泻下剂(72)03

4.为何能峻下热结？ 难点分析】 4.为何能峻下热结？【难点分析】 为何能峻下热结 硝黄相须配伍，峻下力强。 ①硝黄相须配伍，峻下力强。 四药针对性强，针对痞满燥实。 ②四药针对性强，针对痞满燥实。
七、应用： 应用：
1、用于实热积滞热结之证，以痞、满、燥、实、 、用于实热积滞热结之证，以痞、 苔黄燥、脉沉实为使用要点。 苔黄燥、脉沉实为使用要点。 2、现代医学：单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻， 、现代医学：单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻， 胆囊炎，胆道蛔虫症，急性阑尾炎， 胆囊炎，胆道蛔虫症，急性阑尾炎，急性肠 梗阻、急性水肿性胰腺炎、急性胆囊炎、 梗阻、急性水肿性胰腺炎、急性胆囊炎、。 3、某些热性病出现的高热，神昏，谵语，惊厥， 、某些热性病出现的高热，神昏，谵语，惊厥， 发狂。 发狂。
四、主治： 主治： 1、阳明腑实证： 、阳明腑实证： 发热，但热不寒， 发热，但热不寒，日晡加剧 主症 腹痛拒按，大便不通，胸痞腹满 腹痛拒按，大便不通， 苔黄燥起刺或焦黑燥裂， 苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实 烦躁谵语 兼症 汗出 目中不了了， 目中不了了，视物不清
归纳： 归纳： 痞 满 燥 实 自觉胸脘有痞塞压重感 脘腹胀满， 脘腹胀满，按之有抵抗感 大便干燥，坚硬难下。 大便干燥，坚硬难下。 发热，腹痛拒按， 发热，腹痛拒按，便秘不通
四、应用： 应用：
1、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于湿 、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分， 热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸， 热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸， 苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。 苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。 2、重用大黄、冬瓜仁各30克。 、重用大黄、冬瓜仁各 克 3、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性或 、注意老人、孕妇、体虚慎用。 坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。 坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。
现代医学阑尾炎有关诊断要点： 现代医学阑尾炎有关诊断要点： 诊断要点 1、转移性右下腹疼痛，为持续性疼痛阵发 、转移性右下腹疼痛， 性加剧。 性加剧。 2、右下腹有不同程度的压痛，反跳痛和肌 、右下腹有不同程度的压痛， 紧张。 紧张。 3、血液中白细胞计数增加，中性白细胞数 、血液中白细胞计数增加， 升高。 升高。
壅盛于里之证。代表方如十枣汤。 壅盛于里之证。代表方如十枣汤。
三、注意事项： 注意事项： 1、治疗原则：表证未解，里未成结实者，不 、治疗原则：表证未解，里未成结实者， 宜使用泻下剂。表证未解，里已成结实者，先 宜使用泻下剂。 表证未解， 里已成结实者， 解表，后治里，或表里双解。 解表，后治里，或表里双解。 2、峻下剂伤人体正气，孕妇、产后、月 、峻下剂伤人体正气，孕妇、产后、 经期及年老体弱、病后伤津亡血慎用。 经期及年老体弱、病后伤津亡血慎用。
