第41讲阳明腑实证
阳明病提纲证
05
阳明病提纲证预防与调护
预防措施
调和阴阳
注意保持身体内外环境的平衡，避免过度劳累、情绪波动等因素导 致阳气亢盛，引发阳明病证。
饮食有节
遵循饮食规律，避免暴饮暴食、过食辛辣燥热之品，以免损伤脾胃 ，蕴生湿热。
顺应四时
根据季节变化调整生活起居，春夏养阳，秋冬养阴，以顺应自然规律 ，增强身体抵抗力。
阳明病提纲证
演讲人：
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目录
• 阳明病概述 • 阳明病提纲证主要表现 • 阳明病提纲证辨证要点 • 阳明病提纲证治疗方法 • 阳明病提纲证预防与调护 • 阳明病提纲证现代研究进展
01
阳明病概述
阳明病定义与特点
阳明病是伤寒六经病之一，为阳气亢 盛，邪从热化最盛的极期阶段的伤寒 。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证， 经证是无形之热邪弥漫全身，而腑证 是有形之热邪与肠中糟粕相结。
药物治疗
包括休息、饮食调整、对症治疗等，旨在 缓解患者症状，改善生活质量。
针对阳明病的病因和发病机制，选用适当 的抗生素、抗炎药、免疫调节剂等药物进 行治疗，以控制病情发展。
非药物治疗
效果评价
如针灸、推拿、拔罐等中医疗法，以及物 理降温、补液等支持治疗，可辅助治疗阳 明病。
现代医学治疗手段在阳明病的治疗中取得了 一定的疗效，但仍有部分患者病情难以控制 或出现并发症。
未来研究方向和展望
01
深入研究阳明病的病因 和发病机制，探索更有 效的治疗方法。
02
加强阳明病的早期诊断 和鉴别诊断研究，提高 诊断准确率。
03
开展多中心、大样本的 临床研究，验证现代医 学治疗手段的疗效和安 全性。
04
积极探索中西医结合治 疗阳明病的新思路和新 方法，为患者提供更多 治疗选择。
郝万山讲《伤寒论》：阳明病概说
郝万山讲《伤寒论》：阳明病概说大家好，时间到了，我们上课。
我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。
阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经传来。
阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传来的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳传来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明的。
阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，实际上也涉及到了手太阳小肠。
所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。
阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，转输糟粕的作用。
其气以降为顺，以通为用。
阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以相表里。
一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，燥湿相济；一个主降，一个主升，升降相因。
共同完成了水谷的受纳、腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，是人体的气血化生之源。
这是我们讲的阳明的胃腑。
至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里关系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的功能失常，而出现谵语。
阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我们说阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕的功能。
这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医家把它叫做盛阳。
关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。
经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主要证候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。
阳明病概说
阳明病概说成因 1阳明经脉直接感邪，“正阳阳明” 阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气，它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短，因为阳明的阳气，它不走表，它走里2太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明，太阳阳明3少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明化热、成燥，少阳阳明4阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑病变部位1经络的角度来讲，它涉及到足阳明经2脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。
小肠腑的病变也包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内阳明的生理1足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从头至足，足经影响范围广。
2足阳明胃经络脾属胃，脾和胃相连，经脉相互络属，沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃3 足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹。
4胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。
肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。
受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用。
脾和胃相表里，都属于中州。
纳化相依。
...................................................燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能气血化生之源，是人体的后天之本。
所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。
阳明病篇概说纲要本证
第一节 阳明病纲要
(一)阳明病提纲
2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。 ⑴阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无 积之无形实邪。 ⑵阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道， 为有热有积之有形实邪。 3.作为提纲的意义。 ⑴揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化， 即“胃家实”。 ⑵本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必 属阳明病。
阳明病篇概说纲要 本证
概要 阳明病概说
1.阳明生理 阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴
肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指) 外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两 侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑 相通，生理功能十分密切。
胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、 主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的 输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的 受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以 供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。
概要 阳明病概说
5.阳明病证治分型 ⑶阳明病变证
①湿热发黄证 湿热并重——茵陈蒿汤证 热重于湿——栀子柏皮汤证 湿热兼表——麻黄连轺赤小豆汤证
②寒湿发黄证——于寒湿中求之 ③蓄血证——抵当汤证 ⑷阳明病辨证：阳明中寒证——吴茱萸汤证
概要 阳明病概说
6.阳明病治则治法
阳明热证——清法为主。以白虎汤为代表方。 阳明实证——下法为主。以调胃承气汤为代表方。
概要 阳明病概说
2.阳明病理
病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。 且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见 于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。
六经辩证之阳明病
六经辩证之阳明病一、阳明病定位定性阳明病是三阳的里病系统，人体胃肠系统皆属于里。
阳明病主胃家而统气津。
病位：在三阳之里，此病证反应即病邪引发证候所反应的部位，而不是病变所在的部位。
病性：属于里阳（热）。
病态：属于里实热证，包括里热伴有里实（里热、里结、里燥）的阳明内证和里热而无里实的阳明外证（外热、外结、外燥）。
二、阳明病提纲证条文析义1.条文基本含义《伤寒论》第180条所说的：“阳明之为病，胃家实是也。
”本条是阳明病的提纲，即正阳阳明的主症。
所谓“正阳阳明”，即《伤寒论》第179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也。
”胃家实：胃家实，就是指里热，既包括阳明腑实证，也包括阳明里热而未结实的阳明外证。
胡希恕先生说：“所谓阳明病就是邪充斥于胃肠之里的这么一种病，这就叫胃家实。
”（《胡希恕伤寒论讲座》）阳明病不仅有因邪入于里伤损津液、胃中干燥而致大便燥结，腹胀腹痛，谵语潮热，盗汗等中下焦的腑实证，即承气汤证；也有邪结上焦的结胸证，即陷胸汤证；还会出现身热汗自出，不恶寒，反恶热，口燥烦渴的阳明外证，也就是阳明中风证。
胃家实的“实”，是阳明病提纲证的重点。
由《素问·通评虚实论》所说“邪气盛则实”可知，这个胃家“实”就是胃家的邪热盛实。
这个邪热盛实，既指有热而无积滞的无形实热，又指有热而有积滞的有形实热，但不论是无形实热还是有形实热，都会伤耗津液。
所以，阳明病胃家实涉及三焦的阳明实热。
阳明胃家实还可导致脑病症状，如神昏谵语、直视等症。
“胃家”指胃肠，《灵枢·本输》篇也有论述：“大肠、小肠，皆属于胃。
”阳明胃家邪实热盛，肠腑之气不通，热浊上攻扰乱心神则神昏谵语，阳明热盛伤津，津气不荣于目则直视，如《伤寒论》210条所说：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死；下利者亦死。
”有关阳明病胃家实对大脑的影响，现代医学也有类似的论述。
现代医学有脑肠轴理论和脑肠肽概念，对脑与胃肠道相互作用的认识及胃肠道影响脑功能有比较深入的研究。
什么是阳明病？
什么是阳明病？09'35''大家好！我是鲍艳举，今天和大家分享的题目是《什么是阳明病？》自学习经方和六经辨证以来，我感觉六经中最容易辨析的就是阳明病，而且历代医家对阳明病的认识也是最没有“争议”的。
那么什么是阳明病？《伤寒论》第180条提到了阳明病的提纲证：“阳明之为病，胃家实是也。
”一般阳明病包含两个方面的内容，一个是阳明经证，常见的症状有“大热、大渴、大汗、脉洪大”所谓的四大证，也就是白虎汤类方证；另一个是阳明腑证，常见症状有“痞满燥实坚”，也就是承气汤类方证。
