内容包括护理与管理的内容、方法和技巧等。
一、护理与管理的内容1.定期复诊和检查：社区护理人员需协助患者制定复诊和检查计划，提醒患者按时到医院进行体检和检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测，帮助医生对患者的疾病控制情况进行评估。
2.药物管理：社区护理人员需指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法和注意事项等，帮助患者建立良好的用药习惯，协助患者定期购买药物并监测用药效果。
3.营养与饮食指导：社区护理人员需给予患者关于饮食和营养方面的指导，例如减少盐摄入、限制糖分和油脂的摄入等，帮助患者制定合理的饮食计划，并跟进患者的饮食情况，提出相应的建议。
4.锻炼和康复指导：社区护理人员需指导患者根据自身情况制定适宜的体育锻炼计划，如散步、太极拳等有氧运动，帮助患者改善体能和心肺功能。
对于康复训练需要的患者，社区护理人员应协助患者进行相应的康复训练，如物理疗法和运动康复。
5.心理护理和心理支持：社区护理人员需要关注患者的心理健康，了解患者的情绪和心理状态，提供心理支持和心理护理，例如鼓励患者参与社区活动、与家人交流等，帮助患者建立积极的心态。
6.宣教与健康教育：社区护理人员需开展相应的宣教和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力，如组织慢性病讲座、开展健康知识讲解等。
二、护理与管理的方法和技巧2.建立良好的沟通和信任关系：与患者建立良好的沟通和信任关系是进行护理和管理的基础，社区护理人员应倾听患者的意见和需求，并与患者进行有效的沟通交流。
3.树立正确的健康观念：社区护理人员需引导患者树立正确的健康观念，认识到患者自身对疾病管理的重要性，培养自我管理的能力，如自我监测、自我调节等。
慢性病的社区管理原则
慢性病的社区管理原则慢性病是指病程较长且进展较缓慢的一类疾病，例如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病严重影响了人们的健康和生活质量，而社区管理成为了缓解慢性病负担的重要手段。
本文将探讨慢性病的社区管理原则，以期提供科学有效的管理方式。
1. 个体化管理慢性病患者的病情和治疗需求因人而异，因此社区管理应该以个体化为原则，根据患者的年龄、性别、病情、生活方式等因素，制定个性化的管理计划。
例如，对于高血压患者，管理计划可以包括每日监测血压、合理饮食以及适量的运动等。
2. 多学科合作慢性病的治疗需要多学科的协同合作，因此社区管理应当建立起医生、护士、营养师、心理医生等多学科的团队，共同制定管理计划并提供综合性服务。
通过团队合作，可以更好地满足患者的治疗需求，提升治疗效果。
3. 健康教育健康教育是慢性病社区管理的重要环节。
社区管理应该定期开展健康教育活动，向患者普及疾病知识、生活方式调整以及治疗方法等内容，以提高患者对慢性病的认知和管理能力。
健康教育还应该注重培养患者的自我管理能力，让他们成为健康的管理者。
4. 远程管理随着信息技术的发展，远程管理成为了慢性病社区管理的重要手段。
通过远程监测设备和互联网平台，医务人员可以实时了解患者的病情和治疗情况，提供及时的指导和干预。
远程管理不仅能够方便患者，减少医院的负担，还能够提高慢性病的管理效果。
5. 社区支持社区管理应该积极组织社区资源，提供全方位的支持。
例如，建立健康俱乐部、开展康复训练、提供心理辅导等，这些活动可以帮助患者积极面对疾病，增强抗病能力。
社区支持还可以通过组织志愿者、建立互助小组等形式，为患者提供日常的照顾和关怀。
6. 持续监测和评估社区管理应该建立完善的监测和评估机制，对患者的病情和管理效果进行定期跟踪和评估。
通过持续监测，可以及时发现病情变化，调整管理方案；通过评估，可以评价管理的效果，不断改进管理策略。
综上所述，慢性病的社区管理原则包括个体化管理、多学科合作、健康教育、远程管理、社区支持以及持续监测和评估。
冠心病患者的社区管理
急性心肌梗死的诊断依据
➢先兆：
➢症状：
➢体征：
➢特征心电图改变：
➢实验室检查：
➢其他检查：
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2.急性心肌梗死的心电图特征
ST段抬高性：
➢ST段抬高呈弓背向上型 （面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现）；
➢宽而深的Q波（面向透壁心肌坏死区的导联上出现）； ➢T波倒置（面向损伤去周围心肌缺血区的导联上出现）； ➢在背向梗死区的导联则出现相反的改变。
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病例分析
【辅助检查】 (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 (4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动
幅度降低，与左室后壁运动不协调； (5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4-V6导联ST段压低0.2-
0.4mV。
辅助检查分析？诊断？治疗？
