老年人能力评估情况统计表

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老年人能力评估信息表21914

报告编号： HZCX17- □□□□□□
老年人能力评估报告
姓名： ____________________
评估地点： ____________________
评估时间： ____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别：
3、复检评估□
评估次数： __________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号： HZCX17- □□□□□□
老年人能力评估报告
批准：审核评估员：
报告编号： HZCX17- □□□□□□
目录 A
老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表
A.2 被评估者的基本信息表
A.3 信息提供者及联系人信息
1 / 2
报告编号： HZCX17- □□□□□□
目录 B
老年人能力评估表
B1 日常生活活动评估表
报告编号： HZCX17- □□□□□□
B2 精神状态评估表
报告编号： HZCX-17□□□□□□
B3 感知觉与沟通评估表
报告编号： HZCX17- □□□□□□
B4 社会参与
报告编号： HZCX17- □□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。

2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。

3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。

4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评估机构提出，则视为同意本报告书。

5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。

6、严禁重复使用。

评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心
电话：
2 / 2。

老年人身体状况评估表(附打分)

老年人身体状况评估表(附打分)该评估表旨在评估老年人的身体状况，并根据不同指标给予相应的打分。

以下是评估表的内容及打分标准：基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 评估日期：生活方式1. 饮食习惯：- 每日摄入蔬菜和水果的次数（0-3次）：- 每日摄入红肉的次数（0-2次）：- 每日摄入高盐食物的次数（0-2次）：2. 运动习惯：- 每周参加体育锻炼的次数（0-7次）：- 每次运动的时间（分钟）：3. 吸烟状况：- 是否吸烟（是/否）：- 每日吸烟量（根）：4. 饮酒状况：- 是否饮酒（是/否）：- 每日饮酒量（单位）：身体指标1. 身高（厘米）：2. 体重（千克）：3. 腰围（厘米）：4. 血压（收缩压/舒张压，毫米汞柱）：5. 心率（每分钟次数）：健康问题1. 是否有慢性疾病（是/否）：- 如果是，请列出疾病名称和目前状况：2. 是否服用药物（是/否）：- 如果是，请列出药物名称和用法：打分标准根据老年人的生活方式、身体指标和健康问题，计算总分。

每个指标的打分范围为0-10分，总分为100分。

具体打分标准如下：1. 饮食习惯：- 0-3次蔬菜和水果摄入：0-10分- 0-2次红肉摄入：0-10分- 0-2次高盐食物摄入：0-10分2. 运动习惯：- 0-7次体育锻炼：0-10分- 运动时间每10分钟得分：0-10分3. 吸烟状况：- 吸烟得分：0-10分（不吸烟得10分，吸烟得0分）4. 饮酒状况：- 饮酒得分：0-10分（不饮酒得10分，饮酒得0分）5. 身体指标：- 身高得分：0-10分- 体重得分：0-10分- 腰围得分：0-10分- 收缩压得分：0-10分- 舒张压得分：0-10分- 心率得分：0-10分6. 健康问题：- 慢性疾病得分：0-10分（无慢性疾病得10分，有慢性疾病得0分）- 服药得分：0-10分（不服药得10分，服药得0分）计算总分，将各项得分相加得到老年人的身体状况评分。

XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)

XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。

老年人能力评估表2023版国标

卷，伴随隧道、潜行
不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失
程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度
□无，没有影响日常生活功能
A.5.2 关节活动度
□是，影响日常生活功能，部位
□无法判断
A.5.3 伤口情况（可多选）
□无 □擦伤 □烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性溃疡 □其他伤口
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘 □无创呼 A.5.4 特殊护理情况（可多选）
吸机 □透析 □其他
A.5.5 疼痛感（通过表情反应无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛（尚可忍受的程度）
和询问来判断）
□重度疼痛（无法忍受的程度） □不知道或无法判断
□无缺损
□牙体缺损（如龋齿、楔状缺损） A.5.6 牙齿缺失情况（可多选）
A.1 评估信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估日期 A.1.3 评估原因
老年人能力评估基本信息表
□□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 □首次评估 □常规评估即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评其他
A.2 评估对象基本信息表
A.2.1 姓名
A.2.2 性别 A.2.3 出生日期 A.2.4 身高 A.2.5 体重 A.2.6 民族 A.2.7 宗教信仰 A.2.8 身份证号码 A.2.9 文化程度
口分 2 分：时间观念较差，年，月，日不清楚，可知上半年或下半年或季节 1 分：时间观念很差、年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 0 分；无时间观念
B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力 4 分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 3 分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息