这些描述和诊断应该是比较明确的，只要学过中医和《伤寒论》的人应该都知道这些概念。
但是，我在临床上发现很多医师应用白虎汤和承气汤的机会非常少，可能很多人认为在临床上很难见到典型的“大热、大渴、大汗、脉洪大”四大证和“痞满燥实坚”的表现，很多人还可能是认为白虎汤和承气汤药性比较凶猛，用不好怕会出现严重的不良反应，所以，很多人为了稳妥起见，一般选用白虎汤和承气汤的替代方子和药物。
学医之初，我也是这么想的，一提到白虎汤和承气汤，就感觉这两个方的药性猛烈，一般多用于急危重症，而且还要将阳明四大证和“痞满燥实坚”症状全部出现了，才敢放心地用，有时候即使都出现了，也不会用，为什么？主要还是辨证的功夫没有到。
还有什么原因呢？主要还是对阳明病的内涵没有深入理解。
阳明病的定义那么什么是阳明病？阳明病就是里阳证，也即广义的里实热证，具体的表现形式有：1、狭义的里实热证，代表方剂有白虎汤、承气汤以及后世的一些清热解毒的方剂和药物；2、里痰热证，代表方剂有小陷胸汤；3、里湿热证，代表方剂有四妙散、八正散和三仁汤等；4、里实热兼津液虚证，代表方剂有白虎加人参汤、竹叶石膏汤等；5、里水热互结证，代表方剂有葶苈大枣泻肺汤等；6、里瘀热证，代表方剂有抵挡汤、桃核承气汤等。
阳明病的诊断标准那么，阳明病的诊断标准是什么呢？看到什么症状就要考虑阳明病呢？主要有以下三个方面：一、口干；二、脉滑或数；三、大便干。
阳明腑实证
阳明腑实证阳明经属胃与大肠，脾胃相表里，肺与大肠相表里。
阳明病，是由胃家实（指火热）行成的，胃家包括肠胃而言。
《灵枢。
本输篇》云：“小肠大肠皆属于胃，胃为水谷之海。
”阳明病，是外感病过程中，阳亢邪热炽盛的极期阶段。
属里热实证。
该病可由它经传来，亦可本经自病。
由化热伤津，身热，多汗津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，无形之热邪，弥漫全身，不恶寒（是无表邪），反恶热（是有里热），脉大，舌苔黄厚干燥。
叫阳明证。
阳明腑实证，外邪入胃里化热，与大肠糟粕结实于肠间，燥热相合成实，以致津液被耗，阻滞于中，即可产生，潮热谵语，便秘，腹满而痛，脉沉实的阳明腑实证。
胃与阳明经关联，初病是怕冷，频频呵欠，颜色灰黑，转变为热证实证，则厌恶见人和火，听到木声，心跳惊劫，关窗闭户独居，热甚的会爬高忘险，狂妄歌笑，欲去内衣奔走，肠鸣腹胀，叫做“骭厥”（骭：小腿或肋骨）。
凡胃的经，脏发病，多见癫狂，疟疾，壮热汗出，鼻涕，鼻出血，口呙唇疮，颈肿喉痹，腹胀水肿，膝部肿痛，沿胸乳，气街，大股，伏兔，足胫和背部痛，足中趾，不能举用。
燥热之邪，挟浊气上攻，心神被扰，故神昏谵语。
《经言》：阳明之病（指胃火）登高而歌，弃衣而走，骂言不避亲疏，又肝主谋，胆主决，肝屡谋，而胆屡不能决，屈无所伸，怒而无泄，心火磅礡，遂乘阳明经。
然胃本属土，肝属木，胆属相火，随木气而入胃，故暴发狂。
《内经》：“木郁则达（疏）之，火郁则发之”。
调胃承气汤取之乃康，以通经散，调其后矣。
按躁扰狂越，皆属火。
“心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。
”“火实制金，不能平木，故肝实则多怒而为狂”。
又：“五志（怒喜忧悲恐）所发皆为热，故狂者五志兼发。
”可根据病情，先涌去痰，后用小承气汤或调胃承气汤下之，病重的下血水与瘀血相杂数升而愈。
小承气汤《伤寒论》由大黄，厚朴，枳实组成。
功能轻下热结，消积除满。
用于阳明腑实证，症见大便秘结，脘腹痞满，潮热，谵语，苔老黄，脉滑数；或痢疾初起，腹痛胀满，里急后重；亦可用于消化不良，食积腹泻。
（四）大承气汤——阳明腑实重症，阳明悍热，阳实伤阴，
（四）大承气汤——阳明腑实重症，阳明悍热，阳实伤阴，6腑实燥结——杜雨茂医案王某，女，13岁。
初诊（1973年6月14日）：患儿于六日前病外感，次日发烧，最高烧至39℃，经用西药治疗，至第六日烧才退，大便自发烧之日起至今五日未解，曾用过果导等缓泻西药二次无效，因转求中医治疗。
诊其脉缓，寸脉较弱，舌红，苔薄黄。
五日未大便，自觉胸满不舒，头昏疼，自汗，不思食，精神不振，小便量少。
分析此病原为外感表证，进而邪入阳明，肠中糟粕结为燥屎，阻滞腑气不通，所用西药缓泻力小，虽重复用之未见其效；且因病延六日，发烧五日，不但津伤，气亦受损，形成腑实燥结，气液亏虚之证，脉缓寸弱与邪实内阻有关，当用大承气汤荡其燥结，并佐以扶正益阴为法。
处方：大黄6克芒硝15克（冲服）枳壳9克厚朴9克党参9克沙参12克白芍9克麦芽12克建曲9克二剂，水煎服。
二诊（6月18日）：服上方二剂后大便通利，下许多燥屎，腹不胀满，能进饮食，仍头昏，自汗。
脉缓，较前有力。
舌红，苔薄白。
腑气已通，气阴尚未全复，宜麻子仁丸加味，以进一步益气养阴，润导大肠，促其气阴进一步恢复，防其大便再次干结。
处方：火麻仁15克白59克9克厚朴9克酒军9克杏仁9克党参9克当归9克三剂，水煎服。
服后病愈。
《伤寒论阐释与经方实用》论：五日未大便，寸脉弱，也可用大承气，此剂量小。
未见潮热等症，可能是退烧药的作用，此也可用调胃承气汤。
一诊方加了党参，此是不是有点不对路，你泻下之后再用也不迟啊。
补气生津，先得泻下承气，承气之后，才能补气化津。
胃实不泻，不能承气，何以能补气。
厚朴与枳实，俱是破气以承气，还没破实，就给补气，感觉矛盾。
黄元御医学研究读《伤寒论》学古中医，每天分享三条提纲，研究黄元御学术理论，为每一个想学习《伤寒论+金匮要略》学者，提供交流的平台。
603篇原创内容公众号7腑实阴伤——尚有堂医案张秀慧妻，春月得病，大热便闭，绝食七日，舌黑腾焦，神昏僵卧，呼之不应，举家号泣，治棺相待。
郝万山讲伤寒论文字版——第43讲阳明腑实证（3）脾约证
郝万山讲伤寒论文字版——第43讲阳明腑实证（3）脾约证第43讲阳明腑实证(3)、脾约证大家好，我们上课。
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
请大家打开讲义111页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。
”这是第212条的内容。
伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。
这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这就提示了有阳明里实的症状之一。
