滑县新区医院出院评估表

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出院评估表

XXXXXXXXX医院
出院评估表
科别姓名床号住院号
入院日期手术日期
出院日期手术名称
出院诊断：中医西医
疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。

一、出院评估
1、对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。

2、心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。

3、自理能力：自理、协助〔进食、入厕、沐浴、穿衣、行走〕、完全依赖。

4、皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。

5、宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。

6、宣教方式：讲解、示范、宣传单。

7、对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。

8、并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、褥疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。

二、出院指导
（一）用药指导
1、按医嘱服药：
2、特殊用药指导：
（二）养生指导
1、生活起居：
2、情志调节：
3、饮食调理：
4、日常活动：
5、功能锻炼：
（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）
责任护士护士长（上级护师）日期年月日。

病人出院评价指导表

病人出院评价指导表
姓名: 年龄: 性别: 住院号: 诊断
科室: 出院日期: 复诊时间: 主治医生:
出院评价：住院期间出现护理问题个，完全解决个；部分解决个;未解决个未解决简要原因：
出院存在主要问题：
出院指导：
患者同志，当您病情稳定，即将离院之际，我们们感谢您与我们密切合作，希望您继续精心调养，巩固疗效，为此提出下列保健指导，供您参考。

一、生活起居方面：
安心静养、卧床休息、通风凉爽、早卧号、早卧晚起、户外话动、避免劳累、不可久视。

其它
二、情感调养
忌惊恐、勿恼怒、不急躁、避忧愁、慎过喜、勿悲伤过度、少看惊险恐怖电视及小说。

其它
三、饮食调节
宜食：清淡、素食、水果、滋补、温热、凉性食物、定时、少量多餐
其它
忌食：辛辣、生冷、硬固、发物、烟酒。

其它
四、遵医嘱用药：
时间：饭前、饭后、次/日、频频服、空腹。

睡前服、行经（前、后）服。

其它
用法：温服、热服、开水送服、黄酒吞服。

其它
特殊药物注意事项：
五、其它：
1.保持大便通畅，可每日定时做腹部按摩，防止便秘。

2.日常多进蔬菜、香蕉、蜂蜜或遵医嘱用药。

3.排便时切忌用力。

4.出现下列情况及时就医
责任护士护士长。

出院病历质量评价用表

3
2
首页缺主治医师或住院医师签名
2/项
3
首页门（急）诊诊断未填
1
4
首页入院诊断未填
2
5
首页出院诊断未填
2
6
首页院内感染栏未填写
2
7
首页手术操作名称栏未填写
2
8
有病理报告而首页病理诊断未填
1
9
首页药物过敏栏空白或填写错误
2
10
入院记录缺主诉
3
11
入院记录缺现病史或缺体格检查
5/项
12
主诉与现病史不符合
4
24小时内未完成入院记录
26
缺手术记录
5
入院记录缺初步诊断
27
特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名
6
缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊断计划
28
手术记录未在术后24小时内完成
7
8小时未完成首程
29
缺出院（或死亡）记录
8
缺主治及以上医师签名确认的诊断方案（手术方案）
30
出院（死亡）记录24小时内未完成
15
缺转出（入）记录
37
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
16
缺死亡讨论记录
38
有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名
17
缺主治医师48小时内首次查房记录
39
缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名
18
危重病人缺高职人员查房记录
40
自动出院缺患者（委托人）意见及签名
19
疑难病例缺高职人员查房记录
2
13
入院记录查体遗漏主要阳性体征
3
14