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病例分析
诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 高血压病2级
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心内科医生
全科医生
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（一）冠心病患者社区管理内容
1.管理对象（辖区内）：
➢慢性稳定型心绞痛； ➢经皮冠状动脉介入治疗术后 ； ➢冠状动脉旁路移植术后患者 。
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（一）冠心病患者社区管理内容
2.建立健康档案：
➢主观资料：主诉、现病史、既往史、个人史
、 生活方式、家族史；
➢客观资料：体格检查、实验室检查、心理行
康复运动
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8.冠心病介入治疗和外科治疗的方法和 适应症
方法： ➢经皮冠状动脉腔内成形术； ➢冠状动脉内支架植入术； ➢主动脉-冠状动脉旁路移植手术
； 适应症：
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9.病例分析
男性，55岁，于2小时前搬重物时突感胸骨后 压榨性疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均 不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐两次，为胃内容 物，二便正常，送至我院（社区）。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容(一)冠心病筛查1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
２。
对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三项中两项者:４0岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊得冠心病患者纳入冠心病患者健康管理、对可疑继发性冠心病患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员得生活方式指导。
(二)随访评估对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少４次面对面得随访、1。
测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥18０mmHg与(或)舒张压≥110mmHg;心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
3、测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4、询问患者症状与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140与(或)舒张压≥90ｍｍH ｇ,或药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,２周时随访。
(３)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况。
了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
冠心病护理计划范文
冠心病护理计划范文冠心病是一种慢性心脏疾病，主要由冠状动脉狭窄或阻塞引起。
冠心病护理计划的目标是减轻病人的症状，提高生活质量，并预防并发症的发生。
下面是一个关于冠心病护理计划的建议：1.评估和监测：定期评估患者的症状和心脏功能，包括心电图、血压、心率、心肌酶和心脏超声检查等。
通过监测病情的变化，及时调整护理措施。
2.药物治疗：根据患者的具体情况，给予合适的药物治疗，包括抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、降脂药物等。
同时，定期检查药物的疗效和不良反应，根据需要调整剂量和药物。
4.饮食管理：制定适合患者的饮食计划，包括低脂、低盐、低胆固醇和高纤维的饮食，限制饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入。
教育患者合理选择食物，并避免高糖和高胆固醇的食物。
5.运动康复：制定适合患者的运动计划，根据患者的身体状况和心脏功能，选择适度的有氧运动，如散步、游泳等。
通过定期锻炼，帮助患者改善心肺功能，减轻症状。
6.管理并发症：冠心病患者容易出现心绞痛、心肌梗死、心律失常等并发症。
护理人员应及时处理并发症，做好紧急抢救准备。
7.教育和指导：教育患者及其家属了解冠心病的病因、病情和预防措施。
提供关于健康饮食、药物管理、规律锻炼和心理调适等方面的指导，帮助患者改变不良生活习惯。
