中医骨伤科病历
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
中医骨伤病案记录
中医骨伤病案记录
骨伤是指人体骨骼受到外力或内因的损伤，导致骨骼结构的破坏或功能障碍。
中医治疗骨伤疾病历史悠久，具有独特的理论和方法。
下面，我们来看一下一位患者的中医骨伤病案记录。
患者，男性，45岁，因右膝关节疼痛、肿胀、活动受限，前往中医诊所就诊。
患者称，两周前在打篮球时不慎扭伤右膝，当时感觉疼痛，但并未引起重视。
之后，右膝逐渐肿胀，活动受限，疼痛加剧，影响了正常生活和工作。
患者曾到医院进行了X光检查，未发现明显异常。
中医诊断：右膝关节挫伤，气血不畅。
治疗方案：活血化瘀，祛风散寒。
处方：桂枝汤加减。
桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣10克，川芎10克，红花10克，牛膝10克，独活10克，防风10克，羌活10克，蒲公英10克，甘草5克。
服用方法：水煎服，每日2次。
治疗过程：患者服用桂枝汤后，疼痛逐渐减轻，肿胀也有所缓解。
经过一周的治疗，患者的右膝关节活动范围明显增加，疼痛减轻，
肿胀消退。
治疗两周后，患者的右膝关节已基本恢复正常功能。
总结：中医治疗骨伤疾病具有独特的优势，可以有效缓解疼痛、消肿止痛、促进伤口愈合。
在治疗过程中，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，同时注意饮食调理和休息，以促进康复。
中医骨伤科病历
For personal use only in study and research; not for commercial use【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830*****发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。
舌质淡，苔薄白。
言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
中医骨伤科学病例分析ppt课件
+ 整复及固定方法：助手握住前臂骨折近端，术者两 拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣 紧大小鱼际，做拔伸牵引2～3分钟，待重叠移位完 全纠正后，并稍旋后10°～15°，纠正其旋前畸形， 然后骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈使之复位，若未 完全复位，则由两助手牵引，术者用两拇指迫使骨 折远端尺偏掌屈，即可达到解剖复位。固定时先在 骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，外用四块 夹板分另别置于背、掌、尺、桡侧，桡、背侧夹板 下端应超过腕关节，并将腕关节固定于掌屈尺偏位 ，以三条布带扎紧夹板，将前臂悬吊于胸前。
+ 要求：诊断、辨证分型、病因病机简析、整复及 固定方法、固定时间
+ 诊断：左桡骨下端骨折。 辨证分型：伸直 型。
+ 病因病机简析：患者跌倒时，腕关节呈背 伸位，手掌着地，躯干向下的重力与地面 向上的反作用力交集于桡骨下端造成骨折 ，骨折远端向背侧和桡侧移位，骨折向掌 侧成角，桡骨远端掌倾角变小，甚至完全 消失，尺偏角变小。
+ 某男，27岁。患者1小时前，被他人用棍棒 击伤右上臂，出现右上臂中下段肿胀、疼 痛、畸形。查：右上臂中下段外后侧皮下 瘀斑、异常活动，右腕下垂，手指不能背 伸，拇指不能外展，右“虎口”区皮肤感觉迟 钝。X片检查提示右肱骨干中下1/3处骨折 ，骨折断端有重叠、侧方移位。
+ （1）患者可能的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗 方案。
+ (1)患者诊断及诊断依据；(2)拟定初期治疗方案。
+ (1)患者的诊断是右股骨粗隆间骨折(顺粗隆型)。诊 断依据是：①右髋部着地受伤史；②右髋部疼痛， 右下肢外旋、缩短畸形，左大转子处深压痛，叩击 患肢足跟时髋部痛甚；③X线片示：自大粗隆顶点 起斜向内下方至小粗隆处有一骨折线。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
中医骨伤科病历之欧阳道创编
【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523******电话：186830*****发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。
舌质淡，苔薄白。
言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
脉滑数。
体格检查T:37.0℃P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。
中医 骨折 通用 首次病程记录模板
骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。
病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。
查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。
诊断：左腿胫骨骨折。
治疗：中医住院治疗。
给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。
同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。
复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。
CT检查确认骨折已愈合。
出院：2021年3月10日出院。
建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。
病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。
之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。
入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。
查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。
诊断：下腰椎间盘突出症。
治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。
采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。
通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。
疗效持续较好。
复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。
出院：2021年5月18日出院。
建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。
第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。
病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。
查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。
诊断：膝关节骨关节炎。
中医外科病历范文(骨科-骨折)
中医外科病历范文(骨科-骨折)病历基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 病历号：主诉- 左腿骨折导致行走困难现病史- 患者于2021年2月10日下午在家中不慎摔倒，左腿骨折受伤，当时出现明显疼痛和肿胀。
- 在事故后患者被家人送到附近的骨科医院就诊。
经X光片检查，确诊为左股骨远端骨折。
既往史- 患者无特殊过敏史。
- 患者未曾患有类似骨折的疾病。
个人史- 患者平时从事轻度体力劳动。
- 饮食规律，有良好生活惯。
中医四诊观察- 望诊：患者左腿明显肿胀，皮肤局部出现瘀斑，活动受限，左侧跛行。
- 闻诊：无异常。
- 问诊：患者自述剧烈疼痛、肿胀和活动困难。
- 切诊：左腿受伤后疼痛明显，压痛和跳痛。
中医诊断- 主症：左股骨远端骨折，疼痛、肿胀、功能障碍。
- 辅症：瘀血聚滞于伤处。
辨证分型- 湿热瘀阻型治疗原则- 温经通络，活血化瘀，利湿消肿。
方药组成1. 主方：陈六神丹- 草乌 30g- 红花 20g- 蜈蚣 10g- 丹参 15g- 牛膝 20g- 干姜 10g- 当归 20g2. 佐方：活血化瘀汤- 三棱 10g- 莪术 12g- 川芎 10g- 苦参 10g治疗方案1. 中药煎剂：每日2剂，分早晚服用。
2. 洗伤处：每日使用温水浸泡，并轻轻按摩骨折部位。
3. 休息：患者需保持卧床休息，避免负重和活动。
随访计划- 每周复诊一次，持续观察治疗效果。
- 根据患者情况，可适当调整方药组成和治疗方案。
注意事项- 患者需严格按照医嘱服药和执行治疗方案。
- 在完成骨折愈合后，需进行康复训练。
- 如出现不适或情况变化，请立即前往医院就诊。
以上为病历范文参考，具体治疗方案和药物应根据医生实际情况进行调整和确定。
中医骨科住院病历
中医骨科住院病历
患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 入院日期：[入院日期]
主要症状：
- [主要症状描述]
现病史：
- [详细记录患者的现病史，包括起病时间、症状变化等]
体格检查：
- [详细记录患者的体格检查结果，包括观察、听诊、触诊等] 辅助检查：
- [列出并描述针对患者的辅助检查结果，如X光、CT扫描、
实验室检验等]
初步诊断：
- [根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断]
治疗方案：
- [制定和描述针对患者的治疗方案，包括中药方剂、物理疗法、手术等]
治疗过程：
- [详细记录患者在住院期间的治疗过程，包括药物使用、疗效
观察等]
病程记录：
- [记录患者住院期间的病程，包括症状变化、治疗效果等]
出院情况：
- [描述患者的出院情况，包括症状变化、治愈与否等]
医嘱：
- [给予患者出院后的医嘱，如用药建议、康复指导等]
备注：
- [记录其他需要特别说明的事项]
以上内容仅供参考，具体情况需结合实际填写。
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
中医-骨折-通用-首次病程记录模板
骨骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医骨伤门诊病历