出院病历质量评价表

量考核评分表
科室：项目眉栏及首页填写错误扣2分/处。 2、传染病项目检查结果、药敏、病检未填扣1分/项，缺疾病编码扣分。 3、眉栏项目空缺扣1分/处。主诉 1、主诉描述欠正确扣2分，诊断代主诉扣2分。 2、主诉不能导出第一诊断扣1分，主诉不完整扣2分。 1、病史不能与主诉紧密结合扣2分，发病时间、原因/诱因记述不清扣1分/处。病入院记体录检史 2、注要症状发生发展变化过程描述不清扣3分。 3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录扣 2分，若有重要遗漏扣3分。 4、四史缺一项扣3分。 1、生命体征缺一项扣0.5分一般体检项目缺一项扣1分，重要系统检查漏一个扣3分。 2、遗漏一般阳性体征扣1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征扣3分。 3、遗漏专科检查情况扣4分。诊断 1、诊断不合理、依据不充分扣2分，次要诊断中有重要遗漏扣 1分，诊断主次排序不当扣1分。书写质量扣分标准 1、首页有项必填，空项或填写不全扣0.5分/项，缺签名扣0.5分/处分数：扣分原因
签名初步诊断及入院诊断无上级医师签名各扣1分。首次 1、首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处病程理措施扣2分/项。记录 2、病例特点全部复制现病史和体格检查内容，废话连篇扣5分病程记录日常记录 1、日常记录缺上级医师签名或未按规定签名扣1分。手术同意签名书、各种知情谈话缺签名扣2分/项。术前讨论和手术记录单缺签名扣2分/项。 2、麻醉记录单缺签名扣2分/项。 1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，不符要求，千篇一律扣3分 2、重要病情变化、体征变化未记录或记录不全、描述不清扣 2分/次。病理报告结果未记录扣2分，重要诊疗措施变更未记录扣1.5分。 3、未记录合并症/并发症及相应处理措施扣3分。

患者康复结果评价表

患者康复结果评价表
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 医疗记录号：
- 就诊日期：
康复评估
请根据患者在治疗过程中的康复情况，在下方填写相应的评分。

功能恢复
1. 日常生活活动能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在日常生活活动方面的能力恢复情况。

2. 运动功能：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在各种运动活动方面的恢复情况。

3. 疼痛状况：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在疼痛缓解方面的情况。

心理康复
1. 自我调适能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者的自我调适能力变化情况。

2. 心理压力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在治疗过程中的心理压力情况。

3. 心理健康状况：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者的心理健康状况。

社会参与
1. 社交能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在社交方面的参与情况。

2. 工作能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在工作方面的恢复情况。

3. 家庭生活：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在家庭生活方面的恢复情况。

总结
根据以上评估结果，请简要总结患者在康复过程中的整体进展情况，并提出任何额外的建议或备注。

我已经按照上述要求帮您写好了《患者康复结果评价表》，请您核对一下是否符合您的需求。

如有需要，您可以根据具体情况进行适度修改和完善。

xxx医院出院病人评估表

xxx中医院出院病人评估表
出院前评估
出院时患者情况：
（一）望诊
神志：□有神□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄其他
面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□潮红其他
皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□褥疮□溃烂□破损其他
舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
（四）切诊
脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
、
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因ห้องสมุดไป่ตู้
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
气息：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他
睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他
大便：□正常□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失禁其他
小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管其他

出院病情评估表

住院患者出院前病情评估表
科室：姓名：性别: 年龄：住院号：
出院时患者情况：患者病情好转，生命体征平稳
意识状态：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷□其他
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他
体格检查：脉搏：次/分体温：℃呼吸：次/分血压： / mmHg 阳性体征：□无□有：
特殊阴性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
出院诊断：□符合□不符合
出院标准：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其他出院后随访事宜充分和清楚的向患者或家属交代：□是□否原因：
评估医师签名：
主治医师签名：
三级医师组长/科主任签名：
评估时间：年月日。

医院出院评估表

医院出院评估表
科别：姓名：床号：住院号：
入院日期：手术日期：
手术名称：出院日期：
出院诊断：中医西医：
一、出院评估
（一）住院期间共提出护理诊断（问题）个，有效解决个，基本解决个现存护理问题及内容是
（二）心理状态：稳定焦虑压抑其它
（三）自理能力：自理协助依赖
（四）对宜教理解程度：完全理解部分理解不理解
二、健康指导：根据三因制宜的原则，提出健康指导内容
（一）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。

（二）情志调节：勿恼怒，不急躁。

（三）饮食调理：宜进清淡、易消化食物，忌煎炸硬固、辛辣之品。

（四）用药指导：请饭后温服。

（无）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。

主管护士：护士长（师）：
日期年月日。

出院病人风险评估表(医疗版)