8.定期随访：患者出院后，定期进行随访，评估患者的症状和心脏功能，检查药物疗效和不良反应。
通过随访，及时调整护理措施，监测疾病的进展。
9.应对心脏情绪：帮助患者了解心脏病和情绪之间的关系，并提供适当的心理支持。
教育患者进行有效的应对技巧，如放松训练、情绪管理等。
10.保持积极的生活态度：鼓励患者保持积极的生活态度，参与适合自己的爱好和社交活动，减轻心理压力，提高生活质量。
总之，冠心病护理计划是一个综合性的、个体化的疾病管理计划。
通过定期评估和监测，药物治疗，心理支持，饮食管理，运动康复，管理并发症，教育指导，定期随访，应对心脏情绪和保持积极的生活态度等综合护理措施，可以帮助冠心病患者减轻症状，提高生活质量，并延缓疾病的进展。
《冠心病社区规范化管理建议》应用的评价研究
社区卫生工作平台《冠心病社区规范化管理建议》应用的评价研究丁静,杨−,董建琴,杜雪平 作者单位:100045北京市,首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心(丁静,董建琴,杜雪平);首都医科大学公共卫生与家庭医学院(杨−)通讯作者杜雪平,5北京市,首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心;x 5@y 1 【摘要】 目的 评价应用《冠心病社区规范化管理建议》的效果、效益及可行性。
方法 选择在月坛社区卫生服务中心及其下属的9个社区卫生服务站符合标准的冠心病患者共212例为试验组;在金融街社区卫生服务中心及其下属的5个社区卫生服务站就诊的210例冠心病患者为对照组。
对试验组患者实施《冠心病社区规范化管理建议》,并与对照组进行对照。
采用专题小组访谈的方法,分析全科医生对应用《冠心病社区规范化管理建议》的评价。
结果 干预后两组患者在冠心病知识知晓率方面除“冠心病定义”外,其他各项冠心病相关知识知晓率间差异均有统计学意义(P <0105)。
干预前两组患者不吸烟率间差异有统计学意义(P <0105),干预后差异无统计学意义(P >0105)。
两组患者干预前后测心电图、血生化指标次数及糖化血红蛋白监测率、达标率间差异均有统计学意义(P <0105)。
两组患者干预前门诊转回率、住院转回率间差异均无统计学意义(P >0105),而干预后差异均有统计学意义(P <0105)。
两组患者干预前后药费支出、对不同医疗机构的利用情况间差异均有统计学意义(P <0105)。
两组患者干预前生理、心理及总的生活质量得分间差异均无统计学意义(P >0105),而干预后差异均有统计学意义(P <0101)。
结论 在社区实施《冠心病社区规范化管理建议》能够取得良好的效果、效益,为提高全科医生对冠心病的临床诊疗技能和冠心病患者的生活质量发挥重要作用。
【关键词】 冠状动脉疾病;社区卫生服务;疾病管理 【中图分类号】R 195 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(2008)10-1898-05Eva lua tio n of "P ropo s a ls for Standar d ized C o m m un ity -ba s ed C H D M ana ge m en t" D I NG J ing,Y ANG J un,DON G J ian -qin,et a l .Y ueta n Co mm unity H ea lth Service Center of F uxing H ospita l ,B eijing 100045,China 【Abstra c t 】 O bjec ti ve The objec tive of this study was to investig a te the effect,benefits and feasibility of the perfor m 2ance of "P r opos a ls for Standardi zed Co mm unity -based CHD Manag ement"("P r opos a ls"for short ).M e thod s A t ota l of212pa tients in line with the CHD standa rdswere chosen a s test gr oup fro m Yuetan Co mmunity Health Service Cent e r and its 9un 2de rling co mm unity hea lth service stations,and an o t her 210a s control grou p fro m the Financial Stree t Co mm unity Health Cente r and its 5affilia ted stati ons .Test group we re manag ed according t o the "P r opos a ls"and then co mpa red wit h control group .Fo 2cus grou p int e rvie w me t hod was used t o analyze gene ra l practiti one rs ’evaluation on its