非自发性细菌性腹膜炎肝硬化的临床病程和短期病死率
《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译
《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译徐曼曼，耿楠，陈煜首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科，疑难肝病与人工肝中心，肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069通信作者：陈煜，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。
2023年欧洲肝病学会“慢加急性肝衰竭临床实践指南”为临床医生提供建议，旨在帮助临床医生诊断ACLF，作出分诊决定（是否需要转入ICU治疗），识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义ICU 治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。
本文对该指南中上述主要内容进行摘译。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；诊疗准则；欧洲An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acute－on－chronic liver failure （2023）XU Manman， GENG Nan， CHEN Yu.（Fourth Department of Liver Disease Center， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University；Difficult & Complicated Liver Diseases and Artificial Liver Center；Beijing Municipal Key Laboratory of Liver Failure and Artificial Liver Treatment Research， Beijing 100069， China）Corresponding author： CHEN Yu，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）Abstract: Acute－on－chronic liver failure （ACLF）is a serious form of acute decompensation of liver cirrhosis，which is characterized by multiple organ failure， systemic inflammatory response， and a high short－term mortality rate. In 2023， the European Association for the Study of the Liver gave recommendations to clinicians， aiming to help them with the diagnosis of ACLF， the decision of triage （whether it is necessary to transfer a patient to the ICU for treatment）， the identification and management of acute predisposing factors，the identification of organs that need support or replacement therapy，the definition of potential criteria for ineffective ICU treatment，and the determination of potential indications for liver transplantation. This article gives an excerpt of the above main contents in the guidelines.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Practice Guideline； Europe肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或以上并发症的组合。
重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎62例临床
重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎62例临床分析张靖凯，张学东（大连市金州区传染病医院，辽宁大连116100）【摘要】目的探讨慢性重症肝炎和肝硬化患者并发自发性细菌性腹膜炎的临床特点、感染细菌的种类以及临床转归情况。