中医骨伤门诊病历一、基本信息姓名：xxx姓别：男职业：办公文秘年龄：39住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川入院日期：2013/12/22记录日期：2013/12/22病史叙述者：xxx二、主诉颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、现病史2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。
空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。
2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。
2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。
2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。
2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、专科检查1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、诊断神经根型颈椎病六、治疗1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。
中医骨伤门诊病历
中医骨伤门诊病历第一篇：中医骨伤门诊病历中医骨伤门诊病历一、基本信息姓名：xxx 姓别：男职业：办公文秘年龄：39 住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx二、主诉颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、现病史2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。
空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。
2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。
2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。
2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。
2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、专科检查1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、诊断神经根型颈椎病六、治疗1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
中医骨科的住院病历范本
中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
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【中医骨伤科病历示例】
××××××中医医院
住院病历记录首页
姓名：刘××出生地：四川××
性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无
民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分
婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分
职业：驾驶员病史叙述者：患者本人
身份证号：510523****** 电话：186830*****
发病节气：立秋可靠程度：可靠
入院记录
主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时
现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否
认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊
发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。
舌质淡，苔薄白。
言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
脉滑数。
体格检查
T:37.0℃P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。
全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。
耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。
腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。
肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。
神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。
脊柱外观
无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。
骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。
患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。
2、左侧第8、10前肋骨折。
3、双肺及心影未见异常X线征象。
初步诊断：
中医诊断：1、骨折
骨断筋伤，气滞血瘀
2、筋伤
骨断筋伤，气滞血瘀
西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱
位
2、右髋臼骨折
3、左第8、10肋骨骨折
4、右膝关节损伤
5、全身多处软组织挫裂伤
住院医师：×××
主治医师：×××
首次病程记录
2010年08月14日08时07分
患者刘××，男，39岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时于2010年08月14日03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。
病例特点:
1、患者为中年男性，有明确外伤史。
2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现
3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉弦。
胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。
脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。
骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。
患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
4、辅助检查：我院DR提示：1）、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。
2）、左侧第8、10前肋骨折。
3）、双肺及心影未见明显异常X线征象。
诊断依据:
中医辨病辨证依据：患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。
舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，
病性属实。
西医诊断依据：1、患者为中年男性，有明确外伤史。
2、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现。
3、查体：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。
脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。
骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。
患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
4、辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。
2、左侧第8、10前肋骨折。
3、双肺及心影未见明显异常X线征象。
鉴别诊断:
中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。
本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验（+）。
后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。
西医鉴别诊断：本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。
本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验（+）。
后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影
像学检查相可鉴别。
初步诊断:
中医诊断：1、骨折
2、筋伤
骨断筋伤、气滞血瘀
西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴
脱位
2、右髋臼骨折
3、左第8、10肋骨骨折
4、右膝关节损伤
5、全身多处软组织挫裂伤
诊疗计划：
1、骨科护理常规一级护理。
2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。
3、右下肢持续股骨髁上牵引，择期手术治疗。
4、西医给予对症支持治疗。
5、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下：
当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g
白术12g 茯苓10g 木香12g 熟地15g
甘草3g 枳壳9g
5剂，一日一剂，水煎300ml，分三次温服
住院医师：×××
主治医师：×××
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