pe rfor mance.Results Te st group becamemore kn owledgeabl e about CHD p reventi on and trea t ment than control grou p after perf o r m i ng the "Proposals"(P <0105).No chang e s we re not ed in t he percentage of pati entswh o needed hos p itali zati on .The nu m ber of patientswh o went t o out -p atient de 2pa rt m entwas reduced (P <0105).The medicine cost was a ls o reduced .The s cores of qua lity of life were increa s ed (P <0105).91167%of gene ral p rac titi oners con side red it nece ssary t o standardize the CHD ca re management and t o popul a rize the "P r oposa ls".C o n clusi on Pe rfor mance of the "Proposals"in co mm unities is of g ood effec t and benefit,which plays an i m po r 2t ant role in i mp rovi ng general prac titi one rs ’c linical diagn osis and treat ment skills and the quality of life of CH D patients . 【Key wor d 】 Corona ry dis ea s e;Co mmunity health s e rvi ce s ;D isea s e manag em ent 为了评价应用《冠心病社区规范化管理建议》(《建议》)的效果、效益及可行性,我们于2006年1月—2007年1月在北京市西城区月坛社区卫生服务中心、西城区金融街社区卫生服务中心进行《建议》的试点研究,现将结果报道如下。
冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死。
冠心病具有发病率高、复发率高、致残率高的特点，严重威胁着人们的健康和生命。
为了更好地管理冠心病患者，预防其发病和复发，社区管理及预防措施显得尤为重要。
一、社区管理1. 建立严密的档案管理系统：社区应建立完善的冠心病患者档案管理系统，将每一名患者的基本信息、病史、用药情况等详细记录，以便在需要时能够快速获取和更新相关信息。
2. 提供定期的健康检查：社区应组织定期的健康体检和监测，通过测量血压、血糖等生理指标，及时发现患者的病情变化，并采取相应的干预和治疗措施。
3. 提供专业的病情指导：社区医护人员应针对冠心病患者的特殊情况，提供专业的健康教育和病情指导，包括饮食调理、合理用药、规范生活方式等方面，倡导患者积极配合治疗，提高生活质量。
4. 建立互助支持系统：社区可以组织冠心病互助小组，让患者之间互相交流与支持，分享治疗心得和经验，增强患者对病情的了解和对治疗的信心。
二、预防措施1. 健康饮食：冠心病患者应遵循低脂低盐、高纤维的饮食原则，减少摄入高脂肪、高盐的食物，多选择富含蔬果、全谷物和鱼类的健康食品。
2. 规律运动：适量的规律运动有助于增强心肺功能，预防冠心病。
患者可以根据医生的建议选择适合的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，但避免剧烈运动或过度劳累。
3. 控制体重：保持适当的体重对于冠心病的预防至关重要。
患者应与医生合作，制定合理的减重计划，并通过控制饮食和增加运动来实现。
4. 戒烟限酒：吸烟和饮酒是导致冠心病的危险因素之一。
冠心病患者应尽量戒烟，并限制饮酒量，以减小心脏和血管的负担。
5. 心理保健：冠心病患者往往伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
社区可以开展心理疏导和咨询服务，帮助患者缓解压力，调整心态，保持良好的精神状态。
综上所述，冠心病的社区管理及预防措施是一项复杂而严谨的工作。
只有通过社区的全面管理和患者本人的积极参与，才能更好地控制冠心病的发病和复发，提高患者的生活质量和健康水平。
冠心病的社区管理与居家护理
心理与社会支持的自我管理
保持乐观心态
避免情绪波动过大，保 持乐观、积极的心态。
减轻压力
学会合理调节情绪，减 轻工作压力、家庭压力
等。
社交互动
积极参加社交活动，与 家人、朋友保持联系，
获得情感支持。
寻求专业帮助
如出现心理问题或情绪 困扰，可寻求心理咨询 或心理治疗师的帮助。
冠心病的社区管理与居家护理
目录
• 冠心病的基本知识 • 社区管理在冠心病防治中的作用 • 居家护理在冠心病管理中的重要性 • 冠心病患者的居家护理技巧 • 冠心病患者的居家护理注意事项 • 冠心病患者社区管理与居家护理的未来展
望