出院病人风险评估表(医疗版)I. 背景介绍出院病人风险评估表是为了帮助医疗机构评估即将出院的病人在离院后遇到的风险，并制定相应的措施来降低这些风险。

该评估表旨在提高病人离院后的安全性、减少不良事件的发生，并确保病人顺利康复。

II. 评估内容出院病人风险评估表包含以下内容：1. 病人个人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 病历记录：概述病人的病史、主要症状、诊断结果以及住院期间的治疗情况。

3. 出院诊断：记录病人的出院诊断结果，有助于确定可能的风险因素。

4. 病情稳定程度评估：评估病人在出院时的病情稳定程度，以确定是否需要特殊护理或康复计划。

5. 转诊需求评估：评估病人是否需要转诊至其他医疗机构继续治疗，并确定相应的安排。

6. 家庭状况评估：评估病人的家庭状况和社会支持体系，以确定回家后可能遇到的问题和风险。

7. 主要风险评估：评估病人出院后可能面临的主要风险，如药物安全、营养支持、伤口护理等。

8. 出院指导：列举必要的出院指导事项，包括用药指导、饮食指导、注意事项等。

III. 使用方法1. 医护人员在病人即将出院前填写评估表，并结合病人的病历记录和诊断结果进行评估。

2. 根据评估结果，医护人员制定个性化的出院计划和指导，确保病人在离院后能够得到适当的关注和护理。

3. 评估表应被记录在病人的医疗档案中，以供后续的跟踪和评估使用。

IV. 注意事项1. 评估表填写应准确、全面，避免遗漏重要信息。

2. 医护人员应将评估结果和相关指导告知病人及其家属，并解答相关疑问。

3. 提醒病人及其家属在离院后密切关注病情变化，并根据医护人员的指导正确执行相关操作。

以上是出院病人风险评估表(医疗版)的基本内容和使用方法。

通过这个评估表，医疗机构可以提前识别和处理病人在离院后可能会面临的风险，以确保其安全离院并顺利康复。

出院准备度量表中文版评分表

出院准备度量表中文版评分表出院准备度量表中文版评分表1. 简介出院准备度量表是一种用于评估患者出院前准备情况的量表，旨在帮助医务人员全面了解患者在出院后自我管理和康复方面的准备程度。

该评分表包括多个领域，如健康知识、自我护理技能、社会支持等，可帮助医务人员制定个性化的出院指导和康复计划。

2. 健康知识在出院前，患者是否掌握了与自身疾病相关的健康知识，包括病因、症状、治疗方案等。

健康知识在自我管理和预防并发症方面起着至关重要的作用。

通过量表评估，可以了解患者对于疾病的了解程度，从而为出院后的自我管理提供指导和帮助。

3. 自我护理技能除了健康知识外，评估患者在出院前是否掌握了一定的自我护理技能也是十分重要的。

糖尿病患者需要掌握胰岛素注射、血糖监测等技能，心脏病患者需要掌握用药、饮食控制等技能。

这些技能的掌握程度直接影响着患者出院后的生活质量和疾病管理效果。

4. 社会支持评估患者在出院前的社会支持情况同样不容忽视。

家庭、社区、亲友等社会支持系统是否健全，对患者出院后的情绪状态、康复效果以及生活质量都有着重要的影响。

在出院前评估患者的社会支持情况，可以帮助医务人员为其提供更全面的康复指导和社会服务。

5. 个人观点和理解个人认为，出院准备度量表的引入对于提高患者出院后的自我管理能力和康复效果具有重要意义。

通过评估患者在出院前的准备情况，可以个性化地制定出院指导，提高患者对于疾病的认知和自我管理能力，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

6. 总结出院准备度量表的中文版评分表涵盖了健康知识、自我护理技能、社会支持等多个领域，可以全面评估患者出院前的准备情况，为医务人员提供个性化的出院指导和康复计划的制定依据。

