意外伤害保险中近因原则适用

意外伤害保险中近因原则的适用摘要：由于现实生活的纷繁复杂以及保险人和保险相对人的利益立场不同，在意外伤害保险中针对保险人是否应当赔付保险金的纠纷时有发生。

正确判定承保风险与承保损失之间的因果关系，对于解决这类纠纷具有很大的意义。

目前，世界上许多国家的保险立法都将近因原则作为认定承保风险与承包损失之间因果关系的一项基本准则。

本文着重介绍分析近因原则在意外伤害保险中的适用，以期能够对这类问题的司法实践有所借鉴。

关键词：意外伤害保险；近因原则；承保风险；承保损失。

随着意外伤害保险在我国的逐步成熟，越来越多的人选择运用意外伤害保险来分担日常生活中意外事故所带来的风险，但是由于现实生活的纷繁复杂以及保险人和保险相对人（被保险人、投保人、受益人所形成的利益共同体）的利益立场不同，当事故发生后，同时存在几个致损原因时，针对保险人是否应当承担赔付责任，纠纷时有发生。

正确判定承保风险与承保损失之间的因果关系，对于解决这类纠纷具有关键作用。

目前，世界上许多国家的保险立法都将近因原则作为认定承保风险与承保损失之间因果关系的一项基本准则。

在我国，虽然立法中并没有明确近因原则，但是在实践中这一原则得到了大多数人的认可。

一、近因原则理论最早确定近因原则的是《1906年英国海上保险法》，其中规定：保险人对以承保危险为近因的损失承担赔偿责任，对承保危险非近因所造成的损失不承担赔偿责任。

简单地说，近因原则就是以近因标准来确定因果关系。

但是，问题随之而来，何为近因？如何判定近因？一是近因的概念。

对于”近因”一词的解释，存在两种不同的理论。

一种是时间说，认为时间上最后造成损失的原因才是近因；另一种是效力说，认为对结果产生最有效作用的原因才是近因。

时间说是基于这样的假设：几个原因永远是在时间顺序上发生的，并确立了”间隔时间过长的原因不构成近因”的规则。

这一规则认为，当新的因素介入起初发生的危险事故，并导致标的进一步损害，则可以认为对于进一步的损害，新的介入因素为近因，而最初的损害事故只能是远因。

但是，时间说只是简单、直接地以时间为标准将近因与远因相区分，并不能应对纷繁复杂的实际情况，以致在许多案例中并不能加以适用。

与时间说相对应的，效力说是基于这样的认识：现实中的因果关系是网状的，各种事件错综复杂地交织在一起，互相影响，互相作用。

确立效力说的著名案例是leyland shipping co. ltd. v. norwich union fire insurance society ltd.。

一艘叫作”艾卡利亚号”的船被敌人的鱼雷击中，船壳被炸开了大洞，船舱内灌入海水，但这艘船此时并没有沉没，而是驶入了一个港口，但是由于港务局担心其阻碍码头使用，不允许其进入。

艾卡利亚号只能选择停靠在防爆堤外，由于海床不平和其被鱼雷击中后头重脚轻共同作用的结果，该船沉没了。

该船的水险保单承保了海上危险，但是将战争行为的后果作为除外责任。

对于将战争行为的后果作为除外责任。

对于船沉没的损失的近因是鱼雷还是海床不平造成的搁浅双方发生了争议。

最终，法官判定保险公司胜诉，认为鱼雷才是船沉没的近因。

虽然在这个案例中究竟何为近因仍处在争议中，但大法官罗得．肖对近因原则所作的精辟的论述却影响深远：近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。

如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择可将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。

至此，近因原则中”时间”概念被”有效性”概念所取代。

可以说，近因，不一定是时间上最近的，但必须是最有效的。

二是近因的判定。

即使我们为近因原则赋予了”有效性”的概念，但是”有效”的概念本身就是模糊、难以界定的。

英国学者约翰斯蒂尔在《保险原理与实务》一书中，提到了两种近因判定方式。

一是从事件链上的第一个事件开始，按逻辑推理，问下一个事件可能是什么，如果答案是最初事件导致了第二事件，第二事件又导致第三事件……如此推理，导致最终事件。

那么最初事件就是最后事件的近因。

如果某一过程的某一阶段，链上的两个环节之间没有明显的联系，那么事件链就会中断，若中断出现，则其他事件为致损原因。

二是从损失开始，逆着时间链的方向，自后往前推，问为什么会发生这种情况。

若追溯到最初事件，且时间链不中断，最初事件为近因，若逆推中出现中断，则其他原因为致损原因。

约翰斯蒂尔介绍的两种判定方式看似十分简单、明了。

但是正如大法官罗得．肖所指出的那样，因果关系不是链状，而是网状的。

这揭示了在错综复杂的原因中发现近因并非是一件容易的事。

因此，在判定近因时，还必须考虑发生承保损失的环境和不同的情况。

具体来说，有以下几种情况。

第一，几种原因并列发生。

1、多种原因同时独立地造成了损害的发生。

这些原因都应当被认为是近因。

2、多种原因合并造成了损害的发生，即他们都不能单独致害，合在一起才致害，此时他们都是近因。

3、多种原因对损害的发生都产生了作用，但只有一个或几个具有决定意义，则这一个或几个原因就是近因。

第二，几种原因不可避免得顺序发生，前因产生了后因，后因是前因的必然结果，则前因是损害的近因。

第三，几种原因相继发生，但是后因作为干预因素打断了前因与损害之间的因果链，则后因是损害的近因。

二、意外伤害保险中运用近因原则的复杂性意外伤害保险以被保险人遭受意外伤害及其所致残疾、死亡为承保范围。

中国平安财产保险股份有限公司在其《平安一年期综合意外险适用条款》中对意外伤害作了如下释义：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件外直接且单独的原因致使身体受到的伤害；并将内外科手术、中暑、妊娠等二十余种情形作为除外责任。