01 冠心病的基本知识
定义与症状
定义
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化 性心脏病，是指冠状动脉粥样硬 化导致心肌缺血、缺氧而引起的 心脏病。
治疗
冠心病的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗 等，具体的治疗方案需要根据患者的具体情况制定。
02 社区管理在冠心病防治中 的作用
社区健康教育
定期开展冠心病防治知识讲座，提高 居民对冠心病的认识和预防意识。
在社区内设置冠心病防治宣传栏，定 期更新内容，提醒居民关注自身健康。
发放冠心病防治宣传资料，普及冠心 病的基本知识、危险因素和预防措施。
提供冠心病患者家庭护理指导， 提高患者居家护理能力。
03 居家护理在冠心病管理中 的重要性
日常生活的自我管理
保持健康的生活方式
合理安排作息时间，保证充足 的睡眠，避免过度劳累。
科学饮食
遵循低盐、低脂、低糖、高纤 维的饮食原则，增加蔬菜、水 果的摄入。
适量运动
根据自身情况选择合适的运动 方式，如散步、太极拳等，避 免剧烈运动。
社区常见慢性病患者的护理与管理
度和福利保障体系
六、社区护士在慢性病中的角色
• 照顾者 • 教育者 • 倡导者 • 管理者 • 合作者 • 领导者 • 研究者
第二节 社区常见慢性病患者的 护理与管理
一、高血压患者的护理与管理 二、冠心病患者的护理与管理 三、脑血管意外患者的护理与管理 四、糖尿病患者的护理与管理 五、慢性阻塞性肺部疾病患者的护理与管理 六、恶性肿瘤患者的护理与管理
2、可能威胁生命的慢性病 • 急发性---血友病、中风、心肌梗死 • 渐发行---肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、
糖尿病等 3、非致命性慢性病
• 急发性---痛风、支气管哮喘、胆石症等 • 渐发性---帕金森病、风湿性关节炎、慢支、高血压等
四、慢性病的危险因素
1、不良生活习惯 • 不合理饮食---高盐、高胆固醇、刺激性饮食、不
四、糖尿病患者的护理与管理
糖尿病是一种多病因的代谢疾病， 特点是慢性高血糖，伴随因胰岛 素分泌不足或作用缺陷引起的糖、 脂肪和蛋白质代谢紊乱，可导致 眼、肾、神经、血管和心脏等组 织、器官的慢性并发症，以致最 终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、 脑卒中或心肌梗死，甚至危及生 命。
(一)病因及危险因素
病名称、联系人电话、请求帮助内容，以备急救 时为帮助者提供资料。
（二） 家庭护理措施
3、家庭支持：
①家庭应为病人尽量创造安静、舒 适的居家环境；
②家属要学会识别病情变化和紧急 救护措施；
③督促病人采取健康的生活方式， 保持良好的服药依从性；
④给予病人经济和心理上的支持。
三、脑卒中病社区护理与健康管理
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
社区强化管理冠心病患者的效果观察
ｄ ｏ ／ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ － ８ １ ６ Ｘ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ２ １
我 国的社 区医 院的服务模式 尚不成 熟 、 完善 ， 缺 乏对 疾 病 系统管理 的经验 。为 此 ， 杭 州 市 一 医 院开展 了 医院 与社 区联合 进行 冠 心病 患 者规 范化 管 理 的研 究 ， 希 望 通 过大型 医疗 机 构 对社 区医生 的指导 和 培训 ， 提高社 区医生 的疾病 诊 疗 与管 理 水平 ， 同时对 冠 心病 患 者 进 行规 范化管 理 ， 及时监 测疾病 变化 ， 指 导冠 心病 患者接 受规 范 的药物 治疗 ， 严 格控制 高血压 、 高血 脂等 冠心病 的危 险 因素 ， 及 早 防止 心血管 事件复发 和心力衰 竭 。
１ ． ４ 方法 ：
基 金项 目： 杭州市科技局重点项 目（ 编号 ： ２ ｏ ｏ ８ ｏ ３ ３ ３ Ｑ Ｏ ３ ） 作 者单 位 ： １ ． ３ １ ０ ０ ０ ６ 浙江省杭州 市第一 人 民医院心 内科 ； ２ ． ３ １ ０ ０ ０ １ 浙江省杭州市上城区湖滨街道社 区卫生服务 中心
冠心病 是患者 的主要疾病 负担 和首要 死亡 原 因之
一
２ ０ ０ ８ 年以前从本 院出院并转至社区的冠心病高危和
患病人 群 共 ２ ３ ４例 。基 本情 况 如下 ： 平均 年 龄 （ ７ ６ ． Ｏ ８
。
近年来 发展 中国家 （ 包括 中 国） 的冠 心病死 亡率呈
冠心病管理工作计划
一、背景分析冠心病是一种严重的心血管疾病，其发病率和死亡率在我国呈逐年上升趋势。
为了有效预防和控制冠心病的发生，提高患者的生活质量，降低死亡率，制定一套科学、系统的冠心病管理工作计划至关重要。
二、目标设定1. 提高公众对冠心病的认知水平，增强预防意识。
2. 降低冠心病的发病率，控制现有患者的病情进展。
3. 提高冠心病患者的治疗依从性，改善预后。
4. 加强医务人员对冠心病诊疗技术的培训，提高诊疗水平。
三、具体措施（一）宣传教育与普及1. 定期开展冠心病知识讲座，通过社区、医院等多种渠道向公众普及冠心病相关知识。