六、方解： 方解：
大黄 泻热通便， 泻热通便，荡涤胃肠实热积 滞 芒硝 枳实 厚朴 实（君） 燥（臣）
软坚散结，泻热润燥 软坚散结， 破结消痞导滞 行气除满散结
痞 佐——行气除痞满 行气除痞满 满
1.津伤为何不养阴？ 难点分析】 1.津伤为何不养阴？【难点分析】 津伤为何不养阴 因为本方证病理中心是实热积滞， ─ 因为本方证病理中心是实热积滞， 只要泻出实热，就能保存津液， 只要泻出实热，就能保存津液，反之实热 不去，既便养津，也不足以复津。 不去，既便养津，也不足以复津。 2.体现的治法 急下存阴法、 体现的治法： 2.体现的治法：急下存阴法、釜底抽薪 通因通用法。 法、通因通用法。
病机：邪热与燥屎互结于胃肠，灼伤津液， 病机：邪热与燥屎互结于胃肠，灼伤津液，影响 肠胃气机， 肠胃气机，大肠传导失职 。 辨证要点： 辨证要点：痞、满、燥、实、苔黄燥、脉沉实。 苔黄燥、脉沉实。
2、热结旁流： 、热结旁流： 下利纯水无粪， 色青异臭， 下利纯水无粪 ， 色青异臭 ， 泻下痛不 减 脐腹疼痛，按之坚硬有块， ①症见 脐腹疼痛，按之坚硬有块，烦躁谵语 苔黄燥， 苔黄燥，脉沉实或滑数 ②为何能治？因为病理机制与阳明腑实证完全 为何能治？ 相同。 相同。 ③主症：便下粪水色黑异臭，腹痛拒按，苔黄 主症：便下粪水色黑异臭，腹痛拒按， 脉滑数（多见于单纯性的肠梗阻） 燥，脉滑数（多见于单纯性的肠梗阻）
3、里热实证之热厥、痉病、发狂。 里热实证之热厥、痉病、发狂。 热厥：因邪热郁遏阳气所致的手足厥冷， 热厥：因邪热郁遏阳气所致的手足厥冷， 必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥， 必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥， 脉沉迟有力或滑数等实热症状。 脉沉迟有力或滑数等实热症状。
痉病：咬牙龃齿，手足抽搐，项背僵直， 痉病：咬牙龃齿，手足抽搐，项背僵直， 两目上视，必兼大便秘结，脘腹胀满， 两目上视，必兼大便秘结，脘腹胀满， 苔黄燥，脉沉实。 苔黄燥，脉沉实。 发狂：精神意识不能自主的病。 发狂：精神意识不能自主的病。 注：大承气汤治这三种病乃正本清源之 源清而流自洁。 法，源清而流自洁。 治法： 五、治法：峻下热结
泻下剂概述
一 、 定义： 凡是以泻下药为主组成， 具有通便泻热， 定义 ： 凡是以泻下药为主组成 ， 具有通便泻热 ， 攻积逐水作用，以治里实证的方剂，称为泻下剂。 攻积逐水作用，以治里实证的方剂，称为泻下剂。 寒下药：大黄、芒硝 寒下药：大黄、 1、药物： 润下药：麻子仁、郁李仁、柏子仁 、药物： 润下药：麻子仁、郁李仁、 逐水药：甘遂、大戟、芫花 逐水药：甘遂、大戟、 2、功用 、功用(1).荡涤实热 (2).祛除寒积 (3).攻逐水饮 荡涤实热 祛除寒积 攻逐水饮 (4).润燥导滞 润燥导滞
3、润下剂 、
具有润肠通便作用， 具有润肠通便作用，适用于肠燥
津亏，大便秘结证。代表方如麻子仁丸。 津亏，大便秘结证。代表方如麻子仁丸。 4、攻补兼施剂 、 具有泻下补益作用， 具有泻下补益作用，适用于
正虚里实证。代表方如黄龙汤。 正虚里实证。代表方如黄龙汤。 5、逐水剂 、 具有攻逐水饮作用， 具有攻逐水饮作用，适用于水饮
第二节 温下剂
温脾汤
《千金备急要方》 千金备急要方》
一、组成 1.主要配伍 大黄配附子。 主要配伍： 1.主要配伍：大黄配附子。 2.用药特点 温热大于寒凉， 用药特点： 2.用药特点：温热大于寒凉，姜附归大 于硝黄总量。 于硝黄总量。