方法对慢性重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者62例的临床资料进行回顾性分析。
结果62例患者腹水常规检查：有39例（62.9%）腹水白细胞总数达0.5×109/L以上，51例（82.2%）腹水多形核白细胞（PMN）≥0.25×109/L；外周血常规：有10例（16.1%）白细胞总数达10×109/L以上，PMN比值达70%以上者32例（51.6%）；59例做腹水细菌培养，阳性6例（10.1%），其中5例为大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌1例。
62例中，治愈23例（37.1%），好转18例（29.0%），死亡21例（33.9%）。
结论腹膜炎患者感染中毒症状不明显，腹水中的白细胞总数、PMN比值及外周血PMN比值为确诊自发性细菌性腹膜炎的较可靠参数，腹水细菌培养阳性率低，病原菌以大肠埃希菌为主，患者预后差，病死率高，积极治疗原发肝病及自发性细菌性腹膜炎是提高重症肝病患者生存率的关键。
【关键词】自发性细菌性腹膜炎；重症肝炎；肝硬化文章编号：1009-5519（2012）07-1024-02中图法分类号：R572.2文献标识码：B自发性细菌性腹膜炎是慢性肝病的常见并发症，是慢性肝病发展恶化的诱因，直接影响预后。
因此，本文对其临床特点，病原菌种类及诊治、转归等给予分析、总结。
旨在对该病做到早预防、早诊断、早治疗，提高治愈好转率。
1资料与方法1.1一般资料2004年12月至2010年10月本院62例慢性重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者，其中慢性重症肝炎16例，失代偿期肝硬化46例；男55例，女7例，年龄29～72岁，平均47.2岁。
1.2诊断标准慢性重症肝炎和肝硬化的诊断标准参考2000年全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]。
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的临床护理
节 形成 为 特征 的 慢性 肝 病。
【关键词】肝硬化 临床 肝组织
【中图分类号】R 5 7 5
【文 献标 识码】 A
【文章编号】1 6 74 - 0 74 2 ( 20 0 8) 0 6( b ) - 0 11 3- 01
1 临床资料 肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者23 例均为住院病人,住院时
间在 64～122d。其中,男 1 9 例, 女 4 例合并自发性细菌性腹膜炎感染的患者病程长、疗效慢, 做 好患者的 健康教育 及出院指导 非常重要: (1)保持良 好健康的 心理,积极 的情绪可增进健康延缓衰老, 消极的情绪可损害健康。适当的参加一 些有意义的 活动提高生 活质量减轻心 理压力。(2)注意饮食 的健康指导, 因为食疗 本身就能治 病,指导病 人懂得营养 的需要,安 排好一日 三餐,以 高蛋白高维生素 又易于消化吸收的食 物为宜,帮助 病人改变一些不合病 情不合营养学的饮食习惯。( 3)定期回医院门诊复诊。( 4) 注意休息,增 加营养,预防各种疾病的感染, 因病人抵抗力低极易受到感染,因此环境 卫生 和饮 食卫 生都 很重 要 。
肝硬 化合并 腹水感 染的患 者,致病菌 多为革 兰氏阴性 杆菌,一 般起 病急, 表现为腹痛、腹水迅速增长,严重者可出现中毒性休克。多为 急性 发热 ,可 出现 高 热和 低热 ,此 类 患者 应用 抗菌 素 早期 、足 量、 联 合治疗。一般用药 2～3 周后,选用 2～3 种抗菌素联合应用, 多数病 人体温恢复正常, 腹水白细胞下降至正常后可停用以上药物,用药时应 严密观察病情变化,同时保持室内空气新鲜, 注意通风、保持床铺整 洁、皮肤清洁, 及时更换患者潮湿的衣服和被褥, 给予口腔护理每日 2 次。 3. 2 对应用利尿剂患者的护理
肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗
建议
19. 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。
20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温>100华氏度或 37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。
建议
9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；
10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植； 11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；
建议
12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g 白蛋白；
13．有难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；
诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。
腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。
腹水检测项目
1. 细胞计数(PMN); 2. 总蛋白； 3. 白蛋白； 4. 细菌培养； 5. LDH；
6. ALP; 7. CEA; 8. 葡萄糖； 9. 细胞学检查； 10. 分枝杆菌培养；
除率小于40ml/分。 3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、
没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾
功能无持续改善； 5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿
路阻塞，或肾实质病变；
肝肾综合征的治疗
1. 血液透析：可控制氮质血症和水电解质 平衡；
4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；
腹水的治疗
针对病因的治疗：如SAAG较低，则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；
肝硬化可疑自发性细菌性腹膜炎患者的预后及发生死亡的危险因素
自发性细菌性腹膜炎（SBP ）是肝硬化合并腹水患者常见的并发症，最近一项全球多中心研究显示，在纳入的1302例伴细菌感染的肝硬化患者中SBP 占比高达27%［1］，其预后不良［2］，因此及时准确地启动抗生素治疗是改善患者预后的关键［3］。
从2000年国际腹水俱乐部（IAC ）、2010年欧洲肝病研究学会（EASL ）至2021年美国肝脏病学会（AASLD ）等发布的SBP 诊断标准均为腹Prognosis and risk factors for mortality in cirrhotic patients with probable spontaneous bacterial peritonitisTANG Qiao 1,2,ZHOU Chao 2,ZHANG Ning 2,HE Zhaoyun 2,ZHANG Jingjing 2,FU Shuangnan 2,LI Xin 2,LIU Pengcheng 2,ZHANG Tianyi 2,ZHANG Jin 2,GONG Man 1,21School of Traditional Chinese Medicine,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2Department of Traditional Chinese Medicine Liver Disease,5th Medical Center of Chinese PLA General Hospital,Bejing 100039,China摘要：目的探讨肝硬化可疑自发性细菌性腹膜炎（SBP ）患者临床特征及预后情况，并分析其预后的影响因素。
方法回顾性收集解放军总医院第五医学中心2021年6月~2022年5月收治的323例肝硬化失代偿期合并腹水住院患者的临床资料，根据腹水多形核细胞计数（PMN ）、常规腹水细菌培养结果及是否伴可疑SBP 表现，将患者分为SBP 组（腹水PMN 计数≥250个/mm 3）（n =115）、细菌性腹水（BA ）组（PMN 计数<250个/mm 3且腹水细菌培养阳性，n =52）、可疑SBP 组（PMN<250个/mm 3，常规腹水细菌培养结果阴性，伴可疑SBP 表现，n =67）及无感染组（PMN<250个/mm 3，常规腹水细菌培养结果阴性，无可疑SBP 表现，n =89）。
肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、
限钠
大约10-20％的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄 入可达到负钠平衡，特别是那些新发腹水的患者 [16,17]。目前尚无比较限钠摄入与非限钠摄入的临床 对照试验，并且比较不同限钠摄入方案的临床试验结 果仍有争议[17,18]。尽管如此，目前的观点认为，饮 食钠盐摄入应适量受限（约80-120mmol/天）。更严 格的饮食钠盐含量减少并不必要，而且由于其可能削 弱营养状况甚至有潜在的危害。没有资料支持在既往 无腹水的患者中预防性限钠。仅在稀 释性低钠血症患者应限制液体的摄入。
无并发症的腹水
腹水患者的评估
大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者， 腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。
腹水诊断
腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能， 血、尿电解质以及腹水分析。 国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准 （见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。