希望未来能够更广泛地应用这一评估工具，帮助患者实现更好的康复效果。

通过深入分析出院准备度量表中文版评分表，可以更好地了解患者在出院前的准备情况，为其提供个性化的出院指导和康复计划。

希望这篇文章能够帮助你更深入地理解出院准备度量表及其在临床中的重要意义。

出院病历归档前自查评估表

标本第三方检测知情同意书*
器官捐献知情同意书*
围手
术期
记录
手术前一日术者查房记录及术前小结*
术后小结8h内、手术记录24h内完成且签字有效*
手术风险评估表、手术安全核查表完成且签字有效*
麻醉前访视、麻醉后访视、麻醉记录单完成且签字有效*
其他
1.检查报告单与医嘱相符 2.出院病历排列顺序符合要求
主管医师
完成相关评估记录单（病情、营养、压疮、VTE等）*
各项记录签名符合要求
重点
环节
病程
记录
3日内未确诊者有高级职称医师查房记录*
抢救患者及时书写或抢救结束后6h补记*
疑难、危重病案讨论记录**
诊断或诊疗方案变更时有病程记录*
有创诊疗操作有病程记录*
输血、会诊、特殊检查有病程记录*
抗菌药物及特殊药品有病程记录*
首次病程书写格式和内容符合要求
诊疗计划与主诉和诊断相一致*
诊疗计划有上级医师和家属知情同意*
上级医师
查房记录
上级医师在48h内完成查房*
上级医师首次查房有指导意见*
诊断不明确时上级医师有鉴别分析*
日常
病程
记录
入院前3日每天书写病程记录
危重患者每日1次或随时书写
病情变化者及时书写
对辅助检查结果有分析记录*
血液感染性疾病实验室检查有病程记录*
转科时有转出记录和接收记录*
住院超30天时有阶段小结*
重返ICU或非计划再次手术有病程记录*
知情
同意
相关
记录
授权委托书有病人或其授权委托人签名*
自费项目、高值耗材有知情同意书*
特殊药品、特殊诊疗技术有知情同意书*

出院病历质量评分表(1)

79分以下为丙级病历。
(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。
(4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。
诊断：
23
一项不符合扣2分，四史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣1分
体检
1、一般项目齐全；2、各系统检查齐全有序；3、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有专科或重点检查。
15
漏一般项目一项扣0.5分，漏一个系统或阳性体征或专科或重点检查扣3分
诊断
1、确切、依据充分；2、主次排列有序；3、应有的辅助检查及检验齐全；4、住院病历左下角有确诊、签名、日期。
12
缺应有的一项扣1分
准
确
性
62
分
主诉
1、简练，不超过20个字；2、体现出症状+时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。
4
一项不符合扣1分
病史
1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有鉴别诊断的阴性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
7
每延迟一小时扣1分
病程记录
病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性病或病情稳定者每周记1-2次。
3
一次不按时扣1分
整洁性8分
字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；病历排列张贴按规范。
8
一次一项不符合扣2分
评
语
总分
评分者：201年月日
说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉

出院病历评分表

出院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师考核日期项目考核内容扣分标准考核结果具体说明分值病历首页医疗信息未填写（白版病历）乙级首页缺科主任或副主任医师以上人员签名 310 缺主治医师签名 2分缺住院医师签名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写 2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写 2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目以外的某栏未填写或填写有缺陷0.2/项入院缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级记录未在患者入院24 小时内完成入院录 520 患者一般项目填写不全0.2/项分缺主诉或主诉不能导致第一诊断 5主诉描述有缺陷 2缺现病史 5主诉与现病史不符 3现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2发病后诊治情况记述不清 2症状描述不全，有伴随症状未记录 2缺既往史 2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺个人史 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺婚育史、女性月经史 1家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阳性体征 2体格检查顺序颠倒 1体格检查记录有缺陷 1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺诊断或诊断错误 5初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名 2缺主治医师签名 2更正、明确、补充诊断未记录1/处病程缺首次病程录或首次病程录中缺诊断依据或鉴乙级记录别诊断与诊疗计划40 缺由主治及以上的医师签名确认的诊疗方案乙级分病程部分：未在患者入院 6 小时内完成首次病 5 程记录未能全面反映病例特点 3诊疗计划不符合病情 3诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次输血病人病程记录中未记录输血量、输血指标3/次和输血后反应有抢救医嘱缺抢救记录3/次未在 6 小时内补记抢救记录3/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、1/部分参加抢救人员姓名职称死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录4/次交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录4/次转出（入）记录有缺陷2/处未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结4/次阶段小结有缺陷 2 缺会诊记录单4/次会诊记录单有缺陷2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 缺出院前一天病程记录 1 缺死亡讨论记录 4 死亡讨论记录有缺陷 2 上级查房：缺上级医师首次查房记录 5 首次主治医师查房记录未在48 小时内完成 2 首次主任医师查房记录未在7 天内完成 2 首次上级医师查房诊疗措施错误或无具体诊疗 4 意见收次查房记录有缺陷（每次） 1 上级医师指导下级医师作用不明显( 主治与主任 2 查房雷同 )未及时纠正病历中的诊疗缺陷 2 告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连乙级续三天查房记录危重病例主任查房未记录当前主要矛盾及解决 5 主要矛盾的主要途径、措施和方法住院 2 周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨 5 论待诊病人未记录临床症状、体征和实验室检查 5 结果在临床鉴别的诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法日常查房记录未按规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论 3 缺由主治及以上的医师签名确认手术方案乙级新开展手术与大型手术缺由科主任或授权的上乙级级医师签名确认缺术前第一手术者查看病人的记录 2 缺术前麻醉师查看病人的记录 2 缺麻醉记录单 5 麻醉记录有缺陷1/项缺麻醉随访记录 2 手术记录无术者签名 2 缺手术记录乙级出院记录10 分辅助检查5分基本要求5分手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24 小时内完成 5缺术后当天病程记录 3术后病程记录有缺陷 1缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天） 1缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 2缺出院（或死亡）的记录乙级未在出院后24 小时内完成出院记录书写 5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院记录缺医师签名 2缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告乙级单住院超过48 小时缺血尿常规化验结果 1有医嘱但缺辅助检查报告1/项病程已记录某项辅助检查结果，缺相应辅助检 1查报告单缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性乙级错误缺整页病历记录造成病历不完整乙级有明显涂改乙级在病历中模仿他人或代替他人签名乙级用非蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 1医师无签名或仅有书写者印刷体姓名而无签字2/处者排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 3字迹潦草难认或有三处以上错别字 2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁 1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中1/处文书写习惯的排版签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项知情缺有创检查（治疗）、化疗、输血同意书或缺患乙级同意者（或亲属）签名或者签名与委托书不一致书及缺手术同意书或缺患者（或亲属）签名乙级医嘱缺有创检查（治疗）、化疗、输血、手术同意书2/项单等缺项10 有创检查（治疗）、化疗、输血、手术同意书等2/次分缺谈话医师签名使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、2/项治疗等），贵重药（及检查）缺有患者签名的同意书自动出院患者，缺患者（或亲属）意见及签名 3放弃抢救缺患者（或亲属）意见及签名 3知情同意书类书写内容有缺陷1/处缺病重（危）通知书或缺患者签名（或亲属） 1签名实施了诊疗项目漏开医嘱2/次使用他人工作站下达医嘱 3缺医嘱时间或医嘱书写不规范0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处。

30出院评估技术

3、提供患者出院指导针对性强，
自然沟通有效。
4、完成时间：6分钟，每超时1分扣2分。
2
4
4
监考人：
记录出院日期和时间。
3、核对费用，通知出院处办理出院手续，
打出费用清单。
4、评估患者疾病恢复状况及自理能力。
5、进行出院健康指导，完成出院护理记录。
6、整理出院病历。
7、送患者出病区。
8、整理床单位，终未消毒。
9、洗手。
10
10
10
6
14
10
2
6
2
质
量
评
估
10分
1、举止端庄，作风严谨。
2、态度和蔼，与患者交流用语规范。
护理技术操作考核表
出院评估操作评分标准
科室：姓名：得分：
项
目
操作程序
标准
分
扣分及原因
准
备20分
1、着装整齐。
2、评估：
（1）患者疾病恢复情况。
（2）患者自理能力。
3、洗手，酌情戴口畚箕，病历、
各种执行单。
2
5
4
4
5
实
施70分
1、确认出院日期，终止各种治疗和护理。
2、在体温单、临时医嘱单的相应记录栏内

出院病情评估表.doc

住院患者出院前病情评估表
科室：姓名：性别 : 年龄：住院号：
出院时患者情况：患者病情好转，生命体征平稳
意识状态：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷□其他
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他
体格检查：脉搏：次/ 分体温：℃呼吸：次/ 分血压： / mmHg
阳性体征：□无□有：
特殊阴性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
出院诊断：□符合□不符合
出院标准：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其他出院后随访事宜充分和清楚的向患者或家属交代：□是□否原因：
评估医师签名：
主治医师签名：
三级医师组长 / 科主任签名：
评估时间：年月日
精选。