“日晡所发潮热”，这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3点到5点的时候，古人把它叫作日晡，“所”呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。
就因为这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高，因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。
“独语如见鬼状”，这就是谵语，“若剧者，发则不识人”，这正是热盛神昏的表现。
或者后世温病学家所说的热陷心包的特征，“发则不识人”是热盛神昏，“循衣摸床、惕而不安。
”“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征，“惕而不安”是精神失养，“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。
“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。
伤寒论--阳明病篇(七版)
2019/4/29
伤寒论
2
脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
2019/4/29
伤寒论
23
分析：
影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便
胃 迫津外出—汗自出
热 伤津耗气—身重 炽 伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢 盛 上扰心神—谵语
膀胱失约—遗尿
治禁：
忌汗
无表证 胃热亢盛
误汗—谵语 阴竭于下—额上生汗
忌下 胃热虽盛 误下 阳浮于上 2019/4/29 但腑实未成 伤寒论 中阳受伤—手足厥冷24
阳明三急下局面。 2019/4/29
伤寒论
5
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
提要：阳明病提纲证
分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃家胃、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚”
2019/4/29
217 “以燥屎在胃中”
大便秘结俱见
2019/4/29
伤寒论
32
鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
2019/4/29
伤寒论
阳明病辨证ppt
❖尿检查： 混有脓球，上皮细胞，红、白
细胞等。尿培养：大肠杆菌(+)
五苓散 猪苓汤
第二部分 有形邪热 证
❖学习要求：
熟悉有形邪热证的概念及 主要表现，掌握三承气汤证、 麻子仁丸证的辨治。
一、概念
有形邪热证是指邪热内盛 与肠中糟粕相搏而形成的燥屎 内结证，又称为“阳明腑实证” 或“阳明病实证”。
硝黄草
峻下 轻下 缓下
❖(四)临床应用 参大承气汤。
❖六、津伤热结证—脾约 证
何为脾约？
❖《素问·经脉别论》：
“饮入于胃，游溢精气，上 输于脾，脾气散精，上归于肺， 通调水道，下输膀胱。水精四布， 五经并行。”
❖《素问·太阴阳明论》:
“脾主为胃行其津液。”
胃有燥热，脾津不足
脾的功能为胃所约束（脾约）
❖4.凡失血之后（如产妇）使用白虎加人 参汤。
❖5.年老体弱者使用白虎加人参汤。
鉴别诊断
太阳中风证 阳明无形邪热证
阳明无形邪热证 太阳蓄水证
发热 汗出
口渴
病机 症状 特点
病机
症状
卫阳与邪相争，营阴外泄
阳明里热炽盛 热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮 漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润
里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大 邪热迫津外泄，故汗—损伤阳气，
“额上生汗，手足逆冷”
❖(二)临床表现
身热，汗出，不恶寒反恶 热，烦渴，口不仁，面垢，腹 满，身重难以转侧，甚则神昏、 谵语，脉洪大。重证亦可见手 足厥冷。
诊断要点
身热，汗出，不恶 寒，反恶热，脉大。
大热
大渴
脉
洪
大
大汗
❖(三)病因病机 胃热炽盛，充斥内
外
郝万山讲《伤寒论》：阳明腑实证
郝万山讲《伤寒论》：阳明腑实证大家好，我们上课。
我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。
构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。
如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。
所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。
三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。
上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。
全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。
从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。
所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。
这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。
这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。
三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。
郝万山讲伤寒论（电子稿）