在2008 一2009 年期间，欧洲肝脏研究学会（〔 ASL ）理事会 选择的一个专家小组举行了若干次会议，讨论并撰写了这些指南。 指南根据从pubMed 检索到的已发表研究文献而撰写。指南中提及 的证据和推荐意见按照GRAO 〔 系统（推荐分级的评估，制定与评 价）进行分级。
证据强度分为3 种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2 种：强与弱 （见表1）。
EASL 临床实践指南
——肝硬化腹水、自发性细菌性 腹膜炎、肝肾综合征的处理
东风公司总医院感染科 刘彦威
肝硬化腹水
自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征的处理
腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60 ％的 代偿期肝硬化患者在10 年内发生腹水【 1 ］。腹水仅在门脉 高压形成时才会出现［2 ] ，主要与无法排泄适量的钠进入尿 液有关，从而导致正钠平衡。大量证据表明，肝硬化患者肾钠 漪留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导 致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠漪留系统（交 感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统）稳态激活。肾 钠漪留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成【 35 ］。 肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关 ［6 , 7 ］。因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由 于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就 有明确的理由。
肝硬化自发性细菌性腹膜炎113例临床分析(一)
肝硬化自发性细菌性腹膜炎113例临床分析(一)【关键词】腹膜炎对我院收治的肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）的住院病例113例进行分析，以期早诊断、早治疗，预防SBP的发生并提高治愈率，降低病死率。
1临床资料1.1一般资料1998年1月～2003年12月诊断为肝硬化合并SBP的住院患者113例，SBP的诊断符合1988年全国腹水学术讨论会制定的诊断参考标准〔1〕，男88例，女25例，年龄17～85岁。
1.2临床表现上呼吸道感染及肺部感染10例，肠道感染28例，尿路感染6例，上消化道出血25例。
有诱因的占61.06%。
发热89例，占78.76%，中低度发热68例，占发热总数的76.40%。
腹痛及压痛常表现为轻中度69例，占61.06%;反跳痛31例，占27.43%;腹水增加95例，占84.07%;休克12例，占10.62%;昏迷9例，占7.96%。
1.3实验室检查外周血WBC>10.0×109/L42例，占37.17%;4.0～10.0×109/L48例，占42.48%;4.0×109/L23例，占20.35%。
腹水外观淡黄透明39例，占34.51%;黄色混浊63例，占55.75%;血性腹水11例，占9.73%。
腹水Rivalta反应阳性88例，占77.88%。
腹水比重在1.010～1.01894例，占83.19%;>1.01819例，占16.81%。
腹水WBC>0.5×109/L、PMN>50%66例，占58.41%;WBC0.3～0.5×109/L、PNM>50%28例，占24.78%，WBC0.3～0.5×109/L、PMN50%19例，占16.81%。
腹水蛋白定量10g/L95例，占84.07%;10～20g/L18例，占15.93%。
腹水细菌培养88例，阳性率30例，占34.09%。
65例作腹水鲎血试验60例阳性，占92.31%。
中国肝硬化临床诊治共识意见试题
中国肝硬化临床诊治共识意见试题一、单选题1.（）是肝硬化的基本病理特点。
（） [单选题]A. 假小叶形成(正确答案)B. 肝细胞异常再生C. 肝内血管新生D. 肝脏纤维组织大量增生E. 肝功能减退和门静脉高压2.（）阻力增加是肝硬化门静脉高压发生的始动因素，门静脉血流量增加是维持和加剧门静脉高压的重要因素。
（） [单选题]A. 肝内血管B. 肝静脉系统C. 肝窦(正确答案)D. 门静脉压力E. 肝内血栓3.（）是TIPS和肝移植的重要指征。
（） [单选题]A. 顽固性腹水(正确答案)B. 利尿剂抵抗性腹水C. 利尿剂难治性腹水D. 大量腹水4.（）主要在肝脏灭活。
（） [单选题]A. 雄激素B. 雌激素(正确答案)C. 生长激素D. 肾上腺素E. 抗利尿激素5.（）是肝硬化患者发生慢加急性肝衰竭（）的常见诱因。
（ D ）A. 门静脉高压(正确答案)B. 钠水潴留C. 低蛋白血症(正确答案)D. 感染E. 腹膜炎6.（）是评估静脉曲张出血的金标准。
（） [单选题]A. 门静脉高压B. 胃镜检查(正确答案)C. 上消化道造影D. 胸片E. B超7.（）是诊断肝硬化门静脉高压的金标准。
（） [单选题]A. 门静脉压力测定B. 肝静脉压力梯度测定(正确答案)C. 介入手术D. TIPS术8.肝静脉压力梯度正常参考值范围（）。