2. 制作宣传海报、宣传册等资料，发放至社区、学校、企事业单位等。
3. 利用网络、电视、广播等媒体平台，发布冠心病预防与治疗的相关信息。
（二）健康管理1. 建立冠心病患者健康档案，定期进行随访和评估。
2. 对高危人群进行筛查，早期发现并干预。
3. 开展健康生活方式的指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（三）诊疗规范1. 制定冠心病诊疗规范，规范诊疗流程。
2. 加强医务人员培训，提高诊疗水平。
3. 定期组织专家会诊，对复杂病例进行讨论和决策。
（四）药物治疗1. 根据患者的病情和个体差异，制定个体化的治疗方案。
2. 加强对患者药物治疗知识的普及，提高患者对药物的依从性。
3. 定期监测药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
（五）心理支持1. 开展心理健康教育，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2. 提供心理咨询和疏导，缓解患者的心理压力。
3. 建立患者互助小组，促进患者之间的交流与支持。
四、实施步骤1. 筹备阶段：成立冠心病管理工作小组，制定工作计划，明确各部门职责。
2. 实施阶段：按照计划开展各项工作，定期评估工作成效。
3. 总结阶段：对工作计划进行总结，查找不足，提出改进措施。
五、预期效果通过实施冠心病管理工作计划，预期达到以下效果：1. 提高公众对冠心病的认知水平，增强预防意识。
2. 降低冠心病的发病率，控制现有患者的病情进展。
冠心病患者社区管理
04
社区管理可以促进社区健康，提高居民健康意识和健康素养
冠心病患者社区管 理的内容
健康教育
冠心病基本知识：介绍冠心病的 病因、症状、治疗方法等
健康生活方式：提倡健康饮食、 适量运动、戒烟限酒等
心理调适：指导患者调整心态， 减轻心理压力
疾病预防：介绍冠心病的预防措 施，如控制血压、血脂、血糖等
疾病监测
社区管理可以促进患者之 间的交流和互助
社区管理可以提高社区的 健康意识和健康水平
谢谢
自我管理计划
降低再住院率
冠心病患者社区管理可以降低再 住院率
社区管理可以及时发现冠心病患者 的病情变化，及时采取措施
社区管理可以提供健康教育，提 高患者的自我管理能力
社区管理可以提供心理支持，减轻 患者的心理压力，降低再住院率
提高社区健康水平
冠心病患者社区管理可以 降低发病率和死亡率
社区管理可以提高患者的 自我管理能力
02
社区管理可以及时发现病情变化， 避免延误治疗，降低医疗费用
03
社区管理可以提供健康教育，提高 患者自我管理能力，降低医疗费用
04
社区管理可以提供心理支持，减轻 患者心理压力，降低医疗费用
促进社区健康
01
冠心病患者社区管理可以降低发病率和死亡率
02
社区管理可以提高患者的生活质量和健康水平
03
社区管理可以降低医疗费用和医疗资源浪费
评估结果反馈： 将评估结果及 时反馈给患者 和家属，以便 调整治疗方案
和护理措施
冠心病患者社区管 理的效果
提高患者自我管理能力
01
教育患者了解冠心 病的基本知识，提
高自我保健意识
02
提供健康教育，指 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者进行饮食、 运动、心理等方面
农村冠心病患者自我管理现状及社区护理需求调查
赖于个体对行为的预期障碍和预期好 处的权衡和个体 的 自觉
效能 ， 个体主观感受患者的危险性越高时 ， 采取遵 医行 为的可 能性越大 ， 个体认为采取遵医行为将获得利益 时 ， 其依 从性越
［ ］ 周侠， ６ 金斌 ， 阳红． 精神分裂症患者家属的健康信念对精
高， 有关资料 表明， 患者依 从性 与健康信 念模式 呈正 相关 ， 按 照健康信念模式 ， 如果个体 对 自己 目前 的不 良行 为感到 害怕
变 量 与 治 疗 依 从 性 的 Ｐａｓｎ相 关 性 分 析 中 ， 肺 结 核 治 疗 益 ｅｒ ｏ “
获得益处的认识 ， 根据 患者健 康信念 的高低来选 择教 育 内容
和教育计划 ， 使护士可以针对性地进 行个 体护理 ， 使患者对 自 身行为和疾病有 正确 、 充分 的认 识 ， 而改 变不 良行为 ， 从 自觉
文章 编号：０ ６— ２６ ２ １ ） １ ０５ ０ １０ ７ ５ （０ ０ ｌ — ０ ８— ３ 身心疾病 ， 其发病 、 发展和转归均与 心理 社会 因素有关 。农 村 冠心病患者有其特殊 的生活环 境 ， 自我管理 现状和社 区护 理
并 坚持改变其不 良行 为所得 到的益处 大于 障碍时 ， 个体才 会 感到有信心 ， 有能力通过长期努 力改变不 良行为 Ｊ 。可见 ， 在 临床工作 中， 希望 提高患 者的治疗 依从性 可通过 改善患 者
神分裂症患者 治疗 依从 性 的影 响［ ］ 中国医学 杂志 ， Ｊ．
２０ ，（ ）３ ０ ６４ ２ ：．
从性的影响。注意 每例患者 健康信 念 的特 殊性 ， 弄清 患者对 肺结核诊断和治疗 的理解 的特殊性 ， 想法和对坚持 治疗 、 可能
将成为复治、 难治 和耐药肺结 核的 主要 来源 。本 研究从 复治 肺结核患者 的居住 环境 、 休息与 活动 、 心理 及预 防 、 毒隔离 消
冠心病的社区健康教育和管理