老年人能力综合评估基本信息表

老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。

表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。

表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。

表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。

表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。

表E.5健康相关问题。

老年人身体状况评估表(附打分)

老年人身体状况评估表(附打分)
介绍
本评估表旨在评估老年人的身体状况，以便及时发现潜在的健康问题并采取相应的措施。

评估表包括多个方面的指标，通过对这些指标进行打分，可以得出老年人的整体身体健康状况。

评估指标
以下是本评估表中包含的一些常见的评估指标，每个指标都有相应的分值。

请根据老年人的实际情况，选择适当的分值，并在最后进行总分计算。

1. 日常生活能力
- 独立完成日常生活活动（如进食、洗漱、穿衣）：（0分-5分）
- 需要部分帮助：（6分-10分）
- 需要全面照顾：（11分-15分）
2. 步行能力
- 能够自由行走：（0分-5分）
- 能够行走，但需要辅助器具（如拐杖）：（6分-10分）- 行走受限制，需要他人帮助：（11分-15分）
3. 视力
- 视力正常：（0分-5分）
- 视力有轻微问题：（6分-10分）
- 视力严重受损：（11分-15分）
4. 听力
- 听力正常：（0分-5分）
- 听力有轻微问题：（6分-10分）
- 听力严重受损：（11分-15分）
5. 社交能力
- 能够积极参与社交活动：（0分-5分）
- 社交能力有轻微问题：（6分-10分）
- 社交能力严重受损：（11分-15分）
总分计算
将每个评估指标的得分相加，得出老年人的总分。

总分越高，表示老年人的身体状况越差，需要更多的关注和照顾。

结论
本评估表可以帮助评估老年人的身体状况，为他们提供更好的健康管理和照顾。

在评估过程中，请确保对老年人的隐私和尊重，并根据评估结果制定相应的健康计划。

老年人能力评估标准表(试行)

老年人能力评估标准表(试行) 附录2老年人能力评估标准表（试行）日常生活活动能力评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行个体在步行时需要他人小量扶持帮助个体在步行时需要他人大量扶持帮助精神状态与社会参与能力分值1-8分9-24分25-40分感知觉与沟通能力分值1-4分5-8分9-12分说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。

附表1老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表分值1-8分9-24分25-40分附表3老年人感知觉与沟通能力评分表分值1-4分5-8分9-12分4分：该个体无法独立步行，完全依赖他人。

养老院老年人能力评估表(标准版)

定向力
对于时间、地点、人物等是否能够准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁或情绪波动，以及他们是否能够自我调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景，更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以帮助养老院更好地适应当地的生活环境和习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者。
其他传染病：请注明具体疾病名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力

老年人能力评估标准表

老年人能力评估标准表老年人能力评估标准表（试行）说明：本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》《工能、精神状态、具性日常生活活动能力量表（IADLs）》《简易智力检查表（MMSE）》《临床失智评估量表（CDR）》《Bale指数评定量表》、分级《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级。

附表1 老年人日常生活活动能力评分表评估项目分值不需要帮助具体评价指标及分值1.卧位状态左右翻身 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移 1-4分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行 1-4分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.移动能力 1-4分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人推动或搀扶3分个体需要他人协助操作4分完全依赖他人，或更严重的情况5.如厕能力 1-4分个体能独立完成如厕1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人搀扶或协助3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况6.穿衣能力 1-4分个体能独立完成穿衣1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况7.洗澡能力 1-4分个体能独立完成洗澡1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况8.进食能力 1-4分个体能独立完成进食1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况根据老年人日常生活活动能力评分表的评估项目和具体评价指标，对老年人的能力进行评估，分为不需要帮助、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级。

老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分者为中度依赖；≥19分者为不能处理。

评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分独立完成--需要协助，如切啐、搅拌食物等3完全需要帮助5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动评分独立完成能独立完成洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助1在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动3完全需要帮助7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分独立完成--需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3完全需要帮助5（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需要协助、可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5卧床不起，活动完全需要帮助10总评分Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。

