《疑难病证思辨录》医案辑要

《疑难病证思辨录》医案辑要一、发热案一一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。

舌淡红（哲璇按：原书前文言“舌色暗红”，后则云“舌不红”，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。

）而边有齿印，苔厚腻满布而润，脉弦细数。

白细胞35000/mm3，中性粒细胞96％。

胸透左肺大片阴影，边缘不整。

西医诊为大叶性肺炎。

此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。

宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入：净麻黄3克桂枝4.5克制苍术9克枳实9克陈皮4.5克姜半夏9克茯苓9克杏仁9克瓜蒌仁9克生姜9克或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。

高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。

热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是《金匮》所论之太阳寒湿也。

若治以清热解毒，则谬之甚也。

”二诊：夜中大汗，热退身凉。

然舌苔未化。

《金匮》云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。

若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

”原方苍术增至12克，桂枝减为3克。

三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。

症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。

脉弦滑带数，苔转微黄。

上方加柴胡3克、黄芩12克，以成柴胡麻黄汤。

四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。

今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤：柴胡9克太子参9克姜半夏9克黄芩4.5克茯苓9克蔻仁3克六曲9克生姜9克或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“《伤寒论》阳明篇230条云：‘上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

’此得自小柴胡转运枢机之力也。

”继以二陈汤加味调理一周收功。

案二一诊：中年男子，有慢性胃炎史，纳差，易腹泻。

今发热恶风寒，形丰面赤，肌表窌窌多汗，头痛头胀，项强，痰稠量少，咳吐不爽，咽痛，舌正红苔薄黄腻满布，脉弦滑数。

此劳倦内伤，虚人外感之证。

制方：生黄芪18克防风12克制苍术10克藿梗10克豆卷30克柴胡10克粉葛根15克川连3克黄芩18克知母10克杏仁10克连翘10克象贝母10克炒牛蒡10克益元散（包）18克二诊：热退，汗少，咳不减，痰稠厚不爽，苔黄腻，脉细滑。

当清化痰湿：藿梗10克川朴10克陈皮6克豆卷18克南沙参12克桑白皮12克黄芩18克太子参12克杏仁10克蒸百部12克前胡12克连翘12克生甘草6克块滑石12克鱼腥草18克川贝粉（吞服）4.5克案三一诊：杨左，年约40。

面容瘦削，色略憔悴，两颊微红，呼吸稍快。

发热，头痛，头胀，颈项牵强，微恶风，肘部尺肤有汗，烦热，咳嗽，痰少色白咯吐不爽，咽痛，餐后胃脘不适，易腹泻，舌色如常苔薄黄腻，脉弦滑带数。

此外受风寒，入里化热，与湿相合。

处方：生黄芪18克青防风12克生苍术10克黄芩18克黄连3克藿梗10克连翘10克象贝母10克牛蒡子10克杏仁10克块滑石12克炙甘草4.5克二诊：寒热已退，咽不痛，食欲增。

仍轻咳，咯白痰少许，舌苔腻薄，脉弦滑不数。

改以清化痰热法调理。

案四一诊：杨右，14岁。

面色微红，略见消瘦。

前番恶寒发热，今则不恶寒，烦热，咽痛，耳后淋巴结肿，时有汗时无汗，夜间则汗出热退，大便干结，数日一行，舌色偏红苔根腻微黄，脉滑带数。

此少阳、阳明并病也。

予：柴胡30克黄芩30克赤芍24克炙甘草10克枳壳12克制川军10克连翘12克飞滑石（包）18克青黛（包）6克白薇15克二诊：热退，盗汗，便软已通，舌色转常，苔薄白腻，脉弦细。

处以养气阴，清虚热：银柴胡12克白薇12克地骨皮20克玄参12克象贝母10克赤芍15克炙甘草8克焦山栀8克小蓟草18克太子参18克案五一诊：荣右，年41。

反复发热8年。

消瘦面白，两颧微红，略有浮肿，口唇淡白，两目无神，语音无力，叹息连声，行走费力。

低热为主，多汗，盗汗，恶风，全身乏力，肌肉痛，深吸气则胸痛，心慌，短气，胸闷，胃脘胀隐痛，知饥不欲食，夜眠不安，小便频数，大便溏薄，舌色淡红苔白腻，脉细数带涩，重按无力。

