来宾市城镇职工基本医疗保险实施细则

来宾市城镇职工基本医疗保险实施细则

第一条用人单位以整体方式参加城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）的程序。

（一）参保的用人单位需提供组织机构代码证、批准成立证件或其他执业证件复印件，机关事业单位须附市编制委员会核定经费来源、人员编制文件复印件，特困企业还须提供相关证明材料复印件，破产企业附市人民政府批文及人民法院生效裁决书复印件。

（二）填写单位参保登记表。

（三）填写新参保职工基本情况登记表，同时报送软盘。

（四）提供参保人员身份证或本市户口复印件1份，正面免冠半身1寸近照3张。

（五）经医疗保险经办机构审核办理参保手续后，用人单位派专人到医疗保险经办机构按规定缴纳基本医疗保险费，领取《医疗保险证》（以下简称医疗证）、IC卡。

（六）按规定交纳《医疗证》工本费和IC卡费。

第二条以个人方式参加基本医疗保险的程序。

（一）提供个人身份证或本市户口复印件1份。

（二）提供参加社会养老保险相关材料及个人档案管理的相关证明。

（三）提供正面免冠半身1寸近照3张。

（四）填写个人参保登记表。

（五）经医疗保险经办机构审核办理参保手续后，按规定缴纳基本医疗保险费。

（六）按规定交纳《医疗证》工本费。

第三条用人单位名称、所在地、组织机构统一代码、单位类型、法定代表或负责人、开户银行、账号等登记事项发生变更或用人单位发生合并、分立、破产及依法终止的，应及时填报变更表，并附有关机关批准变更证明的复印件，于30天内到所在地医疗保险经办机构办理变更登记手续。

第四条用人单位人员变动时，应及时填报有关变动登记表，并于每月3日前（国家法定节日顺延，仅指元旦、春节、五一国际劳动节和国庆节，下同），持发生变动的有关材料、证件办理变动手续。

第五条各级医疗保险经办机构每年1月1日至1月5日对参保人员的医疗保险档案信息进行年度结转，以确认当年的医疗保险缴费及待遇标准。参保单位及参保人员需办理人员档案信息变更、医疗费用报销等相关业务，必须在上年度12月31日前办理完毕。

第六条每月除5一15日（国家法定节日顺延）外均可办理基本医疗保险参保手续。用人单位及参保人员按时足额缴纳基本医疗保险费后，从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

第七条医疗证、IC卡使用规定。

（一）医疗保险经办机构发给参保人员的医疗证作为参保人员身份认定凭证。

（二）IC卡用于记录个人账户基金及统筹基金的使用情况，作为参保人员就医和支付医疗费用的凭证。

（三）医疗证、IC卡只限参保人员在选定的定点医疗机构使用，就诊时必须出示医疗证、IC卡。

（四）医疗证、IC卡应妥善保管，不得涂改、损坏、伪造、

转借他人使用或为他人支付医疗费用。

（五）医疗证丢失时，应及时到参保所在地医疗保险经办机构挂失，凭IC卡补办医疗证，并交纳办证工本费。

（六）IC卡丢失或损坏时，应持本人身份证复印件及时到当地医保中心办理挂失手续，从挂失之日起一个星期（七天）后，办理新的IC卡。

第八条参保人员享受基本医疗待遇。基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。

第九条参保人员以方便就医为原则。可在本统筹地区内定点医疗机构就医，异地定居人员可在居住地选择2-3家当地定点医疗机构就医，如因病情需要或单位、家庭住址变更确需更换者，须凭医疗证、IC卡到参保地医疗保险经办机构办理变更手续。

第十条患急、危、重症在市内非定点医疗机构急诊科（室）就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗范围内的费用，由个人先垫支，凭医疗保险证、IC卡、医用发票原件、疾病证明、病历复印件、费用明细清单到医疗保险经办机构按相应人群标准办理报销手续。

急危重症是指：休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等。

第十一条用人单位和参保人员不按时足额缴纳医疗保险费的，由当地医疗保险经办机构发出《催缴费通知书》，责令其在15天内缴纳。逾期不缴的，医保中心应及时向当地劳动监察机构通报，市劳动监察机构应当及时依法查处，拒不缴纳的，市人力资源和社会保障行政部门依法申请人民法院强制执行。

第十二条按权利与义务对等原则，用人单位和参保人员欠缴医疗保险费达3个月以上的，即暂停止单位及其职工享受医疗保险待遇，在规定时间内缴清欠缴的医疗保险费的，医疗保险经办机构恢复参保人员享受基本医疗保险待遇，其冻结期间在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，凭医疗证、IC卡、正式发票及相关病历材料，由当地医疗保险经办机构审核后，按有关规定办理报销手续。

第十三条定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构扣除不应由医疗保险支付的费用，并可以按照与其签订的服务协议解除医疗保险处方权、收取违约金，中止或提前解除定点合同；市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令限期整改，或通报卫生行政部门和药品行业管理部门，若不整改或整改无效的，则暂停或取消定点资格；

（一）诊治记账时不认真查验《医疗证》，将非参保人员的治疗费用记入医疗保险账内。

（二）将应由个人承担的医疗费用记入医疗保险支付账内。

（三）将当事人的诊疗费用记入他人账户。

（四）利用各种手段非法获得统筹医疗基金、非法换药。

（五）不掌握急诊抢救标准，任意扩大急诊范围，将不属于急诊抢救的费用记入急救项目。

（六）不坚持因病施治、合理检查、合理治疗原则，滥开药、滥用大型检查、开大处方、重复检查、随意放宽重病监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。

（七）不严格执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂床住院、伪造病历，分段计账或不按规定将病人收入超标准病