大黄五两
当归三两
人参三两
附子二两
甘草二两
干姜三两
芒硝二两
二、功用：攻下冷积，温补脾阳。 功用：攻下冷积，温补脾阳。
3、泻下剂易伤胃气，中病即止。 、泻下剂易伤胃气，中病即止。 4、调理脾胃，忌进油腻及不消化食物。 、调理脾胃，忌进油腻及不消化食物。 5、禁慎范围：孕妇、产后、女子经期、 5、禁慎范围：孕妇、产后、女子经期、 年老体弱、亡血者、病后伤津者。 年老体弱、亡血者、病后伤津者。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第一节
寒下剂
大承气汤
《伤寒论》
三、方解： 方解：
大黄 丹皮 芒硝 桃仁 冬瓜仁
泻下湿热， 泻下湿热，祛除瘀血 凉血行瘀 软坚散结，泻热导滞 软坚散结， 活血化瘀
破瘀泻热 瘀热同去（ 瘀热同去（君）
共为臣
清利湿热，消痈散结为治内痈要药（ 清利湿热，消痈散结为治内痈要药（佐） 痈要药
诸药合用， 攻而行之， 荡涤湿热瘀血， 诸药合用 ， 攻而行之 ， 荡涤湿热瘀血 ， 促进肠痈 消散。 消散。
③复方大承气汤（解放后） 复方大承气汤（解放后） 组成：大承气汤加赤芍、桃仁、莱菔子、 组成：大承气汤加赤芍、桃仁、莱菔子、 厚朴24 30g的用量 24～ 的用量。 厚朴24～30g的用量。 主治：急性单纯性肠梗阻的有效方。 主治：急性单纯性肠梗阻的有效方。
④黄龙汤 组成：大承气汤加人参、当归、生姜、 组成：大承气汤加人参、当归、生姜、 甘草、大枣、桔梗（开宣肺气， 甘草、大枣、桔梗（开宣肺气，有利于 肠的传导）。 肠的传导）。 功用：泻热通便，补益气血。 功用：泻热通便，补益气血。 主治：阳明腑实兼见气血不足者（ 主治：阳明腑实兼见气血不足者（又 见神疲少气，脉弦或虚）。 见神疲少气，脉弦或虚）。
九、注意事项： 注意事项： 1、气虚阴亏，表证未解。 、气虚阴亏，表证未解。 2、中病即止。 、中病即止。 3、孕妇禁用。 、孕妇禁用。
大黄牡丹汤
《金匮要略》 金匮要略》
大黄
芒硝
桃仁
冬瓜子
丹皮
一、功用：泻热破瘀，散结消肿。 功用：泻热破瘀，散结消肿。 二、主治：肠痈初起（脓未成或脓已成而未 主治：肠痈初起（ 溃之证） 溃之证）温热瘀滞。 症状：右下腹疼痛拒按， 症状：右下腹疼痛拒按，右腿屈而不 伸，苔白腻或黄腻，脉滑数。 苔白腻或黄腻，脉滑数。 病机：湿热郁积，气血凝滞， 病机：湿热郁积，气血凝滞，阻于肠 中，肠络不通。 肠络不通。
3、大黄为何要酒洗？ 、大黄为何要酒洗？ a.古人用酒洗大黄是为了取酒能上行， 古人用酒洗大黄是为了取酒能上行， 古人用酒洗大黄是为了取酒能上行 使大黄能将上焦的热邪一齐泻出，不用 使大黄能将上焦的热邪一齐泻出， 酒制则恐上焦留邪，变生喉痹、 酒制则恐上焦留邪，变生喉痹、耳鸣目 颈肿诸疾， 赤、颈肿诸疾，酒洗后则无此弊 b.据现代研究，大黄经过酒洗或酒浸后， 据现代研究， 据现代研究 大黄经过酒洗或酒浸后， 其有效成分容易煎出，可增强泻下作用。 其有效成分容易煎出，可增强泻下作用。
八、加减方： 加减方：
①小承气汤（大承气汤去芒硝） 小承气汤（大承气汤去芒硝） 功用：轻下热结（无芒硝，三药同煎， 功用：轻下热结（无芒硝，三药同煎，用量 轻）。 主治：无燥之阳明腑实证（无频转矢气， 主治：无燥之阳明腑实证（无频转矢气，腹 痛拒按，按之坚硬）。 痛拒按，按之坚硬）。
②调胃承气汤（大承气汤去枳实、厚朴 调胃承气汤（大承气汤去枳实、 加炙甘草） 加炙甘草） 作用：缓下热结（无邪气；燥热不甚， 作用：缓下热结（无邪气；燥热不甚， 且无痞满；大黄甘草同煎， 且无痞满；大黄甘草同煎，甘草可兼制 大黄的作用）。 大黄的作用）。 主治：无痞满之阳明腑实证。 主治：无痞满之阳明腑实证。