中国人寿保险公司在其《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》中这样解释意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；并将醉酒、从事高风险运动等近二十种情形排除在承保范围之外。

上述两个有代表性的保险公司对意外伤害所作出的释义及其对意外伤害除外责任的规定，表明疾病等其他常见的可能造成人身伤害的事由已被明确排除在意外伤害保险的承保范围之外。

从理论上讲，当伤害发生时，只要判断导致伤害发生的原因是否符合意外伤害的条件，且是否被合同条款明确排除在外即可，然而在现实生活中，意外伤害与残疾、死亡的结果之间往往并非直接、单一产生关联，非意外伤害的因素特别是疾病，通常会与意外伤害本身混合在一起，共同致使损害结果的发生。

在这种存在多因的情况下，保险人通常会以意外伤害非近因来拒绝赔偿，而保险相对人则会主张意外伤害为近因来要求赔偿，在这种对立主张下，判定何为近因就显得尤为困难，当然也尤为关键。

因此，可以说运用近因原则判定意外伤害保险中危险与损害之间的关系，会产生较其他保险更为复杂的问题。

三、意外伤害保险中近因原则的适用意外伤害保险事故中的非意外伤害因素，以疾病最为典型（常见的意外伤害保单中虽然不直接将疾病作为明示的除外责任，但通过上文的介绍可以看到在意外伤害保险合同条款对”意外伤害”的释义中，已从概念上排除了疾病因素），因为疾病可以造成意外事故，意外事故也可以造成疾病。

笔者以疾病为例来探究意外伤害保险中近因原则如何适用。

下面就通常存在的几种情形分别分析。

一是疾病在意外事故发生时已经存在并共同作用导致损害发生。

如果意外事故发生时已经存在的疾病与意外事故共同发生作用，导致伤害或死亡，意外事故就不是唯一的或独立的原因，此时疾病和意外事故都是损害的近因。

在日本发生过这样一个案例，被保险人在一起车祸中身受重伤，经抢救后脱险，但却导致了严重的败血症，这加重了其原本就患有的肝功能不全的疾病，并最终导致了被保险人的死亡。

在这个案例中，被保险人所遭遇的车祸和所患的肝功能不全的疾病共同作用导致了其死亡的结果，都应当认为是死亡的近因。

这种情形看似简单，但却展示了适用近因原则所带来的新的难题，即在疾病和意外事故都是近因的情况下，如何确定保险公司给付保险金数额的问题。

在这里我们不妨借鉴日本渡边富雄教授在1984年确立的用以确定人身伤害与伤害因素之间关系的原则--事故寄予度原则。

事故寄予度是指伤害在伤害结构中的程度，渡边富雄教授对”行为或灾难事故”所导致的意外伤害进行定量分析，将事故寄予度分为11个等级，例如：”事故可能构成伤病的原因，但是导致受害者死亡或伤残方面与其他原因相比属于次要原因，则事故寄予度为20%”；”事故具有构成伤病主要原因的高度概率，在导致受害者死亡或伤残方面与其他原因相比属主要原因，则事故寄予度为80%”等等。

事故寄予度越高，保险公司赔偿的比例就相应提升。

二是疾病引发了意外事故，最终导致损害发生。

在lawrence v . accidentanl ins co.ltd.一案中，死者投保了事故伤害致死险，但是排除突发病造成伤害致死的情况。

死者在站台候车时，突然发病并跌落到站台下面，被驶过的火车轧死。

本案中，法院认定被保险人死亡的近因是跌落站台（承保风险），而不是突发发病（除外风险）。

理由是：被保险人虽然发病，但跌落站台并不是发病的必然结果，他也可能倒向相反的方向，这样事故就不会发生。

但是被保险人确实跌倒了站台下面，那么在当时的情况下，被保险人的受伤或死亡就是不可避免的。

在这个案例中我们可以得到以下结论：疾病作为意外事故的诱因，引发了最终损害结果的发生，但是意外事故并非疾病的必然发展。

事实上，意外事故作为新的介入因素，打破了疾病与损害之间的因果链条，此时，意外事故就是损害发生的近因。

三是意外事故引发了疾病，最终导致损害发生。

在1917年的fidelity and cansulty company of new york v. mitchell一案中，保单承保了因意外原因造成的人身伤害，并在没有其他任何原因的情况下直接单独导致被保险人完全损失从事其职业的工作能力。

被保险人身体内存在某种潜在的结核病灶。

他意外扭伤了手腕，在一般情况下这很快就会恢复，但是，这次伤害却引发了被保险人的结核病复发，并使被保险人失去了工作能力。

法院认为，被保险人的丧失工作能力是由于意外事故直接单独作为唯一原因引起的，被保险人能够获得赔偿。

因为：这次意外事故造成两个不同的后果，使手腕受伤并同时引发结核感染，重要的是没有这次意外事故结核感染可能永远不再复发。

在这一情形中，人身损害实际上是意外事故和疾病两个致害因素依次发生所致，且这两个致害因素之间存在因果关系，即意外事故是疾病的前因，疾病是意外事故自然而直接的结果，可以说，疾病本身就是意外事故对被保险人所造成的一种损害，并没有中断意外事故与最终损害之间的因果关系链，因此应当判定意外事故为损害的唯一近因。

四是意外事故发生后，疾病作为新的介入因素，最终导致了损害的发生。

这种情形与本文提到的前种情形不同之处在于意外事故与疾病之间是中断的，二者并不相关联，疾病并非意外事故的结果，而是一个独立的原因，因此疾病构成最终损害的近因。