郝万山讲伤寒论（电子稿）第01 郝万山讲伤寒论第02 讲《伤寒论》成书背景和流传第03讲《伤寒论》的内容和贡献第04讲关于六经辨证的若干问题第05讲学习《伤寒论》的方法和要求第06讲学习《伤寒论》的方法和要求第07讲太阳病提纲第08讲太阳病的分类提纲第09讲太阳病病程的时间规律第10讲太阳中风证治第11讲桂枝汤的适应证第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用第13讲桂枝汤的加减应用（2）第14讲太阳伤寒与麻黄汤的适应证第15讲麻黄汤的适应证与禁忌证第16讲伤寒兼证（1）第17讲伤寒兼证（2）第18讲汉代的度量衡制第19讲表郁轻证、太阳蓄水证（1）第20讲太阳蓄水证（2）第21讲太阳蓄血证（1）第22讲太阳蓄血证（2）第23讲表里先后治则、虚烦证第24讲邪热壅肺证、协热下利证第25讲心阳虚证第26讲水气病第27讲脾虚证第28讲肾阳虚证第29讲阴阳两虚证第30讲结胸证第31讲结胸证（2）第32讲结胸证（3）、脏结证第33讲心下痞证（1）第34讲心下痞证（2）第35讲痞证及其类证第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候第37讲太阳病类证、太阳病篇小结第38讲阳明病概说第39讲阳明病纲第40讲阳明热证第41讲阳明腑实证(1）第42讲阳明腑实证(2）第43讲阳明腑实证(3)、脾约证第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例第45讲阳明湿热发黄证第46讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证第47讲少阳病概说第48讲少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1）第49讲小柴胡汤的适应证（2）第50讲小柴胡汤的适应证（3）第51讲少阳兼证（2）第52讲少阳兼证（3）第53讲热入血室证、少阳病篇小结第54讲辩太阴病证并治（1）第55讲辨太阴病证并治（2）第56讲少阴病概要、少阴病纲要第57讲少阴寒化证(1）第58讲少阴寒化证(2）第59讲少阴寒化证(3）第60讲少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证第61讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证第62讲少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说第63讲厥阴病第64讲厥阴上热下寒证（2）第65讲厥逆证第66讲辨下利、辨呕吐第67讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结第68讲辨霍乱病证并治第69讲辨阴阳易差后劳复病证并治（1）第70讲辨阴阳易差后劳复病证并治第01 讲《伤寒杂病论》的作者张仲景和曹操、刘备、华佗都是同时代的人物，这正是东汉末年。
《医学心悟》阳明腑病
《医学心悟》阳明腑病阳明腑病足阳明胃，有经、有腑。
经者，径也，犹路径然；腑者，器也，所以盛水谷者也。
邪在于经，不过目痛鼻干，唇焦漱水而已。
邪既入腑，则潮热、谵语、狂乱、不得眠、烦渴、自汗、便闭诸症生焉，白虎汤、承气汤并主之。
但阳明腑病，有由本经入本腑者；有由太阳、少阳入本腑者；有由三阴经入本腑者。
来路不同，见证则一，治者详之。
白虎汤方治阳明腑病，脉洪大、蒸热、潮热、谵语、燥渴、自汗，或胃热发斑，但腹中未坚硬，大便未闭结，此阳明散漫之热，邪未结聚，故用本方，辛凉和解之剂。
石膏（五钱）知母（三钱）甘草（二钱）粳米（一撮水煎服。
若热甚者，倍之。
大法自汗多者，加人参，名人参白虎汤。
挟湿者，加苍术，按∶此方，必燥渴、潮热、自汗、脉洪，有此八字，方可与之。
若表证仍在而不燥渴者切不可用也。
又太阳证，发热而渴，小便不利者，为膀胱腑病，不可与白虎汤。
若直中阴寒，面赤烦热，似渴非渴，欲坐卧泥水中，此真寒假热之证，必须温补。
又有血虚发热，证象白虎，宜用当归补血汤，若误投石膏、知母，则倾危可立而待矣。
调胃承气汤治阳明腑病，潮热、谵语、便闭、绕脐硬痛，为有燥屎，此结聚之热，邪大黄（三钱）芒硝（二钱）甘草（五分水煎服。
本方去甘草，加枳实、浓朴，名大承气汤。
窃按∶枳实消痞，浓朴去满，芒硝润燥，大黄泻实，必痞、满、燥、实四症兼全者，方可用也。
若痞满而未燥实者，宜用小承气汤，不用芒硝，恐伤下焦阴血也。
燥实而未痞满者即用本方，不用枳、朴，恐伤上焦阳气也。
论承气汤有八禁一者，表不解恶寒未除，小便清长，知不在里仍在表也，法当汗解。
二者，心下硬满心下满，则邪气尚浅，若误攻之，利遂不止。
恐正气下脱也三者，合面赤色面赤色，为邪在表，浮火聚于上，而未结于下，故未可攻也。
又面赤为戴阳，尤宜细辨。
四者，平素食少，或病中反能食平素食少，则胃气虚，故不可攻。
然病中有燥屎，即不能食，若反能食，则无燥屎不过便硬耳，亦未可攻也。
五者，呕多呕吐属少阳，邪在上焦，故未可攻也。
阳明经证解
阳明经证解陈修园、郑钦安一脉，按运气图说，认为阳明燥为本，太阴为中气，阳明为标。
伤寒论言太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。
其关键都是胃中实、亡津液而干燥。
六经对应天之六气，到了阳明就是主燥气。
人体本气自病，太阳病传入阳明都是体内本阳盛，所以不入阴经而入阳明。
然而太阴为中气，临床亦有承气汤过用而转入太阴者，亦有四逆汤用过一日而转阳明者。
太阳病发汗不透彻，寒邪逐渐化热而传入阳明，太阳病发汗、吐、下太过上了津液。
无法滋润，胃中燥实。
太阳病证全无，独见阳明经证、腑实证、才可以专门治阳明。
有一份太阳证就不可按胃家实证治疗。
阳明经证：发热不恶寒、前额眼眶痛、鼻筑气、流清鼻涕。
《伤寒论》言阳明外证：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
这里外证和经证有所区别。
郑氏所说的经证与足阳明胃经巡经相关联。
必经流清鼻涕多为寒邪未除、逐渐发热不恶寒，邪气在经表而不在经里，不用白虎汤，而用葛根汤解肌。
其实为太阳阳明经表并治。
如诺不解，变可传变，为阳明经里证、腑实证；或者传入少阳经表，如果阳明经与少阳经证并存，就以二阳经合病治疗如葛根汤合柴胡汤。
阳明经里证：如果不传变少阳而如阳明本经之里。
则变现为：汗出恶热，渴欲饮水，口烦心燥等炽热现象。
热邪蒸腾而汗出，热邪伤血分或气分则口干心烦、津液伤则大渴饮水。
此时白虎汤/人参白虎汤清理经里之燥热，防止热邪入腑。
