第五章温病常用诊法

第五章温病常用诊法

第五章温病常用诊法

目的要求

l．掌握温病常见的舌象、斑疹、白的辨析。

2．熟悉发热、神志异常、痉、厥脱等的辨析。

3．了解齿象的临床意义。

基本内容

1．重点讲授发热、神志异常、痉、厥脱等症的形成机理、类型及鉴别要点。

2．明确斑疹、白疒形态、分布、成因、诊断意义。

3．舌诊的内容在下篇《温热论》中结合相关条文进行讲述。4．简介齿象诊察意义。

教学方法

以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。

一、辨舌（舌诊的内容在《温热论》中结合相关条文进行讲述。）

辨舌，又称舌诊，是通过对舌苔和舌质及其形态的观察，来判断病证性质的一种诊断方法。它是温病诊断中的一种非常重要的方法。舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等脏腑有许多经络相通，同时又与肺、小肠、大肠等脏腑有间接的联系，从而使舌与全身各脏腑有着密切的联系。温病过程中舌的变化既迅速又明显，凡脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等等，都能较客观地反映在舌象上。温病舌诊的临床意义大致有以下几方面：（1）区分病邪类型：由于温邪性质的差异，温病所表现出的舌苔有所不同。手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本，散舌下，足少阴肾经挾舌本，足厥阴肝经络舌本······

足太阳之筋，其支者，别入结于舌本；足少阳之筋，入系舌本······这些说明五脏六腑都直接或间接的通过经络、经筋与舌相连。

（2）分析病机证侯：通过舌象的观察，可以了解温病过程中各个阶段不同的病机变化及证侯类型。

（3）判断病情传变：温病过程中的病情轻重与预后，与病邪的轻重、浅深、正气的强弱、盛衰，特别是津液的存亡密切相关，而这些都可以从舌象的变化上反映出来。

（4）指导立法用药：由于舌象变化能比较客观、准确地反映温病内在的病机变化，因而对选方用药有重要的指导意义。

舌象的变化主要为舌苔和舌质两个方面。舌诊则主要观察其形态、色泽、润燥以及动态的变化。

（－）舌苔

舌苔是由胃气熏蒸而形成的。在温病过程中，发热、伤津和脾胃功能失常等原因，可以使舌苔有许多不同的表现，临床上主要观察其色泽、厚薄、润燥等情况。舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变，尤其能反映出病邪的性质和津液的盈亏。

1．白苔

（1）苔薄白欠润，舌边尖略红：为温病初起邪在卫分的征象，多见于风温初起。风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽，舌色正常。

（2）苔薄白而干，舌边尖红：为温病邪未解、肺津已伤的征象。可见于风热之邪较盛而津液已耗，但病位仍在卫分者。素体津液亏损而又外感风热者，外感燥热而邪在肺卫者亦可见。

（3）苔白厚而粘腻：多伴有口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着，为湿热相搏、浊邪上泛的征象。多见于湿温病过程中湿阻气分而湿浊偏盛的病证。

（4）苔白厚而干燥，舌质红：为脾湿未化而胃津已伤的征象。也可见于胃燥肺气受伤之证，胃津不足，不能上承，而肺气又受伤，气不能化液。

（5）苔白腻而舌质红绛：为湿遏热伏之征象。一般属气分病变，即湿热性质的温病，邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏。此外，热毒已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，临床上当有营章虚谷把苔的生成与草的生成进行比较，舌上生苔有如地上长草。

正常人的舌苔如初生之草，但必须有根（薄白有根），它是胃中阳气蒸腾胃中津液与浊气上承于口而形成。

分证的其他表现。

（6）白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为湿热秽浊郁闭膜原之征象。病多凶险，多见于温疫病。

（7）白苔如碱状：为温病兼有胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。其苔垢白厚粗浊而板滞，有如石碱状，多见于湿热性质温病。

（8）白砂苔：又名水晶苔。为邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液已大伤之象。其舌苔白厚而燥裂如砂石，扪之糙涩。

（9）白霉苔：为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象。预后多属不良。其舌满生白衣，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。常见于湿温、伏暑等湿热性质温病，或温病久治不愈，胃气大伤者。

总之，白苔有厚薄润燥之分，薄者主表，病属卫分，一般见于温病初起，病变尚轻浅；厚者主里，病属气分，多见于湿热为患；润者主津伤不甚；燥者则提示津液已伤。白砂苔、白霉苔为危重证的表现。

2．黄苔多由白苔转化而来，温病中常见的黄苔主要有以下几种：（1）薄黄苔：如苔薄黄不燥者，为邪热初入气分，津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热甚，津液已伤。

（2）黄白相兼苔：为邪热已入气分，但表邪未尽解之征象。一般较薄而干燥，如白厚腻，为湿甚之象，不是表邪末除的表现。

（3）苔黄干燥：其苔不甚厚而干燥，为气分邪热炽盛，津液受伤的征象。

（4）苔老黄燥裂：其苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹，为阳明腑实证之征象。

（5）黄腻苔或黄浊苔：为湿热内蕴之征象。多见于湿热性质温病，湿热流连于气分。

总之，黄苔主里，属实、属热，为邪在气分的主要舌苔表现。其有厚薄润燥之分，并须观察是否兼有白苔。一般来说，薄者病变膜原“外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”（薛生白）

较轻浅，厚者则较深重，润泽者津伤不著，干燥者为津液已伤。

3．灰苔灰而燥者多从黄燥苔转化而来，主热盛阴伤；其灰而润滑者多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚。

（1）灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，阳明腑实而阴液大伤之征象。

（2）灰腻苔：为温病兼挟湿邪内阻的征象。若伴有胸痞脘闷，渴喜热饮，或吐痰浊涎沫，为痰湿内盛的表现。

（3）灰滑苔：温病后阳虚有寒，伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病后期由湿胜伤阳演变为寒湿之证时，可见此舌。

总之，灰苔所反映的病理变化，有寒热虚实及痰湿之别，主要依据其润燥及全身证候予以辨别。

4．黑苔由黄苔或灰苔发展而来，往往标志病情危重。

（1）黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津，为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。多见于热结肠腑，应下失下，而致阴液耗竭的危重病证。

（2）黑苔薄而干燥或焦枯：苔黑干燥无津，薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期，邪热深入下焦，肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽，即“津枯火炽”征象。

（3）遍舌黑润：通体黑润无明显苔垢，为温病兼夹痰湿之征象。见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶征象。

（4）舌苔干黑，舌质淡白无华：湿温病热入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时可见此种舌象。因病变发展迅速，舌苔未及转化而苔色仍黑，因气随血脱而舌质变为淡白无华。

（5）黑苔滑润而舌淡不红：苔色黑而润滑多津，舌淡不红，为湿温病后期湿胜阳微，转化为寒湿之证的征象。与灰滑苔主病相似。

总之，黑苔多主重危病证，所主病证有寒热虚实之别。热盛阴竭，痰浊及寒湿证均可见之。

（二）舌质

舌质由血液荣养，温病过程中，邪热深入营血，耗血动血时，舌质必有变化。对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨热入营血的