（） [单选题]A. 3-5mmHg(正确答案)B. 5-12mmHgC. >10mmHgD. <3mmHg9.肝静脉压力梯度（）提示肝硬化急性食管胃静脉曲张出血（EGVB）的止血治疗失败率和死亡风险升高。
（） [单选题]A. 10mmHgB. 5-12mmHgC. ≥20mmHg(正确答案)D. ≥12mmHg10.肝脏对（）灭活减少，至使糖尿病患病率增加（） [单选题]A. 胰岛素(正确答案)B. 胰高血糖素C. 糖皮质激素D. 甲状腺激素11.肝功能严重减退时因（）储备减少，易发生低血糖。
肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准
肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准全国腹水学术讨论会制定肝硬化患者尤其失代偿期易并发自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP），如不及时治疗，死亡率高达60%以上。
少数SBP患者可无症状，约半数病例可无腹部体征，对此种不典型病例甚易误诊或漏诊，而失去早期治疗的机会。
腹水检查是诊断SBP 的主要方法，但对诊断标准各家意见不尽一致。
为达到早诊早治的目的，现提出以下诊断标准参考。
肝硬化腹水患者，具有下列表现而能排除结核或继发性腹膜炎、肿瘤等情况时，应考虑SBP：1、出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹刺激征。
2、凡腹水白细胞>0.5X109/L，多形核白细胞（PMN）>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP。
3、凡腹水白细胞>0.3X109/L，PMN>50%，结合临床表现，可诊断为SBP。
4、凡腹水白细胞>0.3X109/L，PMN>25%，即使无临床表现，应视作为菌腹水症（bacteriascites），应高度怀疑及SBP，并按SBP治疗。
5、如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：（1）腹水pH<7.30，或血清腹水pH梯度>0.10，腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成，超过30分钟则腹水中CO2增多，pH下降；（2）腹水乳酸盐>0.63mmol/L，但恶性腹水中乳酸也可呈高水平，酸中毒时腹水乳酸盐也可升高，应注意鉴别；（3）腹水鲎试验（测定内毒素）阳性；（4）腹水腺苷脱氨酶（ADA）>6kU/L。
但恶性腹水中ADA也可升高，结核性腹膜炎时ADA达更高水平。
为了提高SBP的诊断率，有必要改进腹水细菌培养技术，并同时作厌氧菌培养。
1988年4月26日于福州（抄自《中华消化杂志》1989年第9卷第6期第359页）。
肝硬化最常见的并发症都有什么呢
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肝硬化最常见的并发症都有什么呢
导语：肝硬化危害很大，大多数患者都应该很清楚。
肝硬化发病过程中并发症也很多并且并发症死亡率很高，那么我们关心的问题应该是肝硬化的并发症到
肝硬化危害很大，大多数患者都应该很清楚。
肝硬化发病过程中并发症也很多并且并发症死亡率很高，那么我们关心的问题应该是肝硬化的并发症到底有哪些呢？我们该怎么鉴别是不是并发症呢？发现并发症要及时就诊。
看来掌握并发症很重要。
我们来看看：
肝硬化的常见并发症主要包括以下几种：
1.上消化道出血
最常见的并发症。
多突然大量呕血和（或）排黑便，易导致失血性休克。
诱发肝性脑病，死亡率很高。
出血病因包括食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡。
2.细菌感染
肝硬化患者机体抵抗力低下，常并发感染，如自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。
自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，主要临床表现为腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。
3.肝性脑病
为本病最严重的并发症，是肝硬化最常见的死亡原因。
4.肝癌
当患者短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水检查为血性时，应考虑有原发性肝癌的可能性，需进一步检查。
5.门静脉血栓形成
是肝硬化失代偿期门脉高压症的并发症之一。
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肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎115例临床分析
硬 化 腹 水 患 者 中 ，Ｂ Ｓ Ｐ发 病 率 可 达 １ ％ ～２ ％ ， ０ ５ 占肝 硬 化 所
腹 痛 ５ 例 （４ ３ ）腹 部压 痛 ４ １ ４ ．％ ， ８例 （１ ７ ）腹 部 反 跳 痛 ４ ４ ．％ ， ３