用方得当及时则病解。
阳明腑实证：白虎汤力不足则邪热入腑成胃实，大便闭塞干燥，口臭气粗，恶热声响，张目不眠。
热盛胃中血液津液灼尽，胃火盛极，阴气不润睛目而张目不眠。
此时唯有承气汤苦寒推荡，尽泄热邪而解。
热邪盛而蒙心窍而神昏谵语，循衣摸床。
刘力红老师补充，热邪蒸腾水湿上炎。
《内经》阳明脉解：足阳明脉病，问木耳惊，钟鼓不动，恶人、恶热，弃衣而走，登高而歌，妄言骂詈，不避亲疏，皆为阳明燥热而盛。
胡希恕伤寒论讲课实录：阳明篇总结
胡希恕伤寒论讲课实录：阳明篇总结阳明病按八纲分析，就是阳证在里，就病位上来说是在里。
什么叫做阳明病呢？阳明病不是什么特殊个别的病，不像肝炎、肾炎等为个别的病，它与太阳病一样，在这个书，古人的病名，都是一般的“证”，什么病都可以得阳明病。
阳明病不是单独的那么一种病，它有特征，什么特征呢？在这个书里分成二段说的。
“阳明之为病，胃家实是也”，这就是腹证，日本人常讲腹诊嘛，就是病实于胃肠之里，拿手按真能有抵抗，就是按心下的部位，甚至于压痛，这是就腹证上来说的。
有的阳明病只热而不实，这个腹诊就没用了，它光热，所以在“阳明篇”里头又提出阳明病的外证。
没有胃家实怎么辨阳明病呢？外证是身热汗出、不恶寒但恶热，这是外证。
换言之，无论什么病，有胃家实或者有身热汗出不恶寒但恶热的外证，都叫做阳明病，无论什么病。
所以这两个，一个是腹证胃家实，一个是外证身热汗出不恶寒反恶热，这都是阳明病的特征，可以这样理解它，凡是阳明病就得具备这个条件，临床上把这作为判断阳明病的标准。
阳明病怎么来的，这个书开始就说了，由太阳病不解而转属阳明者，叫太阳阳明，前面有，还举例子，如脾约是也。
在太阳病，由于我们治疗不当，本应发汗而吃泻药，使热陷于里，也能转为阳明病。
即便依法发汗，如果病相当的重，虽然依法治疗得正确，但是它在这个段阶好不了，它也是要传里或传半表半里的。
这在临床上也是不可忽视的，尤其是真正的伤寒。
伤寒为大病，病好的时候全在少阳的末期、阳明病初期，就是在大柴胡汤、白虎汤的阶段甚至调胃承气汤的阶段就可以好的，但在太阳病的阶段常常不好，即使治疗得当，不过是杀一杀病势的来势而已，使病势减轻，使传里或半表半里不那么猛暴，要治之得当，能达到这个目的。
一般轻病，表证的时候就可以好，比如咱们一般的感冒，轻微的感冒，喝点姜汤也可好，弄点姜水你喝一喝，出点汗，吃点茶叶出点汗都可以好的。
但那都是轻病，真正的重病不是随便吃药就可以好的，就得按规矩，该用麻黄汤非用麻黄汤不可，用桂枝汤就不行，该用桂枝汤用麻黄汤更不行。
阳明经腑病的判断与治疗（葛根治表，白虎治经，承气治脏腑）
阳明经腑病的判断与治疗（葛根治表，白虎治经，承气治脏腑）大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病，缘于读经方大师胡希恕的医案，胡老认为冠心病多邪实之证，并举《金匮要略》原文为证：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。
”（《金匮要略·胸痹心痛短气篇》）。
观本病人，虽有短气，动辄喘息，看似虚证，但形体壮实，肌肉坚紧，大便干结，脉弦滑有力，乃一派邪实之像，更有前医用益气活血方不效之佐证，故大柴胡汤合桂枝茯苓丸投之即效。
中医选方用药的原则是辨证论治，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病的前提是邪气实为疾病的主要矛盾。
在确定这一前提基础上，笔者还将本方应用于哮喘、高血压病、甲亢、银屑病等疾病的治疗，均有较好疗效。
军按：大柴胡汤是一张好方，黄煌教授称此方乃“神方”！临床运用十分广泛而且高效，但我们在实际应用当中如何把握此方的使用呢？现据黄师临床总结该方方证如下，希望能够对大家理解本方应用有所助益。
一：形体特征：体格发育较好，外观比较壮实，但不一定皆表现为肥胖，肌肉一般比较丰满而且坚紧，肤色多偏黑而或较干燥，面色一般较佳。
颈部多见粗而且短，上腹角偏宽，头围、肩宽、胸围较大。
二：心理特征：性格多外向但情绪易激动，易生烦恼，且强迫、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执，多表现类精神病样症状，多见人际关系敏感。
三：机能特点：表现为肝权能和胃肠机能弱，如睡眠障碍、食欲不振、神疲乏力，食后腹胀以及便秘倾向，小便黄而短等。
四：腹诊特点：主要表现在上腹及胸胁部，以紧张、抵抗及压痛为特征。
其判断要点为：如果患者的形体特点、机能特征再加上腹诊均符合上述大柴胡汤体质特点，即可以诊断为大柴胡汤体质，如果患者的心理特征亦符合上述者则为典型的大柴胡汤体质无疑。
举一病例以为说明：患者张某，19岁女性，于2012年10月17号来诊，患者主诉为腹泻数载久治不愈，多次在医院检查示结肠炎，中、西药并用，病情总是反反复复，视其形体较胖壮，讲话声音洪亮有力，询其食欲很好但食后不舒，按其心下压痛明显，腹肌充实，舌质坚老而苔厚，脉滑有力，其父亲刚四十二岁即已谢顶，且有高血压、胆结石病史，泥状大便每日三至五次不等，但量并不大，而且每于便前即觉腹痛，见前医处方皆为一派健脾补肾消导诸品，且极杂乱，余遂判定其为大柴胡汤方证体质，予大柴胡汤原方加黄连：柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，枳壳20克。
阳明腑实证下法辨证PPT课件
阳 明 病
讝語發潮熱
脉滑而疾
大承气汤证 里结未实 小承气汤证
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2. 小承气汤证
• 【原文】
陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承 氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更 服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大 便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與 承氣湯也。（214）
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1.调胃承气汤证