此病风湿，甘草附子汤合桂枝芍药知母汤出入：熟附快20克焦白术20克生地18克熟地18克桂枝15克仙灵脾15克炙甘草10克赤芍15克白芍25克生黄芪30克肉苁蓉18克巴戟肉15克知母24克青防风15克羌活10克独活10克米仁30克制川朴12克广木香10克二诊：偶傍晚或夜间发热，汗出少，肌肉痛减，食量稍佳。

阴阳并调：大生地18克熟附块15克炒白芍15克白术10克巴戟肉12克仙灵脾12克炙鳖甲15克青蒿12克地骨皮15克米仁30克党参15克川朴12克枳壳12克广木香10克炙甘草10克制香附15克三诊：发热退尽，肌肉不痛，体重增。

气血双补：大生地24克熟附块12克炒白芍15克生黄芪24克当归10克川芎10克鸡血藤18克怀牛膝12克川朴12克枳壳12克党参18克米仁30克巴戟肉12克仙灵脾12克白术10克菟丝子12克炙鳖甲12克炙甘草10克案六张右，高热，面色通红，多汗，偶有恶风，身疲乏力，时烦热神昏，时神清，嗜睡，多饮，小便少，大便干结。

适值经期。

舌色偏红苔薄白少津，脉滑数。

白虎加人参汤主之：肥知母60克生石膏160克炙甘草30克党参30克粳米少许煮汤去米，取汤煎药。

案七一诊：夏右，年约40。

面白形丰，低热，短气，神疲乏力，时感烦热，恶风，无汗，头痛，骨节酸痛，胸闷，腹胀，不思饮食，舌色略淡苔薄白而润，脉沉细。

麻黄细辛附子汤合麻黄附子甘草汤加味：净麻黄10克熟附块12克北细辛10克炙甘草8克苏叶10克制川朴10克二诊：发热恶寒、头痛骨楚已消。

仍觉疲乏，胸闷，腹胀，纳差，口干而少饮，尿少，舌如常苔薄白腻，脉濡细。

外感虽除，暑湿内蕴，五苓散合桂枝甘草汤加味：桂枝15克炙甘草8克猪苓12克茯苓12克泽泻15克白术10克滑石15克藿香10克佩兰10克案八昌老先生，高热退后，低热不除，微恶寒，咳痰，纳差，舌色如常苔薄白腻，脉缓。

桂枝加厚朴杏仁汤主之：桂枝12克白芍12克炙甘草9克制川朴6克杏仁9克生姜12克红枣12枚案九黎老先生，胆囊炎病史。

前番高热、腹痛、黄疸，经治虽退，犹存低热，口苦，纳差，头昏眼花，腹力濡软，大便干结，舌正苔薄腻微黄，脉弦细。

和解少阳为法，柴胡加芒硝汤主之：柴胡20克黄芩15克太子参18克炙甘草8克姜半夏8克生姜3片大枣4枚玄明粉15克（烊冲，大便通后减为10克）二、正水（心力衰竭）案一一诊：六十老太，症见多般。

肺蕴痰热，宣肃不利，故频咳而音低不爽，吐痰色白质稠。

脾失健运，故恶心呕吐。

肾阳虚损，阳不化气，水饮凌心射肺，气不归元，故既喘又肿，面白唇暗，颧红神萎，四肢厥逆。

脉弦数而硬，散乱不整，尺部无根。

舌质淡而紫暗，苔薄白且润。

此肺、脾、肾三脏俱损，又戴阳证现，非温阳利水、益气固脱无以治。

加味参附龙牡救逆汤：别直参6克熟附块9克炒白术9克川桂枝2.4克炒白芍4.5克煅龙骨30克煅牡蛎30克姜半夏12克泽泻9克猪苓9克茯苓9克生姜3克前两日一日二剂，昼夜分服。

后四日一日一剂。

或问：“病者目窠上肿，颈脉动，手足身肿，凹而不起，非风水乎？盍断以正水？”曰：“风水重于风，属表也；正水重于水，属里也。

”又问：“真武汤功专温阳利水，何不独用之？”曰：“症以阳衰为本为急，况虚阳欲脱之候已现，急当救里固脱，此标本缓急之判也。

必合龙、牡且重用之方妥。

”又问：“老妪素有风心，心衰屡犯，今西医又诊有肺瘀血，可攻以活血化瘀乎？”曰：“阳气充则血行，且戴阳为虚证，弗为补固而反消伐之，虚虚实实，可乎？”又问：“血检其白细胞29700/mm3，中性粒细胞93％，两肺底闻湿罗音，此肺已感染也。