例 （７ ５ ， 肌 紧 张 １ ３ ． ％）腹 ６例 （ ３９ 。 １ ． ％） １３ 实验 室 检 查 外 周 血 白 细 胞 大 于 １ ． ０× １ Ｌ １ ０ ３例 （ １ ３ ， 常 范 围 ４ 例 （ ９ １ ） 低 于 正 常 ５ 例 １ ． ％） 正 ５ ３． ％ ， ７ （９ ６ 。 腹水 常 规检 查 ： 观清 亮 １ ４ ． ％） 外 ４例 ， 浊 １１例 ； 凡 混 ０ 李 他 实验 阳性 ４ ９例 （２ ６ ） 阴 性 １ ４ ．％ ， ４例 （２ ２ １ ． ％） 弱 阳 性 ５ ， ２ 例 （５ ２ ）腹 水 白 细 胞 大 于 ０ ５ １ Ｌ ５ ４ ．％ ； ． × ０ ９例 （ １ ３ ， ５ ． ％） （ ．～０ ５ ×１ Ｌ ２ ０ ２ ． ） ０ ７例 （３ ５ ） （ ． ～０ ２ ×１ Ｌ ２ ． ％ ，０ １ ． ） ０ ２ ９例 （５ ２ ） Ｐ ２ ． ％ ， ＭＮ 比 例 ≥ ０ ５×１ Ｌ ５ ． ０ ８例 （０ ５ 。 ５ ． ％） 腹 水 培 养及 药 敏 试 验 ： 水 培 养 阳性 １ 腹 ５例 占 １ ． ％ ， 中 大 ３０ 其 肠 杆 菌 ６ 、 炎 克 雷 伯 杆 菌 ３例 、 绿 假 单 胞 菌 ２例 、 沟 例 肺 铜 阴 肠 杆 菌 ２例 、 肠 杆 菌 １ 、 皮 葡 萄 球 菌 １例 。细 菌 对 头孢 粪 例 表
上 消 化道 出血 、 染 性 休 克 和 内毒 素 血 症 等 。 感
３ 讨 论
肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎临床分析
肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎临床分析资料与方法1998年2月～2008年2月收治肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)患者191例，其中男136例，女55例，男女比例2.47∶1；年龄33～65岁，平均43.6岁。
其中社区感染163例，医院感染28例。
肝硬化病因：乙型肝炎肝硬化175例，丙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化3例，混合性肝硬化3例。
诊断标准：①出现发热、腹痛、腹部压痛或反跳痛等腹膜刺激征；②腹水迅速增加，用利尿剂无效；③腹水白细胞≥500×106/L，白细胞10×109/L者72例(37.6%)；腹水检查WBC>0.5×109/L者92例(48.1%)，WBC在(0.1～0.5)×109/L 者17例(9%)，WBC0.70者143例(74.8%)，<0.50者28例(14.7%)。
细菌培养：有22例(11.5%)患者腹水细菌培养出现阳性，共分离出细菌18株。
腹水培养种类以大肠杆菌为主，占40.9%(9/22)，其次是肺炎克雷伯菌31.8%(7/22)，链球菌27.2%(6/22)。
细菌对头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、加替沙星和亚胺培南等抗生素敏感。
治疗及转归：在综合治疗的基础上，依据腹水细菌药敏结果选择1～4种抗菌药物联合抗菌治疗，多数用药7～10天。
抗菌药选用第三代头孢类(如头孢噻肟、头孢三嗪等)、第三代氟喹诺酮类(如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等)。
临床治愈58例(30.4%)，好转38例(20%)，恶化、无效95例(49.6%)。
主要死亡原因有肝肾综合征、肝性脑病及感染性休克。
讨论自发性细菌性腹膜炎是肝硬化合并腹水患者的常见与严重的并发症，发生率高达10%～30%。
这与肝硬化患者免疫功能明显降低，特别是肝内网状内皮系统严重受损、巨噬细胞吞噬功能以及白细胞粘附趋化与吞噬功能降低等原因有关。
本组资料结果表明，肝硬化腹水合并SBP致病菌大部分为革兰阴性杆菌，以大肠杆菌为主(40.9%)，与国内、外文献报道结果相似。
自发性细菌性腹膜炎的临床表现与早期诊断
自发性细菌性腹膜炎的临床表现与早期诊断SBP是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%-70%）。
肝硬化腹水患者住院即行腹腔穿刺检测，SBP发生率约27%，有SBP病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%-70%。
SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。
近年来随着早期诊断和安全有效抗菌药物的临床应用，使SBP感染相关的病死率由70年代的90%降低至目前的20%-60%，但未经及时治疗SBP患者或院内感染SBP （nosocomial SBP）患者病死率接近50%-60%。
01临床表现肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。
约1/3患者具有典型腹膜炎的症状与体征，表现为发热、腹痛或腹泻，腹部压痛和（或）反跳痛。
大部分患者无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固型腹水、休克、肝性脑病等。