老年人能力评估报告表格文字

C.4能力等级变更依据
依据附录A中表A.5的A.5.11“昏迷”、表A.4的A.4.1“疾病诊断”和表A.2的A.2.14"近30天内照护风险事件"确定是否存在以下导致能力等级变更的项目：
处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失(完全失能)
确诊为痴呆(F00～F03)、精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04~F99),在原有能力级别上提高一个等级
能力完全丧失(完者签名
日期年月日
日期年月日
附录C
(规范性)
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
C.1.1自理能力得分：
C.1.2基础运动能力分：
C.1.3精神状态得分：
C.1.4感知觉与社会参与得分：
C.2初步等级得分
C.3老年人能力初步等级
能力完好
□能力轻度受损(轻度失能)
□能力中度受损(中度失能)
能力重度受损(重度失能)
能力完全丧失(完全失能)
□近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等),在原有能力级别上提高一个等级
C.5老年人能力最终等级
综合C.3"老年人能力初步等级"和C.4"能力等级变更依据"的结果，判定老年人能力最终等级：
能力完好
能力轻度受损(轻度失能)
能力中度受损(中度失能)
能力重度受损(重度失能)

老年人身体健康程度评价表(附分数)

老年人身体健康程度评价表(附分数)老年人身体健康程度评价表（附分数）一、前言老年人身体健康程度评价表是为了更好地了解老年人的身体状况，以便为其提供更有针对性的健康管理和服务。

本评价表根据老年人的生理功能、日常生活能力、心理健康状况、社会参与度等方面进行评估。

评估结果将作为制定老年人健康管理计划的依据。

二、评价指标及分数1. 生理功能（20分）- 食欲：5分- 睡眠质量：5分- 大小便正常：5分- 体重指数（BMI）：5分2. 日常生活能力（30分）- 自我照顾：10分- 家庭生活：10分- 社交活动：10分3. 心理健康状况（20分）- 情绪稳定：5分- 适应能力：5分- 应对压力的能力：5分- 认知功能：5分4. 社会参与度（15分）- 兴趣爱好：5分- 社区活动：5分- 家庭责任：5分三、评价方法1. 评价表中的各项指标均采用评分制，满分100分。

2. 各项指标得分分别为：0-4分为不合格，5-7分为一般，8-10分为良好。

3. 总分低于60分表示老年人身体健康状况较差，需重点关注；总分在60-80分之间表示老年人身体健康状况一般，需关注并适当调整生活方式；总分高于80分表示老年人身体健康状况良好，但仍需保持良好的生活习惯。

四、评价结果与应用1. 评价结果将作为老年人健康管理计划的依据，为老年人提供针对性的健康干预措施。

2. 针对评价结果，相关部门和服务机构应定期跟踪老年人健康状况，调整健康管理计划。

3. 鼓励老年人积极参与健康管理，提高生活质量，促进健康老龄化。

五、注意事项1. 本评价表仅作为评估老年人身体健康程度的参考，不能替代医学检查和诊断。

2. 在评价过程中，应尊重老年人的意愿，确保评价结果客观、准确。

3. 评价过程中，如遇到疑问，请咨询专业医务人员。

六、附录老年人身体健康程度评价表（附分数）注：各项指标得分分别为0-4分为不合格，5-7分为一般，8-10分为良好。

总分低于60分表示老年人身体健康状况较差，需重点关注；总分在60-80分之间表示老年人身体健康状况一般，需关注并适当调整生活方式；总分高于80分表示老年人身体健康状况良好，但仍需保持良好的生活习惯。

老年人能力评估表-日常生活活动评估表

进食指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程洗澡修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带大便控制小便控制如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水床椅转移表 B.2 老年人能力评估表-- 日常生活活动评估表10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）□分5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程□分0 分，在洗澡过程中需他人帮助5 分，可自己独立完成□分0 分，需他人帮助10分，可独立完成□分 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人10分，可控制大便□分 5 分，偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示0 分，完全失控10分，可控制小便□分 5 分，偶尔失控（每天<1 次，但每周 >1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成□分 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）□分5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人15 分，可独立在平地上行走45m平地行走□分10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）表 B.2 老年人能力评估表-- 日常生活活动评估表（续）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）上下楼梯□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活上述 10 个项目得分之和活动总分□分0能力完好：总分100 分日常生活1轻度受损：总分65-95分活动分级□级2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40 分。