• 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。（248） ★ • 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃 承氣湯。（207） • 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。 （249）
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1.调胃承气汤证
【原文】 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者 ，属胃也，调胃承气汤主之。（248） ★
热实内结、腑气不通
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2. 小承气汤证
• 小承氣湯方（208） 大黃四兩
大者，炙
厚樸二兩，炙，去皮
枳實三枚，
上三味，以水四升，煮取一升二合，去 滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者 盡飲之，若更衣者，勿服之。
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2.小承气汤证
• 小承氣湯方 大黃四兩，清酒洗 厚朴二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙
潮热
手足漐漐汗出 大便難 讝語 里热外蒸，阳明气旺之时外达 热盛伤津，胃腑已燥
热结腑实 腑气不通，浊热上扰神明
燥热内盛，腑实初结，热扰心神
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1.调胃承气汤证
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第41讲阳明腑实证（1）我们上节课主要讲的是阳明的热证。
阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。
如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。
如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的"伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。
”这叫胃热弥漫证。
同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。
对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。
如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5条，这5条原文提示了四大症状。
首先是身大热，原文说"热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态。
大汗出，是在第26条提出的"大汗出后”，脉洪大，也是在第26条提出来的"脉洪大”。
这5条中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。
所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来"大烦渴不解，欲饮水数升"的这样突出的口渴的症状。
除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是"时时恶风，或者背微恶风寒”。
这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最后的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。
就是在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。
我们把它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。
但是辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿证，我们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食证。
现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，她的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意力不能够集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多疑，甚至精神忧郁。
这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不过来，"阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。
所以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神状态。
你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。
然后给她治疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食证，吃得很多很多的，当然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了，舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了暴食了，两个极端。
对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。
我也用过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍稍的改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。