SBP高危人群包括曾发生SBP、老年人（＞65岁）、伴糖尿病、伴肝癌或其他肿瘤、使用免疫抑制剂、严重肝功能受损（Child-Pugh B/C 级、肝衰竭）、食管胃底静脉曲张出血后者。
对可疑细菌感染经抗菌治疗无效的发热，或原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症不典型的症状、长时间低血压（收缩压＜80 mmHg，且＞2 h）并且对扩容复苏无反应的腹水患者，要警惕SBP。
02 SBP诊断与鉴别诊断SBP临床表现缺乏特异性，积极主动寻找SBP的证据非常重要。
目前早期诊断基于以下几个方面。
1. 有以下症状或体征之一（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；（3）无明显诱因肝功能恶化；（4）肝性脑病；（5）休克；（6）顽固型腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；（7）急性胃肠道出血。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
肝硬化的诊疗 自发性细菌性腹膜炎SBP治疗 实用总结全
肝硬化的诊疗自发性细菌性腹膜炎SBP治疗实用总结自发性细菌性腹膜炎（SBP）:1：SBP又称原发性腹膜炎：即腹腔无原发病灶，无腹腔内临近器官直接细菌感染来源（如肠穿孔、肠脓肿）。
SBP多见于晚期肝硬化和重症肝炎患者及肾病综合征，是终末肝病重要死因。
2:ffF硬化SBP发生机制:0门脉高压肠道淤血细菌过度生长、且白蛋白降低肠壁通透性增加，细菌易位透壁致腹水细菌感染（经肠系膜淋巴结入血致败血症）。
②腹水抗菌活性减弱；肝硬化腹水总蛋白＜10g∕L纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白补体浓度及调理素活性等防御成分低于非肝硬化腹水，杀菌能力下降,成为细菌理想培养基迅速繁殖。
致病菌大多为需氧菌（腹水氧浓度高厌氧菌和非需氧菌少见）且＞90%为单一菌种，主要来自肠道菌群，革兰氏阴性杆菌大肠杆菌47%/克雷白杆菌13%律兰氏阳性球菌10%-34%o3:临床表现：①约半数SBP没有田可症状或症状不典型，重症肝病无明显原因出现情况恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内出现黄疸加深、肝的囱病可能与SBP相关。
故中度腹水者住院后应行腹腔穿刺术，行腹水培养与血培养以提高腹水培养阳性率。
②典型伴发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现；腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退；严重者出现脓毒症休克表现；可并发肝性脑病肝昏迷，甚至肝肾综合征、肝肺综合症、上消化道出血等肝功能迅速恶化,可呼吸循环衰竭死亡，预后极差。
4:鉴别诊断①继发性腹膜炎多继发于外科急腹症或腹外科手术，鉴别要点为：腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低,白蛋白（＞10g∕L）,细菌涂片与培养不是单一细菌,多为混合性细菌感染;X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。
必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。
②结核性腹膜炎多有结核病史或其他部位的结核病灶；腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；血沉增快，血清结核抗体阳性；抗痛治疗有效。
5:治疗：①针对发病机制：有效地控制感染.排放腹水、输入白蛋白减少细菌透壁及预防肝肾综合征：②维持水电解质平衡及营养支持及对症治疗（休克.肝性脑病、肝肾综合征等并发症）。
肝硬化腹水诊疗指南
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
肝硬化腹腔感染的诊疗进展及挑战
!()*+!肝硬化腹腔感染的诊疗进展及挑战黎倍伶１，陈金军１，２１南方医科大学南方医院肝病中心，广州５１０５１５；２南方医科大学南方医院增城分院肝病中心，广州５１０５１５摘要：感染是终末期肝病最常见并发症，其中，腹腔感染为最常见感染类型之一。
腹水培养阳性率低，腹腔感染的诊断主要基于腹水多核细胞计数，治疗以经验性抗菌素使用为主。
腹腔感染的诊断标准对临床实践指导意义有限，目前尚无可转化应用于临床实践的新型诊断标志物。
病原体诊断方面，宏基因组二代测序为潜在快速识别肝硬化腹腔感染病原体或复合感染的新方法。
治疗上，中国肝硬化腹水管理指南主要强调抗菌素的治疗，对联合输注人血白蛋白的剂量无明确推荐。
肝硬化腹腔感染的诊断和治疗上仍面临巨大的挑战，未来需要更多相关的研究，包括优化腹腔感染诊断、预防、治疗等，进一步回答相关的临床问题，从而更好指导临床实践。
