上海市药品零售企业许可申请表汇编

编号：号上海市药品零售企业许可申请表

企业名称

隶属部门

企业法定代表人

联系人联系电话

申请日期年月日组织审查部门

（收到申请日期）

上海市食品药品监督管理局制

填表说明

一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。

二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、所填从业人员应为在岗人员。

五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。