冠心病的社区健康教育和管理随着中国老龄化的加剧，老年人群的比例在呈逐年增加的趋势，如何做好冠心病患者的社区健康教育和管理，已成为临床研究的主要问题。
今天咱们就来给大家科普一下冠心病患者的社区健康教育和管理措施。
一、都有哪些因素会造成冠心病患者？1、遗传因素研究表明大部分冠心病患者都存在心脏病家族史，如果一个家族中的直系有血缘关系的亲属在55~65岁前出现过心脏病史，那么该亲属的直系后代中出现冠心病的几率就会远远高于一般人群，该类人群需定期到医院进行体检，以便于及时掌握身体情况。
1.压力因素通常如果一个人长期受到生活压力而无法排解的状态，就会增加其患冠心病的风险。
1.年龄因素通过大量的临床病例研究表明，随着人群年龄的增加，动脉血管受到损伤和狭窄的风险就会增加，冠心病的发病率也呈上升趋势。
1.生活习惯因素在日常生活习惯中由于不注重饮食结构的调整，在日常饮食中食用含有大量脂肪、高盐、高糖类的食物，同时大量饮酒会导致心肌损伤和吸烟等，这些日常生活中的习惯都是导致冠心病发生的重要诱因。
1.高血压高血压属于一种需要长期治疗的慢性病，如果患者血压没有得到有效控制，长期处于高血压状态就会导致动脉硬化和血管壁变厚的情况发生，从而导致流经血管的血液减少，造成心肌缺血、缺氧或坏死的症状发生，从而增加导致冠心病发生的风险。
1.高血脂高血脂人群会导致动脉硬化和动脉粥样硬化的临床症状发生，从而增加冠心病发生的风险。
1.糖尿病糖尿病人群由于血液中的血糖含量超人体正常值，属于慢性病的一种，如果患者长期处于高血糖状态就会对心脏造成慢性损害。
1.肥胖和缺乏运动现代都市人群由于缺乏长期持续有效的运动锻炼，再加上不规律的饮食和作息习惯，导致自身体重超标，从而导致冠心病发生的风险增加。
图1：冠心病的致病因素二、冠心病有哪些临床症状？1、胸痛冠心病导致患者出现短暂的冠脉狭窄阻塞，从而会使患者感到胸部有压迫感和绷紧感，就像是胸部中间或者左侧被物体压着，疼痛感通常会在停止活动或平静休息几分钟后消失，部分人群会感觉到尖锐的疼痛感，并有一种疼痛蔓延至颈部或背部的感觉。
冠心病患者健康管理服务规范(20200925151717)
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40 岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容（一）冠心病筛查1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。
包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40 岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。
对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4 次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压》180mmH和（或）舒张压》110mmH；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
（三）分类干预（1 ）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压》140和（或）舒张压》90mmH, 或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
加强社区冠心病管理是防治心脏性猝死的关键
［ 关键 词 ］ 社 区管理 ；冠状 动脉 粥样硬 化 性心脏 病 ；猝 死 ；预 测
１ 引 言
心脏性 猝死 是 心脏 原 因引起 的突 发 自然死 亡 。 各 种原 因猝 死 中以心脏 性猝 死最 多 ，在 心脏 性猝死
负责 。
２２ １ 强调 戒 烟 吸烟 是 冠 心病 的高 危 因 素 ， 目 ．．
预措施 。近 几 年 ，我 国政 府 大 力 发 展 社 区 卫 生 工
２２ ２ 倡 导有 效安全 的运 动 ．．
每 周至少 ３～５次 的
运动 ，每 次 ２ ３ ｉ＿ 。有效 安全 的运 动可 以改 ０— ０ｍｎ６ Ｊ 善心 功能 ，并能 改善 高血 压 、高 血脂 、高 血糖 。但 要注 意运 动 的安 全性 ，采 取有氧 运动 ，心 率应该 控 制在最 大 心率 的 ６ ５％ 以下 ，过 量 运 动 可能 诱 发猝 死 。发 生过 冠状 动脉严 重事 件 的患者 ，应 在专业 医 生指 导下运 动康 复 。 ２２３ 合理饮 食 、控 制 乙醇摄 入 量 ．． 鼓 励 患 者少 量多餐 ，多食蔬 菜 水 果 （ 证 每 日 ５０ｇ ，少 吃 保 ０ ） 甜食 、少 吃 盐 ，以 植 物 油 为 主 ，少 吃 或 不 吃 动 物 油 、内脏 等 ，注 意 养 成 良好 的饮 水 习 惯 （ 其 注 尤 意睡前 饮一 杯温 开水 、夜 间醒来 饮一杯 温 开水 、晨 起 饮一 杯温 开水 ） ，特别 注 意 要保 持 大 便 通 畅 。有 饮 酒 嗜好 的 ，尽 量劝其 戒酒 ，至 少要控 制 每 日乙醇
良好的情绪 对 待 疾 病 ，帮 助 树 立 战胜 疾 病 的信
心 Ｅ３ ６。
作 者 单位 ： 北京 积 水 潭 医 院社 区 医学保 健 科 （０ ０ ５ １０ ３ ）