老年人基础运动能力评估表

3分:需要他人监护或指导 2分:主要靠帮助，自身能够配合
1分:主要依靠他人协助, 自身能给予配合
0分:完全依赖他人且不能配合
A.2.3 平地步行
4分:能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险
3分:能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，或使用拐杖、助行器等辅助工具
2分:步行时需要他人部分扶持 1分:步行时需要他人大量扶持
0分:完全不能步行
3分:可独立上下楼梯(连续上下10个~15个台阶),不需要协助
A.2.4 上下楼梯
2分:在他人指导或提示下完成
1分:需要他人协助,但以自身完成为主
0分:完主要依靠他人协助, 自身能给予配合;或者完全依赖他人协助,且不能给予配合
上述评估项目总分为15分，本次评估得分为 Leabharlann 。老年人基础运动能力评估表
指标
分值及说明
得分
4分:不需要帮助
A.2.1 床上体位转移：卧 3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
床翻身及坐起躺下
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠帮助，自身只是配合
0分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
4分:独立完成,不需要他人协助
A.2.2 床椅转移

老年人发展评价表

老年人发展评价表背景介绍随着社会的发展，老年人群体的比例不断增加，老龄化问题日益凸显。

针对老年人的发展情况进行评估，可以帮助政府和相关机构了解老年人的需求，制定合适的政策和服务。

本评价表旨在全面评估老年人的发展状况，为相关决策提供参考。

评价指标1. 健康状况：- 生理健康：评估老年人的身体机能、慢性病情况、运动能力等。

- 心理健康：评估老年人的心理状态、抑郁情况、认知功能等。

- 社交健康：评估老年人的社交关系、社交参与度、社区活动参与度等。

2. 经济状况：- 财务状况：评估老年人的退休金、资产状况、经济支出等。

- 经济保障：评估老年人的社会保险、医疗保障、福利待遇等。

3. 教育状况：- 研究能力：评估老年人的研究态度、研究兴趣、继续研究的意愿等。

- 教育参与度：评估老年人的教育参与程度、参与形式、研究社区等。

4. 文化娱乐状况：- 文化参与度：评估老年人的文化活动参与情况、文艺表演参观频率等。

- 娱乐形式：评估老年人的娱乐方式、娱乐设施利用情况等。

使用方法1. 根据被评估人的情况，逐项进行评价。

2. 根据评估指标，使用定量或定性的方式对被评估人进行打分或描述。

3. 结合所有评估指标的结果，得出被评估人的整体发展状况评价。

注意事项1. 评价过程中请尽量客观公正，不偏袒或偏见。

2. 如遇到评估标准不适用或不明确的情况，请自行判断并进行合理评估。

3. 评估结果仅供参考，不能作为确定老年人发展水平的唯一依据。

结论通过使用该老年人发展评价表，我们可以全面了解老年人的健康、经济、教育和文化娱乐等方面的状况，为相关决策提供参考依据，以更好地服务于老年人群体的发展需求。

老年人能力评估标准表、日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力评分表、服务对象满意度调查表

1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
5分只认识保护人，不辨熟人和生人
4.记忆
0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆
1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）
3分主要靠帮助，自身只是配合
4分完全需要帮助，或更严重的情况
13.小便控制
0分每次都能不失控
1分每月失控1-3次左右
2分每周失控1次左右
表B.1（续）
评估项目
具体评价指标及分值
分值
3分每天失控1次左右
4分每次都失控
14.大便控制
0分每次都能不失控
1分每月失控1-3次左右
2分每周失控1次左右
2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助
3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助
4分无法步行，完全依赖他人
4.非步行移动
0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地
1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导
2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助
精神状态与社会参与能力评分表见表C.1。
表C.1精神状态与社会参与能力评分表
评估项目
具体评价指标及分值
分值
1.时间定向
0分时间观念（年、月、日、时）清楚
1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天
2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年