所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们应当客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107页，原文的条，"若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。
”223条是接着222条来的，"若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
”而222条是接着我们103页的221条来的，连如三个"若"字，221条大家还记得，"阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。
”这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症状是"胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。
”第二个就是222条，"若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，第三个就是223条的"若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。
连用了三个"若"字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下三焦的热证。
上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。
这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热误下以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，"小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
”那个浮脉主热；"伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。
”那个浮脉主热；"心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，那个浮脉主热；我们现在谈到的"脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热的表现。
下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。
渴欲饮水除了水热互结，津液不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。
因为这个病的来路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。
小便不利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘故。
猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提供了"渴欲饮水，小便不利”，这两大主证之外，还提到一个主证，就是"心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223条结合起来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。
猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇的那条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我们只是这样简单提一提就可以了。
下面224条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中津液不足的口渴相鉴别。
”阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。
”汗出多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。
热在中焦当然不可与猪苓汤。
为什么？"以汗多胃中燥”，汗多以后，伤了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，"猪苓汤复利其小便故也"而猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓汤是可以的。
热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。
所以这一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。
热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。
柯韵柏把这个方法叫做阳明病的"起手三法”，就是治疗阳明病最开头开始入手的时候就有三种方法。
这个问题我在前面多次提到过，上焦的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利尿清热法，使热从小便走。
这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方法非常值得我们学习。
关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。
因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实证。
它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这两个特征。
一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑实证。
如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用的是谓胃承气，小承气和大承气汤。
调胃承气汤是偏于泻热的，小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应证。
可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运用。