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社区管理
一级预防
健康教育与健康促进活动，提高自 我保健意识和防护能力
----面向一般人群
社区管理
二级预防
采取药物或非药物方法预防及治疗冠心病。
建立社区冠心病高危人群和病人健康档案
定期随访，实施动态管理； 进行健康教育，教会高危人群和病人识别 冠心病发作的征兆。
----高危人群 ----冠心病病人
减少其不必要的体位变动。避免一切干扰，保
持安静，并开窗通风。
居家护理
3. 心梗的家庭急救方法
镇痛：舌下含服硝酸甘油1片，或用手绢将消心 痛安瓿包好，用力捏碎，让患者经鼻吸入，疼 痛仍不缓解，再次含服(间隔5~10分钟，连服 2~3次)；及口服安定10mg
吸氧或复苏。当病人出现休克症状，如有条件 可立即吸氧；如病人心跳停止，切不可将其晃 动呼叫，而应立即进行心脏按压和人工呼吸。 转运时，嘱咐病人千万不可主动用力。
冠心病的社区管理与护理
魏保建 延边大学2008级护理本科
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化使血管腔狭 窄、阻塞，因冠状动脉功能性 改变导致心肌缺血缺氧或坏死 而引起的心脏病，简称冠心病。
流行病学特点
多发于40岁以上，但目前随着生活方式的改变， 呈现年轻化趋势；男性多于女性；脑力劳动者
较多；北方高于南方，城市高于农村
误区：“经常胸痛肯定是心肌梗死”
不是所有的胸痛都是心肌梗死或与心脏有关 的。很多没有心脏病的人也会有前胸疼痛等 不适感，可能与神经、肌肉有关。 另外肺炎、肋间神经炎、胃炎、食管炎及带 状疱疹也会引起胸部疼痛等不适感。 发生胸痛要及时就医，明确诊断。
误区：“心梗后的患者不能活动”
心梗病后第三周末可离床在室内活动，第四 周末可离开病室到走廊等处作近距离活动。 如果治疗及时，心肌坏死的少，梗后一周就 可开始活动。 第7~9周开始逐渐增加活动量，大约六个月 以后即可恢复轻工作。反之，则应延长卧床 时间，以保证心肌梗死部位能充分愈合。
主要危险因素
年龄、性别 血脂异常：最重要的危险因素
高血压 60-量异常 2倍
次要危险因素
肥胖 缺少体力活动
进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐
遗传因素
临床分型
无症状性心肌缺血：静息动态或运动心电图有ST段压低，T波低平 或倒置等心肌缺血性改变 心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起 心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死所 致 缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死：心脏骤停猝死死亡
临床特点
心肌梗死
先兆症状
发病前数日或数周内乏力，胸部不适，活动时 心悸、烦躁；
突然严重的心绞痛发作，且次数增加、剧烈； 疼痛时伴有恶心、呕吐、上腹部疼痛； 出现心功能不全症状，如呼吸困难、发绀等；
临床特点
心肌梗死
疼痛严重而持久，表现为持久的胸骨后剧烈 疼痛和濒死感，伴有左肩和左上肢的放射痛， 休息和服硝酸甘油后不能缓解。 常伴有烦躁不安、大汗淋漓、呼吸困难等， 也表现为不典型性胸部钝痛，伴有消化不良。 也可无诱因，一般在清晨多发，心律失常是 心梗病人主要死亡原因。
“心电图正常就能排除冠心病”
心绞痛发作时应有心电图异常——心肌缺血 的改变。当心绞痛缓解后上述异常也常随着 消失或改善。 有冠心病的人平时在不发作时做的心电图常 常是正常的。
居家护理
3. 心梗的家庭急救方法
求救：若身边无救助者，应立即拨打120急救电
话，并停止一切活动，就地休息。
家属要保持镇静，而应让病人卧床休息，尽量
社区管理
三级预防
抢救危重病人，预防并发症发生和
病人死亡；
康复治疗。
----面向危重病人
居家护理
1.日常生活管理 居住环境---舒适安静，温湿度适宜，空气新鲜. 饮食指导---低热、低脂，多吃水果、蔬菜，
定时定量，禁忌烟酒、咖啡等
运动管理---鼓励参加多种活动、锻炼
心理护理---情绪稳定，避免紧张，指导病人
放松疗法
居家护理
1.日常生活管理
生活习惯管理---指导病人避免发病的诱因
健康知识、技能培训---提高病人的自我防护意识， 增强抗病的信心；患者及其家人应接受必要的心肺 复苏技能指导。 恢复工作：轻者2~3个月后，重者根据病情1年后 再考虑工作问题。
居家护理
2.服药指导
提高用药依从性，按医嘱定时服药，切勿自行停药 使用硝酸甘油的注意事项： 外出时随身携带硝酸甘油，并随身携带救急卡， 家人要知道药物放在何处； 注意药物有效期，定期整理药物； 药物存放在暗色小瓶内，避光干燥保存； 为防止直立性低血压； 用药注意事项：首次剂量不能加倍、口腔内保留 一定唾液，期间不能饮酒或饮用含酒精的饮料等
心血管疾病的社区 管理与护理
案例导入
李老先生（78岁）平素性格急躁，一 天与家人生气后，突然感到胸骨后疼痛， 疼痛剧烈，烦躁不安，面色苍白，出冷汗， 立即卧床休息，含服硝酸甘油1片，无明显 缓解，5分钟后再次含服硝酸甘油1片，但 症状持续半小时仍不缓解。
你认为该病人最可能的诊断是什么？ 该病发作时，在家如何紧急处理？