何不同施清热解毒之药？”曰：“中下二焦阳虚阴盛，寒凉入口，反致格拒而呕吐。

至阴证化阳，热象已显方可用之。

今则宜肌注西药抗生素。

”二诊：颧红大减，诸症稍安。

前方去龙、牡，加甘草、当归、麻仁。

案二一诊：何左，年68。

面目浮肿，色灰黄，口唇青紫，呼吸急促，胸胀抬肩，痰声漉漉，精神萎靡。

一周前发热，咳嗽，痰多而粘稠。

刻见四肢肌肤不温，微汗出，恶食，腹部膨隆，按之腹力强，心下痞硬，脐下不仁，下肢水肿，便秘，尿少，舌色淡有齿痕，苔厚腻微黄，脉弦紧带数，来盛去衰，偶有停搏。

西医诊为高血压性心脏病，慢性支气管继发感染，心力衰竭。

处方：汉防己12克川椒目10克葶苈子18克制大黄10克生黄芪30克白术10克桂枝15克猪苓10克茯苓10克泽泻12克熟附块12克炒白芍12克干姜8克石柱红参（另煎浓汁冲入）10克二诊：双手已温，烦躁不安，小便增，大便溏薄。

病有转机，守方继进。

三诊：腹部膨隆略减，腹力减弱，心痞不显，仍脐下不仁。

食纳转佳，尿量增，大便溏软两行。

舌苔化薄，脉仍弦紧，来盛去衰。

原方易石柱红参为生晒参10克。

案三一诊：唐左，72岁。

形丰，面红，目赤，面部微肿，呼吸急促，微头晕头痛，咳嗽，气急难以平卧，咯痰不爽，痰粘稠时呈块状，心悸，胸闷，腹胀，腿脚重着，下肢浮肿，按之如泥，腹部略膨，腹力强，心下痞硬，纳差，舌胖大色紫黯，苔白腻满布，脉弦滑。

方用：汉防己15克川椒目12克葶苈子18克制川军10克生黄芪30克全瓜蒌20克前胡15克白前15克茶树根30克五加皮12克桑白皮12克白术12克泽泻15克猪苓10克茯苓10克炒白芍18克炙甘草8克二诊：诸症减。

上方去五加皮。

案四甄右，年67。

风湿性心脏病、心房纤颤、心力衰竭病史五载。

出院后头晕眼花，行路不稳，动则气急、心悸，晨起面肿，午后脚肿。

刻见面略淡白，两颧微红，下肢稍肿，腹力软，心下痞硬轻，偏于右，胸胁微苦满，舌色紫黯有齿印，苔薄白，脉沉细，时快时慢，时大时小。

膏方予进：生黄芪300克大生地300克党参200克枸杞子120克白术120克肉桂30克熟附块180克生龙骨300克生牡蛎300克泽泻150克猪苓150克茯苓150克川芎150克麦冬200克五味子100克白芍180克干姜45克五加皮100克炒枣仁300克广郁金120克山萸肉100克茶树根300克益母草200克桃仁120克丹参200克当归100克生龙齿300克全瓜蒌300克枳壳80克佛手80克陈皮80克上药浓煎三汁和匀，共陈阿胶300克、冰糖200克、蜂蜜200克收炼成膏。

另生晒白参150克、朝鲜红参80克煎浓汁，收膏时冲入。

服法：取一匙，温开水冲服，早晚各一次。

案五一诊：鲍右，50岁。

面色黧黑，形容憔悴，口唇紫绀，行动迟缓，动则气急，头晕，心悸，脘痞腹胀，恶心，纳食极差，晨起面肿，午后脚肿，夜难平卧，寝眠不安，尿少。

腹诊心下痞坚，腹部微隆，脐下不仁。

舌黯红苔薄腻微黄，脉沉细律不整，忽小忽大，乍疏乍数。

西医诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤维颤动，心律不齐，心力衰竭。