关键词：肝硬化；腹腔内感染；诊断；治疗学中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０４－０７５７－０４Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ＡｄｖａｎｃｅｓａｎｄｃｈａｌｌｅｎｇｅｓＬＩＢｅｉｌｉｎｇ１，ＣＨＥＮＪｉｎｊｕｎ１，２．（１．ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＣｅｎｔｅｒ，ＮａｎｆａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０５１５，Ｃｈｉｎａ；２．ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＣｅｎｔｅｒ，ＺｅｎｇｃｈｅｎｇＢｒａｎｃｈｏｆＮａｎｆａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０５１５，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ａｍｏｎｇｗｈｉｃｈａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｔｙｐｅ．Ｔｈｅｒｅｉｓａｌｏｗｐｏｓｉｔｉｖｅｒａｔｅｏｆａｓｃｉｔｉｃｆｌｕｉｄｃｕｌｔｕｒｅ，ａｎｄａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓｍａｉｎｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｄｂａｓｅｄｏｎｍｕｌｔｉｎｕｃｌｅａｔｅｄｃｅｌｌｃｏｕｎｔｉｎａｓｃｉｔｅｓａｎｄｉｓｍａｉｎｌｙｔｒｅａｔｅｄｂｙｅｍｐｉｒｉｃａｌａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｈａｖｅｌｉｍｉｔｅｄｇｕｉｄｉｎｇｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ，ａｎｄｃｕｒｒｅｎｔｌｙｔｈｅｒｅａｒｅｓｔｉｌｌｎｏｎｅｗｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍａｒｋｅｒｓｔｈａｔｃａｎｂｅｕｓｅｄｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｆｏｒｔｈｅｐａｔｈｏ ｇｅｎｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｍｅｔａｇｅｎｏｍｉｃｎｅｘｔ－ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇｉｓａｎｅｗｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｒａｐｉｄｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａｔｈｏｇｅｎｓｏｆａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｏｒｏｖｅｒｌａｐｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｉｎｔｅｒｍｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，Ｃｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｓｃｉｔｅｓｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓｅｍｐｈａｓｉｚｅａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｔｈｅｒａｐｙａｎｄｇｉｖｅｎｏｅｘｐｌｉｃｉｔｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｄｏｓｅｏｆｈｕｍａｎｓｅｒｕｍａｌｂｕｍｉｎｉｎｆｕｓｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅａｒｅｓｔｉｌｌｇｒｅａｔｃｈａｌ ｌｅｎｇｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄｍｏｒｅｓｔｕｄｉｅｓａｒｅｎｅｅｄｅｄｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅｔｏａｎｓｗｅｒｒｅｌｅｖａｎｔｑｕｅｓｔｉｏｎｓａｎｄｂｅｔｔｅｒｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｂｄｏｍｉｎａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；ＩｎｔｒａａｂｄｏｍｉｎａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０４．００３收稿日期：２０２０－１２－２５；修回日期：２０２１－０１－０４基金项目：科技部病毒性肝炎及艾滋病等传染病重大专项（２０１８ＺＸ１０７２３２０３）作者简介：黎倍伶（１９９１—），女，医学博士，主要从事肝硬化感染相关研究通信作者：陈金军，ｃｈｊｊ＠ｓｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 感染是终末期肝病最常见并发症，也是不良预后重要影响因素。